B8. Лист врачебных назначений.

20. Лист врачебных назначений

Лист назначений (приложение № 24) является составной частью истории болезни. Лечащий врач/медсестра записывает назначения чётко, подробно, читабельно. Лист назначений заполняется лечащим, дежурным врачом или медицинской сестрой в соответствии с планом обследования и планом лечения, указанным врачом в истории болезни при поступлении. При поступлении пациента в стационар, в лист врачебных назначений вносятся (врачом – лечащим, дежурным или переносятся из истории болезни медицинской сестрой) назначенные исследования, указанные в плане обследования и даты их проведения. Лекарственные препараты записываются в лист назначений на латинском языке(торговое наименование препарата) каждый препарат в отдельной строке без исправлений, с указанием даты назначения, дозы, способа и кратности приёма/введения в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывается длительность приема и дата отмены препарата. Если для лечения используется препарат, самого пациента, он заносится в лист назначений, но рядом с записью о его назначении вносится пометка «препарат пациента». Лечащий врач и медицинская сестра контролируют дозу, кратность и длительность приема данного препарата. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях с ответственным дежурным врачом необходимо в случаях: - одномоментного назначения 5 и более лекарственных препаратов одному больному с подписью лечащего врача и заведующего отделением / ответственного дежурного; - назначение наркотических средств, психотропных веществ, анаболических гормонов, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту, препаратов не указанных в стандартах с записью в дневнике: «назначения обоснованы»подписью заведующего отделением / ответственного дежурного врача. Порядок назначения лекарственных средств регламентируется Приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» в редакции приказа МЗ и СР РФ от 20.01.2011 г. № 13н., приказом МЗ РФ от 12.11.1997. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2001 N 2 и от 16.05.2003 N 205), приказом МЗ РФ от 17.06.2013 г. № 377 «Об утверждении порядка регистрации, учета и хранения резервного запаса специальных рец.бл….» .

21. Лист назначения химиотерапевтического лечения (план проведения лекарственного лечения)

Перед назначением химиотерапевтического лечения необходимо выполнить: общий анализ крови (указать количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, абсолютное количество нейтрофилов уровень гемоглобина; оценить лейкоформулу), общий анализ мочи, ЭКГ, биохимическое исследование крови. При проведении химиотерапевтического лечения дополнительно оформляется «План проведения лекарственного лечения» (приложение №13) Врач заполняет все пункты плана лечения, указывает: возраст, вес, рост, площадь поверхности тела, статус по шкале Карновского и ECOG, креатинин и клиренс креатинина, суммарную дозу на м2 (на данный этап лечения) доксорубицина и других химиопрепаратов способных кумулироваться в организме и т.д. Врач составляет планируемую схему лекарственного лечения (оформляется в печатном варианте): 1. Указываются международные наименования (МНН) лекарственных препаратов с указанием дозы на площадь тела. 2. Определяется возможность редукции (по показаниям). 3. Прописывается схема лечения с указанием доз на конкретного пациента (указываются МНН требуемых препаратов). 4. Указывается интервал между курсами. Лечащий врач записывает таблетированные и инъекционные химиотерапевтические препараты в лист назначений химиотерапевтического лечения (приложение № 11) на латинском языке четко, подробно, с указанием дозы, способа, кратности и длительности введений, процент разведения и объем препаратов/растворов, используемых для разведения химиопрепарата, для гипергидратации и т.п. Лист назначений химиотерапевтического лечения обязательно подписывается заведующим отделением. Лечащий врач ежедневно проверяет листы назначений (соответствие назначенного врачом препарата/обследования, отметку о получении препарата/обследования и фактическое получение препарата/обследования пациентом), подтверждая соответствие/выполнение своей подписью в листе назначений. Отметка о выполнении в виде «+» вносится в лист назначений медицинской сестрой, заверяется её подписью и подписью лечащего врача.

B9. Дневники.

22. Дневниковые записи в истории болезни

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже2-3 раз в неделю при удовлетворительном состоянии пациента. В дневниках необходимо отражать жалобы и состояние пациента с оценкой их динамики, температуру тела, артериальное давление (АД), пульс, физиологические отправления, наличие изменений по органам и системам по плану Status communis praesens, а также оценку изменений локального статуса в ходе лечения и возникающие нежелательные реакции (осложнения), тактику коррекции патологических изменений. Обязательное отражение в дневнике отклонений от стандарта оказания медицинской помощи (в лечении, обследовании и т.п.) с обоснованием необходимости отклонения. Пациентам в состоянии средней степени тяжестидневники записываются через 1 день или чаще по мере изменения в состоянии пациента. Пациентам в тяжелом состоянииосматриваются совместно с заведующим отделением, с ежедневным оформлениемдневников или несколько раз в день (по мере изменения состояния) с указанием времени осмотра пациента. Пациентам, получающим курс химиотерапии, обязательно оформляется дневник в день первоговведения химиопрепаратов с указанием жалоб, состояния, АД и пульса до введения и после первоговведения препаратов. При удовлетворительном перенесении химиопрепаратов, дневники заполняются, как у пациентов, находящихся в удовлетворительно состоянии, т.е. 2-3 раза в неделю. Пациентам, переведенным из отделения анестезиологии и реанимации, из операционной в профильное отделение указывается маршрут пациента. Пример: «В 11.00больной доставленв ... отделение после(название операции)операции»,обязательно в день перевода проводится осмотр больного лечащим врачом с записью осмотра и назначений в истории болезни. Если пациент переведен в профильное отделение после 15.30 час, осмотр и запись в истории болезни производит дежурный врач с указанием времени осмотра. Дневники лечащего или дежурного врача послеоперационному больному записываютсяпосле наркозной карты и протокола операции (а не перед наркозной картой или протоколом операции, даже при наличии свободного места). У пациентов после любых оперативных вмешательств - срочных и плановых, дневники ведутся не менее 1 раза в сутки до достижения больным удовлетворительного состояния. В дневниковых записях отражается нумерация послеоперационных суток (до 15 суток, до выписки пациента из отделения или появления послеоперационных осложнений), динамика жалоб и состояния пациента, изменения объективного статуса, результатов диагностических исследований и эффективности проводимого лечения. Лечащим врачом формулируются обоснования назначения осмотров пациента врачами-консультантами и проведение дорогостоящих методов обследования, лечения. Фиксируется согласование их проведения с заведующим отделением, заместителем главного врача по медицинской части, клиническим фармакологом и договорным отделом в виде наличия их подписей в обосновании. Тяжёлым пациентам, и находящимся в отделении анестезиологии и реанимации (АРО), дневниковые записи вносятся лечащим врачом ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра, независимо от дневников наблюдения анестезиологом. Все записи в истории болезни производятся в хронологическом порядке текущих наблюдений. Это регулируется статьей 292 «служебный подлог» Поздние записи (дописки) УК РФ. Если пациенту необходима консультация специалиста или консилиум, лечащий врач записывает в дневнике обоснование консультации или консилиума. Допускается запись: «В плане предоперационной подготовки (в планеверификации диагноза, определения дальнейшей тактики) больному необходима консультация врача… (консилиум в составе…)...». Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, название учреждения, из которого был приглашен консультант, специальность, ученое звание, должность, фамилию консультанта, описание патологических изменений у пациента, диагноз, выставленный консультантом, рекомендации по дальнейшему ведению больного, а также должна быть указана необходимость (дата) / отсутствие повторной консультации данного консультанта. Консилиум проходит после осмотра и записи лечащего врача в истории болезни о состоянии пациента, но не заменяет их(См. В17). В день выписки из стационара проводится осмотр пациента лечащим врачом, с записью дневника осмотра в истории болезни с подробным описанием локального статуса (размеры описываются в миллиметрах в сравнении с размерами при поступлении и указанием разницы в миллиметрах). Категорически запрещаются записи в дневниках по типу: “Status idem”, “без особенностей”, «без изменений». «Отпущендомой по семейным обстоятельствам, навыходные», «больной настаивает на выписке”и т.д. при настоятельной просьбе пациента о выписке из стационара – оформляется отказ от медицинского вмешательства (приложение №14). При обнаружении отсутствия пациента в отделении, лечащий врач, сразу же ставит в известность заведующего профильным отделением и заместителя главного врача по медицинской части. При отрицательной попытке связаться с самим пациентом по телефону или родственниками пациента в течение рабочего дня, подается заявление в полицию об исчезновении пациента из стационара Онкодиспансера. После подачи заявления в полицию, история болезни закрывается выпиской пациента в связи с самовольным уходом из отделения. При возникновении у пациента необходимости срочно прервать лечение / обследование (несчастный случай, смерть близких и т.д.) – ставится в известность заведующий отделением, дежурный врач, оформляется отказ от медицинского вмешательства, и пациент выписывается в связи с отказом от лечения в данный момент. Если официальный отказ от медицинского вмешательства (лечения / обследования) не оформлен, выписка пациента осуществляется днем отсутствия пациента в отделении и оформляется, как самовольный уход из отделения.

Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: