|
Измерение артериального давления у детей разного возраста
Исследование пульса
Цель: определить основные характеристики пульса (ритм, частоту, напряжение) для
оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей.
Показания: назначения врача.
Противопоказания: нет.
Оснащение: часы или секундомер, ручка, температурный лист.
Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.
| Этапы
| Обоснование
| | Подготовка к процедуре
| | 1. Познакомить ребенка/маму с ходом исследования, установить доброжелательные отношения
| Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании
| | 2.Обеспечить спокойную обстановку
| Пульс у детей очень лабильный (возрастные особенности); беспокойство, крик способствуют учащению пульса
| | 3.Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 4.Удобно уложить или усадить ребенка, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу»
| Обеспечение достоверности результата
| | Выполнение процедуры
| | 1.Слегка прижать 2,3,4-м пальцами лучевую артерию (1-й палец находится со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерии
Примечание: у детей до 1 года пульс чаще определяют на височной артерии, а у детей старше 2-х лет - на лучевой артерии; у детей первых лет жизни исследование проводят 2 и 3-м пальцами.
| Эти крупные сосуды близко расположены, их можно прижать к кости.
| | 2.Взять часы и подсчитать пульс строго за 1 минуту
| Обеспечение достоверности результата, т.к. пульс у детей аритмичный
| | 3. Прижать артерию немного сильнее к лучевой кости и определить напряжение пульса
Примечание: если пульсация ослабевает при умеренном нажатии - напряжение хорошее, если полностью прекращается - напряжение слабое, если пульсация не ослабевает - пульс напряженный
| Обеспечение точности оценки напряжения пульса
| | Завершение процедуры
| | 1.Записать результаты исследования в температурный лист
| Документирование результатов исследования
Обеспечение преемственности
| | 2. Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
|
Примечание: детям грудного возраста можно подсчитывать пульс на височной, сонной
и бедренной артерии, а также на большом родничке.
Определение типа и частоты дыхания
Цель: определить основные характеристики дыхания для оценки функционального
состояния дыхательной системы ребёнка.
Показания: назначения врача.
Противопоказания: нет.
Оснащение: часы или секундомер, ручка, температурный лист.
Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.
| Этапы
| Обоснование
| | Подготовка к процедуре
| | 1. Познакомить ребенка/маму с ходом исследования, установить доброжелательные отношения
| Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании
| | 2.Обеспечить спокойную обстановку
| Ритм дыхания у детей неустойчивый (возрастные особенности); беспокойство, крик способствуют учащению дыхания
| | 3.Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 4.Удобно уложить ребенка, чтобы видеть его грудь и живот (желательно чтобы грудной ребенок спал)
| Обеспечение достоверности результата
| | Выполнение процедуры
| | 1.Осуществить визуальное наблюдение за движениями грудной клетки и передней брюшной стенки
| Тип дыхания зависит от возраста ребенка: до 1 года - брюшной тип дыхания, 1-2 года -смешанный, с 8 лет у мальчиков - брюшной, у девочек - грудной.
| | 2.Определить тип дыхания и подсчитать дыхательные движения строго за 1 минуту
| Обеспечение достоверности результата, т.к. у детей дыхание аритмичное
| | 3. Если визуальный подсчет дыхательных движений невозможен, то положить руку на грудную клетку или живот ребенка в зависимости от возраста и подсчитать частоту дыхательных движений строго за 1 минуту.
Примечание: у маленьких детей для подсчета числа дыханий можно использовать мягкий стетоскоп
| Обеспечение достоверности результата, т.к. у детей дыхание аритмичное
| | Завершение процедуры
| | 1.Записать результаты исследования в температурный лист
| Документирование результатов исследования Обеспечение преемственности
| | 2.Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| Примечание: подсчёт дыхания можно произвести при аускультации лёгких, визуально наблюдая за движениями грудной клетки, а также поднеся фонендоскоп к носу ребёнка.
Измерение артериального давления у детей разного возраста
Цель:оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Показания:диагностика и контроль АД динамики
Противопоказания:нет
Оснащение:тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист или бумага
Обязательные условия:манжета тонометра должна соответствовать возрасту (на 2/3 перекрывать плечо).
Ширина манжеты: до 1 года – 3,5 – 7 см
2 – 4 года – 4 – 9 см
4 – 7 лет – 6,5 – 13 см
до 10 лет – 8,5 – 15 см
| Этапы
| Обоснования
| | Подготовка к процедуре
| | 1. Объяснить матери/ребенку цель и ход предстоящей процедуры
| Право матери/ребенка на информацию
| | 2. Подготовить необходимое оснащение
| Достижение эффективного проведения процедуры
| | Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 3. Придать ребенку правильное положение (сидя или лежа). Рука в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы расслаблены, ребенок спокоен
| Обеспечение наилучшего разгибания конечностей для свободного движения крови по артериям
| | Выполнение процедуры
| | 1. Наложить манжету на обнаженное плечо ребенка выше локтевого сгиба на 2 см. Закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец (1 – 1,5 см)
| Обеспечение достоверности результата
Исключение лимфостаза
| | 2. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра на 0 отметке шкалы.
| Проверка исправности и готовности аппарата к готовности
| | 3. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 4. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа
| Обеспечение достоверности результата
| | 5. Закрыть вентиль на «груше» и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете по показанием манометра не превысит 20 мм рт. ст. – уровень при котором исчезают тоны Короткова
| Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии.
Обеспечение достоверности результата
| | 6. Выпустить воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, открыв клапан манометра.
Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра:
-- при появлении над плечевой артерией первых тонов «отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению
-- продолжая выпускать воздух, «отметить» величину диастолического давления, которое соответствует исчезновению тонов Короткого
| Обеспечение достоверности результата
| | 7. Записать данные исследования в необходимую документацию в виде дроби
| Документирование результатов измерения. Обеспечение преемственности наблюдения
| | Окончание манипуляции
| | 1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | 2. Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | | | | Примечание: - АД измерять не менее 2-х раз с интервалом 1 – 2 минуты, каждый раз выпуская воздух из манжеты
- измерять на обеих руках и ногах при патологии сердечно-сосудистой системы, при этом манжета накладывается на 3 см ниже надколенника, а пульсация артерии выслушивается в области подколенной ямки
- до 1 года систолическое АД подсчитывается по формуле: 76 + 2n,
где n – возраст ребенка (в мес.)
после года – 100 + n, где n – возраст (в годах)
диастолическое АД = 2/3 – Ѕ от систолического
- допустимы колебания ± 15 мм рт. ст.
Оксигенотерапия
Цель: уменьшение гипоксии различного происхождения
Показания: гипоксия
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.
Оснащение:
- источник кислорода;
- аппарат Боброва;
- стерильный носоглоточный катетер;
- стерильное вазелиновое масло;
- стерильный пинцет;
- стерильный шпатель;
- стерильный материал (марлевые салфетки);
- лоток для оснащения;
- лоток для отработанного материала;
- лейкопластырь;
- ножницы;
- часы;
- капли в нос и стерильная пипетка;
- перчатки
| Этапы
| Обоснование
| | Подготовка к процедуре
| | Установить доброжелательные отношения с родственниками ребенка, познакомить их с целью и ходом процедуры
| Психологическая подготовка родственников и осознанное участие их в проведении процедуры
| | Вымыть и осушить руки, надеть перчатки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Приготовить необходимое оснащение
| Обеспечение чёткости выполнения процедуры
| | Подготовить к работе аппарат Боброва:
- налить в чистую стеклянную емкость на 2/3 объема увлажнитель температурой 40-45 градусов
- длинную трубку аппарата погрузить в жидкость и присоединить к источнику кислорода
- обеспечить герметичность соединений при помощи винта на пробке
- проверить проходимость аппарата
| Осуществление увлажнения кислорода
Обеспечение подогрева кислорода
Предупреждение ожога дыхательных путей
Обеспечения работы аппарата Боброва
| | Обработать дезраствором пеленальный матрац, постелить пеленку
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости очистить носовые ходы
| Обеспечение проведения процедуры
| | Придать ребенку возвышенное положение, уложив его так, чтобы верхняя половина туловища находилась на приподнятом изголовье матраца
| Профилактика аспирации рвотных масс
| | Выполнение процедуры
| | Измерить глубину введения катетера (расстояние от козелка уха до крыла носа):
- захватить пинцетом марлевую салфетку и положить ее на пальцы левой руки
- извлечь пинцетом катетер из упаковки, проверить его целостность
- положить в руку на марлевую салфетку вводимый конец катетера и расположить его возле носа ребенка, а в другой конец катетера, удерживаемый пинцетом, - у козелка уха, не касаясь лица ребенка
- сделать метку (полоской стерильного пластыря или скрученной ваткой)
| Обеспечение попадания струи кислорода в верхние дыхательные пути
Сохранение стерильности катетера
Предупреждение травмы глаза
Визуальный контроль за глубиной введения катетера
| | Взять катетер как писчее перо правой рукой на расстоянии 3-5 см от вводимого конца и смазать вазелиновым маслом методом полива
| Облегчение введения катетера
Предупреждение травмы слизистой носа
| | Ввести катетер по нижнему носовому ходу до метки (при введении катетер держать перпендикулярно к поверхности лица)
| Обеспечение нахождения катетера в дыхательных путях
| | Проконтролировать положение катетера, открыв рот с помощью шпателя (кончик катетера виден в зеве и находится на 1 см ниже язычка мягкого неба)
| Более высокое положение катетера снижает эффективность процедуры, а более низкое приводит к развитию аэрофагии
| | Закрепить наружную часть катетера на щеке пациента полосками лейкопластыря
| Обеспечение постоянного положения катетера
Предупреждение непроизвольного удаления катетера
| | Присоединить наружную часть катетера через резиновую трубку (длиной не более 6 см) к короткой трубке увлажнителя, расположенной над жидкостью
| Неувлажненный кислород повреждает эпителий слизистой дыхательных путей
| | Отрегулировать скорость подачи кислорода
| Превышение концентрации (скорости потока) кислорода оказывает токсическое воздействие на ткани легких, ЦНС, приводит к утрате зрения, остановке дыхания
| | Засечь время подачи кислорода (по назначению врача)
| Продолжительное воздействие может вызвать токсический эффект
| | По истечении назначенного времени оксигенотерапии отключить подачу кислорода (при продолжительной подаче каждые 30-60 минут катетер переставлять в другой носовой ход)
| Предупреждение пролежней и высушивания слизистой оболочки носового хода
| | Завершение процедуры
| | Удалить катетер в салфетку
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Ввести в носовой ход 2-3 капли сосудосуживающего и дезинфицирующего раствора (адреналин-фурациллиновые капли)
| Предупреждение отека слизистой в результате раздражения катетером
| | Использованные инструменты и перчатки погрузить в дезраствор
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Сделать запись о проведенной процедуре
| Обеспечение преемственности
|
Пероральная регидратация
Цель: восстановить водно–солевой баланс организма; ликвидировать эксикоз и не допустить его повторного развития.
Показания: эксикоз.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.
Оснащение: мерная емкость (ложка, пипетка, стакан); бумага, ручка (для фиксации потерь жидкости); растворы: бессолевые – сладкий чай, кипяченая вода, рисовый отвар, отвар изюма, каротиновая смесь; сахарно-солевые – в 1 литре кипяченой воды растворить 1 ч.л. соли и 8 ч.л. сахара, «домашний регидрон» - отварить в 1 литре воды 100 г изюма или 500 г нарезанной кусочками моркови, процедить, добавить 1 ч.л. соли, Ѕ ч.л. питье-вой соды, 4 ч.л. сахарного песка, вновь довести до кипения и остудить; глюкозо-солевые - «Регидрон», «Оралит», «Глюкосолан», «Цитроглюкосолан», минеральная вода без газов
| Этапы
| Обоснование
| | Подготовка к процедуре
| | Объяснить маме/ребенку цель и ход проведения процедуры, получить согласие
| Обеспечение права на информацию, участие в процедуре
| | Приготовить бессолевой раствор, развести солевой раствор согласно инструкции
| Обеспечение чёткости выполнения процедуры
| | Подготовить необходимое оснащение
| Обеспечение чёткости выполнения процедуры
| | Необходимое на первые 6 часов количество жидкости налить в мерную ёмкость и передать маме или ребёнку для выпаивания
| Обеспечение адекватной регидратационной терапии
| | Обучить мать/ребёнка проведению учёта и фиксации потерь жидкости
|
| | Выполнение процедуры
| | Поить грудного ребёнка по 1-2 ч.л. через 5-10 мин. или каплями под язык, детей старшего возраста по 1-2 ст.л. через 5-10 мин.
Чередовать бессолевые и глюкозо-солевые растворы
| Профилактика рвоты.
Обеспечение оптимального всасывания (усвоения) жидкости организмом
| | Медсестра проводит учёт и фиксацию:
а) выпитой жидкости
б) продолжающихся потерь жидкости
| Оценка эффективности терапии
| | Через 4-6 часов проверить признаки эксикоза у ребёнка (состояние большого родничка, кожи, слизистых оболочек и т.д.)
Возможны 3 варианта состояния:
а) эксикоз нарастает - перейти на в/венное введение растворов
б) эксикоз уменьшился, но ещё сохраняется –
повторить проведённые мероприятия
в) эксикоза нет – перейти на поддерживающую регидратацию – каждые 4-6 часов энтерально вводить столько раствора, сколько он потерял за предыдущие 4-6 часов (см. лист фиксации потерь жидкости) + фиксировать
продолжающиеся потери жидкости
| Оценка эффективности проведённого этапа
пероральной регидратации
Вводимый раствор не всасывается в кишечнике
Рассчитанное для первичной регидратации количество раствора не смогло восполнить имеющиеся у ребёнка потери жидкости
Профилактика повторного развития эксикоза при невосполнении продолжающихся потерь жидкости
| | При отсутствии рвоты постепенно увеличивать дозу питья на один приём
| Адекватное увеличение объёма циркулирующей крови
| | Завершение процедуры
| | Поддерживающую регидратацию проводить до прекращения рвоты и жидкого стула
| Обеспечение эффективности проведения пер-
оральной регидратации
|
Примечания: 1. расчет жидкости на сутки для пероральной регидратации производит врач
2. после разведения глюкозо-солевых растворов готовый раствор не кипятить, хранить не более 1 суток
3. критерии адекватной регидратации: восстановление диуреза, пульса, цвета кожных покровов, нарастание массы тела.
Техника постановки очистительной клизмы детям разного возраста
Цель: освобождение нижнего отдела толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания:
- задержка стула,
- отравления,
- подготовка к операциям,
- проведение лекарственной клизмы,
- подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям органов брюшной полости, УЗИ.
Противопоказания:
- воспалительные заболевания в нижнем отделе толстого кишечника;
- неясные боли в животе;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- геморрой;
- кровотечения из прямой кишки.
Оснащение:
- стерильный грушевидный баллон с резиновым наконечником от №1 до №9 или кружка Эсмарха в зависимости от возраста ребёнка: баллон №1 (30 мл) – новорожденному ребёнку; баллон №2 (60 мл), №3 (75 мл), №4 (100 мл) – грудному ребёнку; баллон №5 (150 мл) – ребёнку 1 года; баллон №6 (200 мл) – ребёнку 2-3 лет и т.д.; детям до 9 лет – до 400 мл, старше 9 лет – 500мл и более;
- кипячёная вода (температура 28-30 градусов);
- стерильный вазелин или глицерин;
- фартук, резиновые перчатки;
- шпатель, марлевые салфетки;
- клеёнка, пелёнка;
- ёмкость с дезинфицирующим раствором.
Техника безопасности: не оставлять ребёнка без присмотра.
Возможные проблемы: беспокойство, чувство страха, отказ родителей от выполнения манипуляции, повреждение прямой кишки.
| Этапы
| Обоснование
| | Подготовка к процедуре
| | Объяснить маме/ребёнку суть и ход предстоящей процедуры, получить согласие.
| Право пациента (родителей) на информацию
| | Вымыть руки, надеть клеёнчатый фартук, перчатки
| Обеспечение инфекционной безопасности персонала
| | Положить на пеленальный стол (кровать) клеёнку, сверху пелёнку
| При неудержании воды в прямой кишке она будет вытекать не загрязняя бельё
| | Заполнить грушевидный баллон кипячёной водой комнатной температуры – детям старшего возраста, 28-30 градусов – детям раннего возраста
Наконечник баллона смазать вазелином с помощью шпателя и марлевой салфетки
| Холодная вода стимулирует перистальтику кишечника
Облегчение введения наконечника в прямую кишку
| | Грудного ребёнка уложить на пеленальный стол на спину с приподнятыми кверху и прижатыми к животу ножками. Между ног положить рыхло скомканную пелёнку. Детей старшего возраста – на кушетку или кровать на левый бок, ноги прижаты к животу
| Допустимое положение для выполнения данной процедуры
Анатомическая особенность расположения прямой и сигмовидной кишки
| | Выполнение процедуры
| | В правую руку взять баллон с водой и выпустить из него воздух
|
| | Осторожно без усилий ввести наконечник в анус на глубину 3-5 см детям раннего возраста, на 6-8 см детям старшего возраста
| Предупреждение неприятных ощущений у ребёнка
| | Медленно нажимая на баллон, ввести воду в кишечник
| Неосторожное введение может привести к травме прямой кишки
| | После введения жидкости левой рукой зажмите ягодицы ребёнка, а правой рукой осторожно извлеките наконечник, не разжимая баллона.
| Чтобы вода не вылилась наружу
| | Придержать некоторое время (8-10 мин.) ягодицы сжатыми, чтобы вода не вытекала до усиления перистальтики кишечника
| Для лучшего размягчения каловых масс
| | У грудных детей испражнения выделяются в рыхло скомканную пелёнку, старших детей высадить на горшок
| Исключение загрязнения окружающей среды
| | Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии)
| Оценка эффективности процедуры
| | Завершение процедуры
| | Подмыть ребёнка после акта дефекации, обсушить кожные покровы, одеть ребёнка
| Обеспечение комфортного состояния после процедуры
| | Погрузить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Снять фартук, перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Вымыть и осушить руки
| Обеспечение инфекционной безопасности
| | Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента
| Обеспечение преемственности сестринского ухода
| Примечания: обработка резинового баллона производится путём погружения в дезинфицирующий раствор (3% хлорамин на 60 мин., 2% веркон, пресепт, 0,3% аламинал). Затем промывается под проточной водой, замачивается в моющем растворе («Биолот») на 15 мин. промывается в этом же растворе, затем под проточной водой, промывается в дистиллированной воде; готовится к стерилизации.
Хранить в параформалиновых камерах.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
