B2. Профильное отделение.

B.1. Приемное отделение………………………………………....5

B.2. Профильное отделение…………………………………..….6

B.3. Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием:…………………………………….………9

1. Жалобы………………………………………………………10

2. История болезни (Anamnesis morbi)………………………10

3. Замечания к ведению пациента на этапе до обращения в ГБУЗ ТО «Онкодиспансер»…………………………………10

4. История жизни (Anamnesis vitae)...…………..…………….10

5. Экспертный анамнез………………………………………...11

6. Листок нетрудоспособности………………………………..11

7. Описание настоящего состояния (Status communis praesens)…………………………………………..…………….12

8. Локальный статус (Status localis)…………………………..12

9. Диагностические исследования……………………………13

B.4. Диагнозы:……………………………………….…………….13

10. Диагноз при поступлении……………………..………….......13

11. Клинический диагноз…………………………………………13

12. Осложнения…………………………………………………....14

13. Сопутствующий диагноз……………………….……………..14

14. Морфологическое заключение……………………………….14

15. Заключительный / посмертный диагноз……………………..14

B.5.17.План обследования…………………………………………….14

B.6.18.План лечения………………………………………..….………14

B.7.19.Температурный лист…………………………..……..……..…15

B.8. Лист врачебных назначений………………..………..……...15

20. Лист врачебных назначений ………….……………………….15

21. Лист (план) назначений химиотерапевтического лечения…16

B.9.22.Дневники……………………………………….……………….17

B.10. Заведующий отделением……………………….…………….20

23. Осмотр заведующего отделением (обход)…………………..20

24. Обход главного врача………………………………………...20

25. Экспертиза качества медицинской помощи (з/о)……….….20

B.11. Согласие /отказ на медицинское вмешательство….…….21

26. Согласие на медицинское вмешательство…….…………….21

27. Отказ от медицинского вмешательства…………….……....22

B.12.28.Этапный эпикриз…………………………………………..….23

B.13.29.Предоперационный эпикриз…………………………………23

B.14. Анестезиолог……………………………………………….….24

30. Предоперационный осмотр анестезиолога……….…………24

31. Анестезиологическое пособие…………………………….…25

32. Дневники анестезиолога…………………..………………….25

B.15.33.Протокол операции……………………..………………….…26

B.16. Оформление документации, определение группы крови, резус-фактора при переливании компонентов крови и кровезаменителей……………………………………....…...27

34. Гемотрансфузионный дневник…………………..……………27

35. Определение группы крови и резус-фактора…..…………....27

36. Оформление документации при переливании компонентов крови и кровезаменителей….………………………………....28

B.17.37.Консилиум…………………………………………….……..…28

B.18.38.Консультации специалистов…………………….………..…29

B.19. Выписной эпикриз / посмертный эпикриз……………..…29

39. Выписной эпикриз …………………………….……….….…29

40. Посмертный эпикриз ………………………….….………….31

B.20. Статистические документы, оформляемые при выписке из стационара………………………………………….………....32

41. Обязательные учетные документы……………………….….32

42. Справки для пациентов……………………….……………....32

B.21. Смерть больного в лечебном учреждении…………….…33

43. Смерть больного вне лечебного учреждения……………....32

44. Смерть больного в лечебном учреждении………………….33

B.22.45.Архивация медицинских карт стационарного

больного…………………………………………………….…35

C.1. Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04………….……….36

C.2. 46.Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04……………………………….…..38

C.3. 47.Экспертиза временной нетрудоспособности амбулаторного больного…..………………………………………………..…40

C.4. Обращение родственников или законных представителей пациентов, находящихся дома (в другом стационаре) в тяжелом состоянии …………………………………………..41

48. Консультация заочная…..…………………………….….41

C.5. 49.Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме и при лечении в дневном стационаре……….….….41

C.6. 50.Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара………………………………………....42

C.7. Тактика врача в случаях……………………………………….....44 51.при обращении пациента в алкогольном опьянении……….44

52.при некорректном поведении пациента…….…………….…44

C8 Приложения ………………………………………………....45-93

I. ВВЕДЕНИЕ.

Согласно новой концепции здравоохранения в России, закрепленной в законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", организация медицинской помощи опирается на порядки и стандарты. Порядки оказания медицинской помощи регламентируют организационные аспекты в каждой специальности. Стандарты определяют усредненный набор услуг (включая лекарства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантированный государством бесплатно, и предназначены для планирования и организации медицинской помощи.
Врач должен действовать исходя из интересов пациента. В настоящее время публикуются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, с которыми можно познакомиться на сайте Министерства здравоохранения РФ. Стандарты, подготовленные ранее в 2005-2007 годах, содержат много неточностей и не могут использоваться без существенной доработки. В настоящее время в работе онколога используется порядок оказания медицинской помощи взрослому населению, утвержденный Приказом Минздрава России № 915н от 15 ноября 2012 г.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям качества оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной и ведомственной экспертизы значительно повысили требования к оказанию медицинской помощи и, в том числе, к заполнению медицинской документации.

Это определяет актуальность вопроса контроля качества ведения и оформления медицинской документации, повышает значимость оценки соответствия требований при оказании медицинской помощи и соблюдению стандартов.

Внутренний контроль качества медицинской помощи осуществляется в форме экспертизы первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного и медицинская карта амбулаторного больного), которые оформляются в соответствии с утвержденным в данном учреждении стандартом ведения медицинской документации.

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) и медицинская карта амбулаторного больного (амбулаторная карта) - это важные юридические документы, в которых врач любого лечебно-профилактического учреждения (любой формы собственности) обязан фиксировать все этапы лечебно-диагностического процесса при обращении пациента за медицинской помощью. Первичные медицинские документы содержат данные, используемые в государственной статистике, для оценки нагрузки врача, деятельности лечебно-профилактического учреждения, поэтому все записи должны быть четкими, легко читаемыми и достоверными (возможен печатный вариант).

ПОРЯДОК ПОЛЬЗОВАНИЯ методическими рекомендациями.

Данные методические рекомендации (далее «Рекомендации») разработаны для использования, как консультативный и справочный материал в работе врача – онколога любой специализации, работающего, а особенно начинающего работать, в стационаре или поликлиническом отделении онкодиспансера. Схема расположения материала в Рекомендациях изложена в содержании, основные разделы и части разделов имеют порядковые номера, что значительно облегчает поиск необходимого в данный момент материала. Наиболее важные рубрики имеют ссылки на Федеральные Законы, приказы Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации. В приложениях имеются шаблоны используемых в работе врача-онколога документов, в которые можно вносить необходимые коррективы, согласно специфике работы и распечатывать непосредственно с персонального компьютера.

Авторы желают успешной работы врачам в грамотном, своевременном ведении и оформлении медицинской документации.

II. ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ (оформления) МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

A. Общие требования к оформлению медицинской документации:

- Оформление медицинской документации начинается с регистратуры поликлинического отделения Онкодиспансера и/или приемного отделения стационара Онкодиспансера.

- Перед оформлением медицинской документации (амбулаторной карты, истории болезни) заполняется согласие пациента на компьютерную обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (приложение № 4).

- Перед приемом врача пациент дает письменно информированное добровольное согласие/отказ в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 23.04.2012 г. № 390н (приложение № 4а)

- медицинские документы заполняются разборчивым почерком синими, черными, фиолетовыми чернилами или с помощью печатающего устройства;

- все события (осмотры, исследования, консультации, лечение и т.п.) излагаются в хронологическомпорядке;

- исключаются сокращения в записи диагнозов, названий лекарственных препаратов, методов исследований, за исключением общепринятых в медицинской практике;

- первичная медицинская документация должна быть юридически достоверной с точки зрения наличия полного представления о характере, объеме, качестве и эффективности (результативности) оказанной медицинской помощи пациенту;

- все записи лечащего врача, заведующего отделением, заведующих службами, врачей-консультантов, заключения проведенных исследований обязательно заверяются их подписью с расшифровкой, указанием даты (в необходимых случаях - времени) клинического осмотра или исследования пациента;

- при оформлении рукописной записи, последняя должна быть читабельной, заверена подписью с расшифровкой (фамилия И.О.)

- исключается использования корректирующих средств для исправления текста (штрих, заклеивание текста и т.п.).

- исключается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. Все внесенные исправления, оговариваются за подписью врача (заведующего отделением) или записываются в строку после зачеркивания подлежащих исправлению слов. При изменениях, внесенных позднее, дополнительно указывается дата внесения исправления (регулируется статьей 292 УК РФ - «служебный подлог»).

B. Медицинская карта стационарного больного

B1.Приемное отделение.

При направлении пациента в стационар Онкодиспансера, сотрудники приемного отделения заполняют титульный лист медицинской карты стационарного больного, используют черные, фиолетовые, синие чернила или печатающие устройства, указывают:

- наименование лечебного учреждения;

- сведения о проведении санитарной обработки;

- № истории болезни (по журналу регистрации);

- дату и время поступления;

- отделение, в которое госпитализируют пациента, название отделения обозначается принятой в Онкодиспансере аббревиатурой (пример: ОН № 1);

- номер палаты;

- рост, вес, артериальное давление (АД), температуру тела пациента – данные заносят в предусмотренные для них графы. При АД, превышающем обычное для пациента давление на 30 и более мм.рт.столба, и температуре выше 36.9 градусов, работник приемного отделения информирует заведующего профильным отделением.

- страховой полис (название страховой компании, серия, номер, дата действия полиса, при отсутствии полиса, указывается серия и № паспорта, и/или проставляется отметка «платно»);

- подчеркиванием - вид транспортировки до профильного отделения;

Далее по пунктам:

1. фамилию, имя пациента, отчество (при его наличии) - вносятся по паспорту.

2. пол (Муж или Жен - подчеркивается).

3. возраст (полных лет и число, месяц, год рождения).

a) для детей до 1 года - количество месяцев.

b) для детей до месяца - количество дней.

4. Постоянное место жительства (прописка и фактическое проживание - указывается адрес с индексом почтового отделения, ФИО родственников, с указанием родства - жена, сестра, мать, брат и т.д.). Адрес родственников, если они проживают отдельно, № телефонов пациента и родственников, мобильный и домашний (при согласии пациента). Для инвалидов — группа инвалидности - дата ее установления и дата переосвидетельствования (или указывается, что группа установлена бессрочно с …года) - по справке медико - социальной экспертизы (МСЭ).

5. Место основной работы и внешнего совместительства - в соответствии с полисом или со слов пациента (обязательно указание «внесено со слов пациента»), должность пациента по основному месту работы.

6. Кем направлен пациент (наименование ЛПУ, ФИО врача, направившего пациента в стационар, – направление вклеивается в историю болезни), либо указать: «без направления», «обратился самостоятельно», «доставлен родственниками, полицией, попутным транспортом» (с указанием № транспорта и ФИО водителя, при согласии - № телефона водителя, доставившего пациента).

7. Отмечается подчеркиванием способ доставки в стационар: по экстренным показаниям или госпитализирован в плановом порядке.

8. Диагноз направившего учреждения вносится медсестрой приемного отделения из направления пациента на госпитализацию.

В приемном отделении медицинская карта стационарного больного

комплектуется стандартными бланками:

1) температурный лист (Ф.И.О. пациента, отделения, № палаты, № истории болезни, АД в соответствующих графах – указывает постовая сестра профильного отделения);

2) лист врачебных назначений (№ истории болезни и Ф.И.О. пациента - заполняет постовая медсестра)

3) ксерокопии страхового полиса, 2-й и 3-ей страниц паспорта и др. необходимые в каждом конкретном случае документов;

4) информационный лист о выборе лечащего врача, оперирующего хирурга, уровня сервиса палаты пребывания в стационаре, который подписывается пациентом (приложение № 5);

5) бланк разрешения на передачу информации о заболевании пациента (приложение № 6);

В конце истории болезни фиксируются сведения о личных вещах пациента, принятых приёмным отделением, с подписью пациента.

B2. Профильное отделение.

В профильное отделение пациент поступает в сопровождении медсестры приемного отделения в плановом порядке на пост медицинской сестры отделения, где пациент информируется о режиме отделения, внутреннем распорядке диспансера и отделения, правилах техники безопасности.Данные сведения за подписью пациента вносятся на последнюю страницу истории болезни в виде записи: «С внутренним распорядком, правилами техники безопасности ознакомлен(а)», дата, подпись пациента».

Самим пациентом заполняется разрешение на передачу информации о заболевании (приложение № 6). Разрешение вклеивается постовой медсестрой в историю болезни на первую страницу.

С п.9 по п.11 (диагнозы) первой страницы титульного листа медицинской карты стационарного больного заполняются лечащим врачом профильного отделения (п.9 может быть заполнен дежурным врачом при экстренном поступлении пациента в нерабочее время).

Лечащим врачом обязательно во всех случаях госпитализации пациента совместно с пациентом оформляется согласие на медицинское вмешательство с указанием конкретного вида вмешательства, возможных осложнений, последствий и других негативных проявлений вмешательства (приложение № 7).

На второй странице титульного листа истории болезни лечащим врачом заполняются пункты:

- п.12 – порядковый номер госпитализации в текущем году по данному заболеванию;

- п. 13 – вносятся сведения об операциях (заполнять все графы с указанием не только порядкового номера операции, но и номера операции по журналу регистрации операций, код операции по медико-экономическим стандартам (МЭС), название операции, дата ее проведения, вид анестезии, осложнения во время проведения операции. При появлении осложнений в послеоперационном периоде (в течение данной госпитализации), в графе «осложнения» вносится дата появления и вид осложнения. Указывается Ф.И.О. оперирующего хирурга после каждого вида оперативного вмешательства;

- п.14 – указать другие виды лечения, проводимые больному злокачественным новообразованием (ЗНО) с обозначением № линии химиотерапевтического лечения;

- п.15. лечащим врачом расписывается листок нетрудоспособности (ЛН) - период нахождения в стационаре - отдельной строкой и дни «на дорогу» - отдельной строкой, не более 10 дней, конечная дата продления не должна совпадать с нерабочими днями; может быть указана дата выхода в труд. (Приказ МЗ и СР РФ от 29.06.2011 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи ЛН»);

- п. 16 отмечается исход заболевания (аккуратным подчеркиванием, исключающим двоякое или произвольное толкование). При переводе в другое учреждение – указывается название учреждение и дата перевода, при необходимости - время перевода;

- п.17 – отмечается уровень трудоспособности (подчеркиванием);

- п.18 – заполняется председателем ВК о результатах проведенной экспертизы временной нетрудоспособности.

- п.19 - вносятся особые отметки (перенесенные особо опасные заболевания, даты нарушения распорядка отделения и т.п.).

В конце 2-й страницы титульного листа истории болезни указывается фамилия лечащего врача, фамилия заведующего отделением и образец их подписи. При смене врача и / или заведующего отделением – вносится дата смены врача и / или заведующего отделением, их фамилии и образцы подписи.

За титульным листом в первую очередь вклеиваются документы в следующем порядке:

1. Разрешение на передачу информации о заболевании (приложение №6).

2. Копии паспорта, полиса, направление на госпитализацию.

3. Информационный лист о выборе лечащего врача, оперирующего хирурга, уровня сервиса палаты пребывания в стационаре и др. (приложение № 5).

4. Решение ВК о выдаче / продлении листка нетрудоспособности

5. Данные первичного осмотра пациента (согласно принятому в Онкодиспансере шаблону «Осмотр пациента при поступлении совместно с заведующим отделением») (приложение № 8).

6. Листы врачебных назначений для постовой медицинской сестры и для медсестры процедурного кабинета, анестезиологического отделения (приложение №24);

7. Температурный лист (приложение №10).

8. План химиотерапевтического лечения (печатный вариант), подписанный членами врачебной комиссии в случае назначения дорогостоящих препаратов (приложение №13).

9. Лист учета проведенного химиотерапевтического лечения с подписью пациента, медицинской сестры и лечащего врача (приложение №11).

10. Дневниковые записи в хронологическом порядке.

11. Предоперационный эпикриз (вклеивается в хронологическом порядке среди дневниковых записей).

12. В хронологическом порядке вклеиваются согласие пациента на планируемые медицинские вмешательства – возможно использование шаблона единого информированного согласия на медицинское вмешательство – (хирургические, эндоскопические операции, анестезиологическое пособие, переливание крови и ее компонентов и др.) (приложение № 7).

13. Предоперационный осмотр пациента анестезиологом (вклеивается в хронологическом порядке, но после согласия пациента на медицинское вмешательство).

14. Оформляется информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие (приложение № 7).

15. Протокол анестезиологического пособия (вклеивается после осмотра анестезиологом и согласия пациента на анестезиологическое пособие).

16. Анестезиологическая карта (приложение №15) – вклеивается после протокола анестезиологического пособия.

17. Протокол оперативного вмешательства (вклеивается после протокола анестезиологического пособия).

18. Дневниковые записи, отражающие состояние пациента после оперативного вмешательства.

19. При наличии последующих операций, исследований в Онкодиспансере, вся документация (предоперационный эпикриз, согласие пациента на следующую операцию, осмотр анестезиолога, протокол операции, УЗИ, рентгенологические исследования и т.д.) вклеиваются в хронологическом порядке.

20. Две - три страницы в конце истории болезни выделяются для подклеивания результатов обследований, соблюдая дифференцировку и хронологический порядок:общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, серологические исследования (RW, гепатиты, СПИД и др.).

21. После листа с анализами подклеиваются на отдельные ½ страницы специальные методы исследования (ЭКГ, анализ по определению группы крови, эндоскопические, УЗИ, рентгенологические, гистологические, цитологические заключения, представленные пациентом с места жительства и т.д.), соблюдая дифференцировку и хронологический порядок.

22. Отдельно, также в конце истории болезни, вклеиваются данные консультаций внешними специалистами до госпитализации, представленные пациентом – в хронологическом порядке.

По письменному заявлению пациента с истории болезни или отдельных видов обследований могут сниматься ксерокопии, которые должны быть заверены подписью (с расшифровкой) лечащего врача, заведующего отделением и печатями учреждения (возможно использование зашифрованных печатей).

B3. Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием или подозрением на ЗНО.

Плановый пациент осматривается лечащим врачом и заведующим отделением в течение первых суток от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается лечащим или дежурным врачом сразу при поступлениив стационар.

Запись дневника наблюдения дежурного врача-специалиста у экстренного пациента начинается: «Осмотр дежурного врача (специальность, фамилия И.О. врача)»…, дата и время, краткий объективный статус с указанием экстренно назначенного лечения и дневниками динамического наблюдения с указанием времени осмотров, результатов лечения.

Плановым пациентам первичный осмотр заносится в медицинскую карту в печатном варианте, с использованием шаблона «Осмотр пациента при поступлении» (приложение № 8 с *правилами заполнения шаблона) или читабельным почерком (при стойкой неисправности печатающих устройств), экстренным пациентам – возможна рукописная (читабельная) запись. Записи должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Результаты проведенных обследований заносятся в графу «проведенные исследования» с указанием даты проведения, вида исследования и учреждения, где оно проведено (не допускается запись «по месту жительства»). Результаты проведенных исследований группируются по видам исследований в хронологическом порядке и в порядке значимости для постановки диагноза

Данные первичного осмотра заносятся во все отделы шаблона (приложение № 8) по всем органам и системам. Выявленные патологические изменения описываются детально, с названием характерных симптомов и изменений.

B4. Диагнозы

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: