C5. Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме.

49.Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме

1. Первичному пациенту, при уточнении диагноза ЗНО - заполняется извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (приложение № 26). 2. При выявлении запущенной стадии ЗНО (3 стадия наружной локализации и 4 стадия других локализаций) – оформляется протокол на случай выявления у пациента запущенной формы злокачественного новообразования. Заполняется в 2-х экземплярах (приложение №19). 3. Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения пациента, имеющего злокачественные новообразование (приложение № 22) заполняется при выявлении, Mts, прогрессирования заболевания, снятия с учета по выздоровлению и других изменений в течении ЗНО. 4. При смерти больного (вне Онкодиспансера), состоящего на онкоучете – оформляется талон дополнений с приложением копии справки о смерти, предоставленной родственниками.

C6. Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара.

50.Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара:

На основании направления врача поликлиники Онкодиспансера, в приемном отделении оформляется медицинская карта больного дневного стационара. 1. На первую страницу истории болезни вклеиваются: a. бланк информированного согласия на передачу информации о своем заболевании и состоянии (приложение №:6); b. копии страхового полиса, паспорта и др. необходимые в конкретном случае документов; c. согласие пациента на медицинское вмешательство (приложение №7); d. согласие пациента на компьютерную обработку персональных данных (приложение №4). e. Согласие пациента на медицинское вмешательство (химиотерапию, лучевую терапию и т.п.) – приложение № 7. f. осмотр пациента совместно с заведующим дневным стационаром (приложение № 8) 2. после выписки пациента из дневного стационара лист врачебных назначений вклеивается на последнюю страницу истории болезни перед анализами. 3. Анализы вклеиваются в хронологическом порядке на последнюю страницу истории болезни, группируются по виду анализов. 4. Режим в дневном стационаре – амбулаторный. 5. При назначении 5 (пяти) и более препаратов одновременно (одномоментно) врач оформляет направление на ВК. В день назначения в медицинской карте правомочна запись: «Дата….ВК №….Назначение ….(перечисляются все назначенные одномоментно препараты) обоснованно». Подпись председателя ВК, заведующего отделением, лечащего врача. Оформляется направление на ВК для подтверждения обоснованности назначений. 6. Дневники наблюдения за пациентом во время лечения оформляются лечащим врачом ежедневно. 7. Первичный листок нетрудоспособности и продление имеющегося листка нетрудоспособности пациента дневного стационара оформляется или продлевается в день оформления медицинской карты дневного стационара. 8. Врач дневного стационара (амбулаторного приема) может выдать листок нетрудоспособности до 15 дней (включительно). 9. Продление листка нетрудоспособности пациента дневного стационара осуществляется не позднее 15 дней через врачебную комиссию (ВК). 10. При продлении листка нетрудоспособности в истории болезни дневного стационара указывается его №, даты продления - после дневниковой записи врача о состоянии пациента и обоснования его нетрудоспособности, указывается дата следующей явки пациента к врачу/на ВК для продления листка нетрудоспособности. 11. При выписке пациента из дневного стационара, в листке нетрудоспособности не выделяется отдельно время пребывания в дневном стационаре, не даются отдельно дни «на дорогу». 12. Все медицинские карты пациентов дневного стационара проверяются заведующим дневным стационаром. На 30% историй пациентов дневного стационара, закончивших лечение, случайной и обязательной выборкой, заполняются экспертные карты (приложение № 12). 13. Обязательными для составления экспертных карт являются случаи: A. смерти пациента во время лечения пациента дневном стационаре; B. наличие осложнений при проведении специального лечения - лейкопения, тромбоцитопения, анемия тяжелой степени, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта тяжелой степени, кровотечение и т.п. C. пребывание в стационаре превысило средние сроки, а именно: a) более 15 койко-дней (к/дн) –дневной стационар химиотерапевтический; b) более 30 к/дн - дневной стационар радиологический. 14. Экспертные карты ежемесячно анализируются заведующим дневным стационаром, составляется отчет (приложение № 33). Экспертные карты с отчетом сдаются заместителю главного врача по ЭВН для анализа и выборочного контроля. 15. Медицинские карты дневного стационара пациентов, закончивших курс лечения, сдаются в канцер-регистр на статистическую обработку и хранятся в архиве 10 л

C7. Тактика врача в случаях:

51.Обращение пациента в алкогольном опьянении

При подозрении на алкогольное опьянение у пациента, лечащий врач вызывает «на себя» заведующего соответствующим отделением, при его отсутствии - дублера заведующего отделением или одного из заместителей главного врача (по поликлинической работе, по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности) и в присутствии еще одного свидетеля (пациент, медсестра, врач отделения) освидетельствует пациента на алкогольное опьянение с составлением акта освидетельствования (приложение №23) и фиксацией показателей алкотестера в акте. Акт освидетельствования подписывается всеми участниками экспертизы. Акт вклеивается в хронологическом порядке в историю болезни (амбулаторную карту, карту пациента дневного стационара) и в тот же день пациент выписывается из стационара (из дневного стационара) из-за невозможности проведения специального лечения (обследования) на фоне алкогольного опьянения. Амбулаторный прием - лечение прекращается по той же причине. При согласии пациента, возможно освидетельствование его в наркологическом диспансере (транспорт Онкодиспансера).

52.При некорректном поведении пациента на приеме.

Если пациент ведет себя грубо, оскорбляет врача и т.п.- необходимо врачу вызвать «на себя» заведующего соответствующим отделением, при его отсутствии – дублера заведующего отделением или одного из заместителей главного врача (по поликлинической работе, по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности) и объяснить ситуацию. Право врача обратиться по данному случаю с заявлением в полицию, но при этом необходимо наличие показаний свидетелей некорректного поведения пациента на приеме. Медицинская помощь пациенту оказывается в полном объеме.

Приложение № 4

СОГЛАСИЕ

субъекта персональных данных, обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных

я,________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. полностью

Паспорт_________________ , выдан_______________________________________________________________________________

серия и номер дата и наименование выдавшего органа

проживающий по адресу:________________________________________________________________________________________

по месту регистрации

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ ТО «ОБЛОНКОДИСПАНСЕР» моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, пол, гражданство, место жительства, в том числе сведения о регистрации по месту жительства, месту проживания, место работы, социальное положение (статус), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код подразделения органа выдавшего документ), реквизиты полисов медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведения об оказанной медицинской помощи, сведения о мерах социальной поддержки, данные о состоянии здоровья, в том числе, содержащие врачебную тайну в целях:

- установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в медико-профилактических целях при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну;

- защиты моих прав на получение качественной медицинской помощи;

- осуществления контроля качества оказанных мне медицинских услуг, проведения медикопрофилактических мероприятий;

- оплаты оказанных по программе обязательного и добровольного медицинского страхования медицинских услуг;

- ведения учета оказанной медицинской помощи;

- формирования медицинских статистических данных в формах медико-статистического наблюдения;

- обеспечения соблюдения законов Российской Федерации и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Предоставляю Оператору право осуществлять при обработке моих персональных данных все действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в информационные хранилища (электронную базу данных, списки, реестры, регистры), а также учетные и отчетные формы в электронном и бумажном исполнении.

Оператор вправе осуществлять обработку моих персональных данных централизованно в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, отраслевой информационной системе здравоохранения Тюменской области.

Оператор имеет право получать и передавать мои персональные данные, в том числе содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, осуществляющим на законном основании обработку медикостатистической информации;

-органам управления здравоохранением Тюменской области (без автономных округов), муниципальных образований, расположенных на территории Тюменской области (без автономных округов).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно, в случае если согласие не отозвано в письменной форме.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи и предоставления соответствующей медико-статистической информации.

Контактный телефон (ы): __________________________________________________________________________________________

и почтовый адрес: _________________________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

Приложение № 4а

Утверждено приказом №_577-а/х

От «09»__августа__2013 г.

ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

на основании ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, приказа МЗ и СР РФ от 23.04.2012г. № 390н,приказа МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1177н

Я _ ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ,

выдан: _______________________________________________________________________________ !

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

- Мне даны полные разъяснения о характере, тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого);

- Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), медицинских вмешательств указанных в Перечне, утвержденном Приказом МЗ и СЗ РФ № 390н, в соответствии с назначениями врача.

- Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах, воздействующих на меня (представляемого), о принимаемых лекарственных препаратах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

" " _______________ 20____ г. Подпись пациента/законного представителя __________________________________________

Расписался в моем присутствии:________________________________ Ф.И.О. врача, подпись ______________________

Приложение к приказу МЗ и СР РФ

от 23.04.2012 г. № 390

ПЕРЕЧЕНЬ

Определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.4. Термометрия.5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача (внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; проведение биопсии).

13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура.

Приложение №5

Приложение № 7

УТВЕРЖДЕНО приказом №_577-а/х
от «09» августа_2013г.

ГБУЗ ТО «Онкодиспансер»

Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: