B21. Смерть больного в лечебном учреждении

44. Смерть больного вне лечебного учреждения

В случае смерти гражданина за пределами территории Онкодиспансера (за ограждением территории) – ставится в известность заместитель главного врача по медицинской части; вызывается скорая помощь и полиция. Свидетельство о смерти Онкодиспансером не выдается.

45. Смерть больного в лечебном учреждении

1. Смерть больного на территории Онкодиспансера - вне здания диспансера, но в пределах ограждения территории, в коридоре помещений диспансера, в кабинете врача поликлиники и т.п. Констатация смерти проводится согласно Постановлению Правительства РФ от 20.09.32012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» Факт смерти устанавливают врач, вызванный на место происшествия (дежурный врач), заведующий отделением (ответственный дежурный врач) и анестезиолог, имеющие опыт работы не менее 5 лет. Вызывается полиция для констатации отсутствия /наличия признаков насильственной смерти умершего. При отсутствии признаков насильственной смерти, оформляется «Протокол установления смерти человека» (приложение № 32). Вскрытие проводится в морге Онкодиспансера. Свидетельство о смерти выдается Онкодиспансером. 2. В случае смерти пациента в стационаре Онкодиспансера -Факт смерти устанавливают: лечащий врач (дежурный врач), заведующий соответствующим отделением (ответственный дежурный врач), анестезиолог, имеющие опыт работы не менее 5 лет. Консилиум следует Правилам прекращения реанимационных мероприятий иПравилам определения момента смерти человека, в том числе критериям и процедуре установления смерти человека, изложенным в Постановлении Правительства № 950. В медицинской карте стационарного больного заполняется дневник с описанием реанимационных мероприятий и фактом констатации причины и времени смерти больного. Оформляется протокол установления смерти человека (приложение № 32). Ставится в известность заместитель главного врача по медицинской части, оформляется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю заболевания, представления о больном врачей, лечивших умершего, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических исследований, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый заключительный посмертный диагноз, с указанием возможной причины смерти. Вскрытие производится в морге Онкодиспансера по согласованию с заместителем главного врача по медицинской части. Свидетельство о смерти выдается Онкодиспансером. 3. В случае внезапной смерти больного в стационаре до осмотра лечащим врачом профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время – тактика, как изложено в п.3 «смерть в стационаре». Ставится в известность заместитель главного врача по медицинской части, вызывается полиция для осмотра трупа и исключения признаков насильственной смерти. Посмертный эпикриз оформляется дежурным врачом или совместно с врачом реанимационного отделения, лечившим больного и врачом профильного отделения. В этом случае врач, принимавший (лечивший) пациента (дежурный врач, анестезиолог), должен в общем статусе при поступлении отразить свое мнение о предполагаемом диагнозе. Вскрытие производится в морге Онкодиспансера по согласованию с заместителем главного врача по медицинской части. Свидетельство о смерти выдается Онкодиспансером. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту не позднее чем через 10дней вносится полный протокол патанатомического исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и непосредственной причиной смерти гражданина, а в случае расхождения диагнозов, предположительной причины смерти указывается степень расхождения. Родственники/законные представители умершего имеют право отказаться от вскрытия умершего, при этом оформляется отказ от вскрытия (приложение № 21) согласно ст.67 Федерального Закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. Данный вопрос решает заместитель главного врача по медицинской части. Все случаи смерти на территории Онкодиспансера рассматриваются на заседании врачебной комиссии.

B22. Архивация медицинских карт стационарного больного.

46. Архивация медицинских карт стационарного больного.

Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия, прокуратуры и райвоенкомата с разрешения администрации больницы. По письменному заявлению пациента с медицинской карты или отдельных видов обследования могут сниматься ксерокопии, которые заверяются подписью лечащего врача и печатью учреждения. По письменному заявлению пациента, с разрешения администрации, могут быть выданы стеклопрепараты и парафиновые блоки биопсированного / операционного материала. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве Онкодиспансера в течение 10 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожении медицинских карт принимается администрацией Онкодиспансера по истечению этого срока.

C. Медицинская карта амбулаторного больного

Форма 025/у

Медицинская карта амбулаторного больного форма - 025/у (амбулаторная карта) является основным медицинским документом, отражающим состояние пациента. Заполняется на всех пациентов, впервые обратившихся в Онкодиспансер (стационар или поликлинику) по следующим правилам:

1. На каждого пациента в Онкодиспансере ведётся одна амбулаторная карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей; по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или без него; по направлению или без направления из поликлиники с места жительства.

2. Допускается оформление дубликата амбулаторной карты в случае отсутствия амбулаторной карты в регистратуре по независящим от пациента причинам (проверка, изъятие амбулаторной карты страховой компанией, департаментом здравоохранения, другими ведомственными и вневедомственными организациями). При возвращении «основной» амбулаторной карты в картотеку поликлиники (регистратуру), дубликат (без обложки) вклеивается в амбулаторную карту в хронологической последовательности.

3. Медицинская карта амбулаторного больного может быть выдана на руки пациенту после разрешения заведующего поликлиническим отделением Онкодиспансера и росписью пациента в журнале выдачи амбулаторных карт на руки, где указывается причина выдачи амбулаторной карты, номер контактного телефона (при согласии пациента) и ориентировочная дата возврата амбулаторной карты. Ежемесячно старший регистратор проводит сверку выданных амбулаторных карт (при отсутствии отметки о возврате) с наличием их в картотеке, созванивается с пациентами о причине задержки, докладывает заместителю главного врача по поликлинической работе о количестве невозвращенных амбулаторных карт и причинах задержки.

4. При выезде пациента за пределы Тюменской области на постоянное место жительства медицинская карта амбулаторного больного (оригинал) на руки не выдается. С разрешения заведующего поликлиникой выдается заверенная копия медицинской карты амбулаторного больного.

5. На пациента, снятого с онкоучета (выбывшего на постоянное место жительства за пределы Тюменской области, снятого с учета по выздоровлению с диагнозом базалиома кожи, умершего и т.п.), лечащим врачом заполняется талон дополнений (приложение №22) с указанием причины снятия с учета. Амбулаторная карта, с данным талоном, передается для перерегистрации в территориальный канцер – регистр, а затем в архив - на хранение в течение 10 лет.

С.1. Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04:

1. В медицинской карте амбулаторного больного все графы чётко заполняются читабельным почерком с помощью черных, фиолетовых, синих чернил (допускаются шариковая, перьевая ручки) или с помощью печатающих устройств.

2. Титульный лист амбулаторной карты содержит:

a. название медицинской организации,

b. ОГРН (основной государственный регистрационный номер Онкодиспансера -1037200556117).

c. № страхового полиса,

d. название страховой компании;

e. код льготы, СНИЛС (для льготной категории пациентов).

f. Фамилия, Имя, Отчество пациента.

g. Пол (подчеркнуть половую принадлежность (М или Ж).

h. Дата рождения полностью (число, месяц, год - 01.01.2010).

i. Адрес постоянного места жительства, контактный телефон (при согласии пациента домашний, мобильный).

j. Вносится место работы, должность, профессия (если не совпадают).

k. Отмечается наличие группы инвалидности, дата ее установления, срок переосвидетельствования, либо вносится отметка «бессрочно с ……года».

3. На 2-й странице титульного листа фиксируются диагнозы и даты диагностики прогрессирования и видов лечения заболевания (метастазы и их локализация, рост опухоли, оперативные вмешательства, схемы химиотерапии и другие значимые изменения состояния пациента).

4. Все записи (исследования) в медицинскую карту вносятся врачами в хронологическом порядке текущих наблюдений (исследований), разборчивым почерком или с помощью печатающих устройств.

5. Не допускаются сокращения записи диагнозов, названий лекарственных препаратов, методов исследований, за исключением общепринятых в медицинской практике.

6. Все записи лечащего врача, врачей-консультантов (специалистов УЗИ, рентгенологов и др.) заверяются их подписью (с расшифровкой фамилии), с указанием даты осмотра / исследования больного.

7. Исключается исправление текста с помощью корректирующих средств (штрих, заклеивание и т.п.). Внесение дополнительных записей не допускается или делается немедленно и записывается в строку после перечёркивания ненужных слов и оговариваются за подписью врача, заведующего отделением или заведующего поликлиникой.

8. Не правомочны записи: «по органам и системам без особенностей», «без изменений», «смотри осмотр хирурга...»и т.п.

9. При назначении инвазивных исследований/амбулаторных операций, химиотерапевтического лечения оформляется согласие пациента на медицинское вмешательство (приложение №7). В доступной форме пациент должен быть предупреждён о возможных осложнениях; запись о согласии на исследование должна следовать после записи осмотра и обоснования необходимости проведения данного исследования Согласие на обследование/лечение оформляется на официальном бланке (приложение № 4а), утвержденном в Онкодиспансере.

10. Отказ от медицинского вмешательства -приложение № 14 - (обследования и лечения) оформляется пациентом собственноручнона стандартном бланке (Приложение № 14) с обязательным указанием причины отказа, личной подписью пациента и лечащего врача (с расшифровкой фамилий). Указывается дата написания отказа.

11. Отсутствиеофициально оформленного согласия/отказа на медицинское вмешательство (пример: инструментальное исследование) и отсутствие обоснования в необходимости такого вмешательства (исследования), при возникшем несчастном случае с пациентом во время инструментального исследования,трактуется судебными органами в пользу пациента.

12. При направлении пациента в круглосуточный или дневной стационары оформляется направление на госпитализацию (приложение № 30).

13. Условием для госпитализации в круглосуточный стационар является, кроме обследований по стандартам, наличие результатов исследований: ВИЧ, HBS Ag, HCV, RW, кал на яйца глистов, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ ОБП и патологической зоны (давность исследований не более 3 - 6 месяцев); ОАК, ОАМ, Б/х крови, ЭКГ, коагулограмма, сахар крови (давность анализов не более 10 дней).

14. Медицинская карта амбулаторного больного передаётся в стационар (круглосуточный или дневной) при оформлении истории болезни пациента в приемном отделении.

15. При выписке пациента из стационара, медицинская карта амбулаторного больного с выписным эпикризом лечащего врача стационара, обрабатывается в канцер – регистре и возвращается в регистратуру поликлиники.

16. В случае смерти больного вне Онкодиспансера, и предъявлении родственниками свидетельства (справки) о смерти, врач поликлиники в амбулаторной карте производит запись о дате и причине смерти. В амбулаторную карту вклеивается копия свидетельства о смерти. Амбулаторная карта с перечеркнутым титульным листом сдается на хранение в архив Онкодиспансера.

17. Медицинская карта амбулаторного больного, умершего вне стационара Онкодиспансера (на дому, в другом стационаре и др.), выявленная после сверки документов ЛПУ города и Юга области с канцер-регистром, изымается из картотеки регистратуры поликлиники и передаётся в архив Онкодиспансера. Амбулаторная карта больного, умершего в стационаре Онкодиспансера, хранится с историей болезни в канцер - регистре в текущем году, по окончанию текущего года передается в архив Онкодиспансера.

Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: