Заключения проведенных исследований:

Дата (ЛПУ) УЗИ (ОБП, малого таза, мягких тканей, другое) -

Дата (ЛПУ) Рентгенологическое исследование + КТ (легких, пищевода, желудка, ирригография, другое):

Дата (ЛПУ) Эндоскопические исследования (ФГДС, RRS, ФКС, ФБС, другое):

Дата (ЛПУ) Морфологическое исследование (цитологическое, гистологическое, другое):

Продолжение приложения № 8

Дата (ЛПУ) Внешние консультации (НИИ, узкие специалисты, другие):

Морфологическое заключение код________(дооперационное/послеоперационное):

ДИАГНОЗ (основной): Для ЗНО рT N M G, стадия, клиническая группа. Код по МКБ 10.

Осложнения основного диагноза:

Диагноз (сопутствующий):

Степень риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – отсутствует, низкая, средняя, высокая.

Экспертный анамнез (при прерывистом л/н указываются сроки ВН с..по..=(количество дней): 1 л/н с…

ВН (на день госпитализации)=

План обследования:

План лечения:

Лечащий врач

(Фамилия и подпись)

Заведующий отделением

(Фамилия и подпись)

*Правила заполнения шаблона осмотра пациента при поступлении:

1.Шаблон заполняется в день поступления пациента в печатном варианте, шрифтом Times New Roman №12.

2. Все разделы шаблона, выделенные жирным шрифтом, обязательны к заполнению.

3. Раздел «гинекологический анамнез» и «гинекологический статус» - удаляется при заполнении шаблона на пациентов мужского рода.

В разделах:

4. «жалобы» - отражаются жалобы пациента на момент осмотра при поступлении.

1. «История развития настоящего заболевания» отражаются - начало заболевания (дата, первые жалобы, развитие). Даты обращений в ЛПУ (заключения, проведенное лечение, эффект от лечения). Дата установления диагноза ЗНО, стадия, морфологическое/цитологическое заключение. Лечение, проведенное в Онкодиспансере отражается отдельно в подразделе «Лечение, проведенное в онкодиспансере» - подробно отражаются все этапы лечения, проведенного в онкодиспансере, с указанием динамики и фактов по которым оценивалась динамика.

2. «Замечания..» - при отсутствии таковых, остается фраза «не имеются», при наличии замечаний – отражаются выявленные дефекты ведения пациента и отметка, что акт дефектов составлен. Акт передается в отделение профилактики Онкодиспансера.

3. «Цель госпитализации» – указывается причина, по поводу которой пациент госпитализирован.

4. «Данные объективного обследования» - отражаются все указанные параметры, при отсутствии – указывается, что такового нет (например – «отеки на в/конечностях отсутствуют»). Выявленные дополнительные данные, отражаются полностью. Удаляются отсутствующие параметры (например – дыхание «через трахеостому» - удалить при отсутствии у пациента трахеостомы).

5. «Заключения проведенных исследований» - при отсутствии каких-либо изменений, указывается только заключение специалиста. Если при исследовании выявлены какие-либо изменения – данные изменения описываются подробно с указанием всех цифровых показателей. При наличии консультации специалиста – допустимо указание «копия осмотра специалиста ….. прилагается», копия должна быть вклеена в историю болезни и амбулаторную карту пациента, либо вся консультация переносится в данный раздел.

6. «Морфологическое заключение» - указывается код и подробное заключение, при этом указывается вид морфологического заключения - «до операционное», если во время операции не удалось получить материал, или «послеоперационное», если во время операции материал получен.

7. «Диагноз (основной)» - указывается полностью со всеми параметрами, или TNM и стадия удаляются – при нестадируемой опухоли.

8. «Осложнения основного диагноза» - указываются выявленные осложнения с указанием даты выявления (например: нагноение послеоперационной раны 12.05.2012).

9. «Диагноз (сопутствующий)» - указываются все диагнозы, выясненные при сборе анамнеза жизни, при проведенном обследовании и при консультациях специалистов.

10. «Степень риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)»- оставить один из критериев с указанием баллов, остальные удалить.

11. «Экспертный анамнез»- при наличии непрерывного листка нетрудоспособности (ЛН) указывается дата начала нетрудоспособности и количество дне на день госпитализации (включительно). При прерывистом ЛН указываются все ЛН с….по….= …..(количество дней по каждому ЛН). При наличии группы инвалидности, указывается группа инвалидности, дата ее установления и заболевание, по поводу которого определена группа. При отсутствии ЛН на день госпитализации, указывается: «ЛН со дня госпитализации». Если ЛН не показан, указывается – «пациент не работает».

12. «План обследования»- указываются все необходимые в данном случае исследования.

13. «План лечения»- указывается вид лечения, которое будет проведено, или допустима фраза: «вид, последовательность и объем лечения будет уточнен после проведения дообследования».

14. «Лечащий врач»- допечатать Фамилию И.О. врача, подпись ставится после распечатки шаблона.

15. «Заведующий отделением»- допечатать Фамилию И.О. заведующего отделением, подпись ставится после распечатки шаблона.

Приложение № 9

Приложение № 10

Приложение № 11

Приложение № 12

«_____»________________20_____г.

Приложение № 13

Приложение № 14

ГБУЗ ТО «Онкодиспансер»

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: