НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89Следующая

Дата выдачи "__" ____________20____ г. (действительно в течение 1 месяца)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________________________

__________________________________________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места

жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______

__________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности, квалификации; в отношении неработающих

граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): ___________________________________________________________ Продолжение приложения № 29

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение: ________________________________________________________

18. Наблюдается в ТО ООД с _________________________ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, даты реци-

дивов заболевания, метастазирования, проведенные курсы лучевой и

ПХТ-их количество и дата окончания лечения. Реабилитационные меро-

приятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период новые случаи прогрессирования заболеваний,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции; заболевания, по которым

отягощена наследственность:

__________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней временной нетрудоспо- собности	Ди- аг- ноз МКБ

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской

реабилитации в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,

указываются конкретные виды восстановительной терапии,

Продолжение приложения № 29

реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,

технических средств медицинской реабилитации, в том числе

протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось

компенсировать или восстановить полностью или частично, либо

делается отметка, что положительные результаты отсутствуют;

указывается план количества диспансерных явок в ООД на текущий год)

__________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную

экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования

(указываются результаты проведенных лабораторных,

рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,

психологических, функциональных, морфологических и других видов исследований):

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание (с указанием T N M и клин.группы): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

Продолжение приложения № 29

__________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения

способности к трудовой деятельности, для разработки

(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида

для другого (указать): ___________________________________________

__________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида:

__________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,

заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном медицинском уходе, другие виды медицинской реабили-

тации)

Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П

Приложение № 30

*Осмотр анестезиолога-реаниматолога«______»____________ 20___ г.

Больного_________________________________________________________________(Ф.И.О.) возраст _____________ рост____________ вес ____________ ИМТ __________________

Жалобы:____________________________________________________________________

Данные анамнеза: Аллергические реакции ______________________________________

Гемотрансфузионный анамнез:_________________________________________________ Проводилось ли ранее общее обезболивание: да/ нет (подчеркнуть)

Наличие зубных протезов: не имеются / имеются (указать количество____________)

Сопутствующие заболевания ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

Принимаемые препараты: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сознание:___________________________________________________________________

Поведение__________________________________________________________________

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) Дыхательная система ________________________________________________________

Рентгенологические данные__________________________________________________

____________________________________________________________________________

Система кровообращения ___________________________________________________

АД ____________ ЧСС _________ Пульс __________ЭКГ_______________________

____________________________________________________________________________

Органыпищеварения ________________________________________________________ Система выделения _________________________________________________________

Состояние вен нижних конечностей ____________________________________________

Отеки есть/нет. (локализация отека_____________________________________________

Вид отклонения в лабораторных данных ________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид анестезии(планируемый): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Риск анестезии по АSA ___________________ __________________________________

Риск интубации_____________________________________________________________

Риск ТГВ: низкий/ умеренный / высокий / (подчеркнуть)

Риск ТЭЛА:отсутствует/ низкий/ средний/ высокий(подчеркнуть)

Премедикация: на ночь______________________________________________________

___________________________________________________________________________ 7.00 в день операции_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

За 30мин. до операции _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предполагаемая операция: плановая / экстренная (подчеркнуть)

Объём операции (планируемый)___________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение: операция возможна/ операция должна быть отложена (подчеркнуть)

по причине:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендациилечащему врачу: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач анестезиолог-

реаниматолог_____________________/___________________/ФИО, подпись/

*ДОПУСКАЕТСЯ ЗАПОЛНЕНИЕ В РУЧНОМ ИЛИ ПЕЧАТНОМ ВАРИАНТАХ

Приложение № 31

Переводной эпикриз из АРО. Дата перевода «___»________20__г.

ФИО (больного)__________________________________________

Возраст________

Койко-дни в отделении_________

Проведенная операция: плановая / экстренная (подчеркнуть).

Дата операции __________________________

Объём операции ___________________________________________________

Причина нахождения в отделении ____________________________________

__________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное/ средней тяжести/ тяжелое (подчеркнуть)

Сознание _________________________________________________________

Положение в постели: активное / пассивное (подчеркнуть).

Мышечный тонус: хороший/ ослаблен/ повышен (подчеркнуть).

Дыхание ровное, глубокое / нарушено __________________________(подчеркнуть). Кашлевой толчок сильный / слабый (подчеркнуть).

Частота дыхания __________ в мин.

Дыхание выслушивается во всех отделах / ослаблено в _________________

В левой / правой плевральной полости находится дренаж (подчеркнуть),

в плевральной полости поддерживается разрежение да / нет (подчеркнуть).

Смещение средостения нет / есть (подчеркнуть).

Насыщение крови кислородом SpO2 ______ % без дачи кислорода______.

Тоны сердца ясные, приглушены, глухие (подчеркнуть). ЧСС _______в мин. пульс ______в мин. АД ________ мм.рт ЦВД _______ см.вод. ст

Язык влажный чистый/ обложен налетом/ сухой/ (подчеркнуть) другой_______________. Живот при пальпации мягкий / напряжен / умеренно болезненный________________. Перистальтика выслушивается / не выслушивается/ вялая/активная (подчеркнуть).

Симптомы раздражения брюшины отрицательные / положительные (подчеркнуть).

Оставлен(ы) дренаж(и) в брюшной полости/ забрюшинном пространстве___

__________________________________________________________________ Повязка на_____________________________________________чистая сухая/ промокает_________________________________________________________

Мочится самостоятельно/ катетер в мочевом пузыре (подчеркнуть).

Коррекция ОЦК: в/в инфузия / per os (подчеркнуть).

Нутритивная поддержка:

парентеральная/ энтеральная/ парентеральная + энтеральная (подчеркнуть).

Всего в/в введено __________ мл, энтерально _________ мл Всего потери:_________ мл: перспирация ________ мл, мочи _______ мл,

по зонду из желудка ________ мл, по дренажам (объем в мл): _____________________

_______________________________________________________________________

Водный баланс за сутки: положительный / отрицательный / нейтральный (подчеркнуть)

Переводится в ______________________ отделение под наблюдение лечащего врача.

Время перевода:_________________________________

Врач анестезиолог-реаниматолог___________/________________(ФИО/подпись)

· Допускается заполнение документа в ручном и печатном вариантах

Приложение №32

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства Российской Федерации
от 20.09.2012 № 950

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: