|
|
Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни1.Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая про — 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг); — 0,1% р-р атропина сульфата 0,01—0,02 мл/кг (0,01— 0,02 мг/кг); При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин. — 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг). 2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер. 3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная). Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30—40 мин является показанием к прекращению реанимации. Примечание : введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10% раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке кальциевых блокаторов. 34 35 ЧАСТЬ II НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ! Лихорадка Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ но воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма, В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру — 37,2—38,0 °С; фебриль-ную — 38,1—39,0 °С; гипертермическую — 39,1 °С и выше. Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются: 1) инфекционно-токсические состояния; 2) тяжелые метаболические расстройства; 3) перегревание; 4) аллергические реакции; 5) посттрансфузионные состояния; 6) применение миорелаксантов у предрасположенных детей; 7) эндокринные расстройства. Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Клиническая диагностика В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также вы-яснить ее причину. У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37 °С одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия — на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр. Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка — безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен. При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38 °С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети: — первых трех месяцев жизни; — с фебрильными судорогами в анамнезе; — с патологией ЦНС; — с хроническими заболеваниями сердца и легких;
— с наследственными метаболическими заболеваниями. Неотложная помощь При «красной» гипертермии 1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков. 2. Назначить обильное питье (на 0,5—1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). 3. Использовать физические методы охлаждения:
— обдувание вентилятором; — прохладная мокрая повязка на лоб; — холод (лед) на область крупных сосудов; — можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2—3 раза. 4. Назначить внутрь (или ректально): — парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг| внутрь или в свечах ректально 15—20 мг/кг или — ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг (для детей старше 1 года).* 5. Если в течение 30—45 мин температура тела не снижается, — 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, Примечание (*): Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метами-зол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протокол № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием! препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней. — 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1—0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце. 6. При отсутствии эффекта через 30—60 мин можно повторить введение антипиретической смеси. При «белой» гипертермии Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно: — папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь; — 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1—0,2 мл, старше 1 года 0,1—0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; — можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1—0,2 мл/кг (0,05—0,25 мг/кг) в/м. При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30—60 мин. После понижения температуры тела до 37,5 °С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотроп-ной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку. Судорожный синдром Судороги — внезапные непроизвольные приступы то-нико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания, Наиболее частые причины судорог у детей: 1. Инфекционные: — менингит и менингоэнцефалит; Неотложная помощь при основных патологических cuuujjumux и зииилеоипимл, у иешы — нейротоксикоз на фоне ОРВИ; — фебрильные судороги. 2. Метаболические: — гипогликемические судороги; — гипокальциемические судороги. 3. Гипоксические: — аффективно-респираторные судороги; — при гипоксически-ишемической энцефалопатии; — при выраженной дыхательной недостаточности; — при выраженной недостаточности кровообращения; — при коме III любой этиологии и др. 4. Эпилептические: — идиопатическая эпилепсия. 5. Структурные: — на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.). В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилептическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респираторных и гипокальциемических судорогах. Эпилептический приступ Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание? проявляющееся повторными пароксизмальньши расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями. Клиническая диагностика Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период. Продром — различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двига- тельное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна. Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10—20 с и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 с до нескольких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ. В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15—30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок. Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противо-эпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др. Неотложная помощь 1.Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха. 2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель 40 41 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей
или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов. 3. Если судороги продолжаются более 3—5 мин, ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта, 4. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспечить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг). 5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года — 0,2 мл/кг в/м или 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/к ) в/в или в/м. 6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия (Г0МК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания. Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе -в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии. Фебрильные судороги Фебрильные судороги — судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 33 °С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.). Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС. Клиническая диагностика Характерные признаки фебрильных судорог: — обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно — от нескольких сунд до нескольких минут;
— характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения; — противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики. Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для 0РВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления: — менингеальные симптомы — Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц; гиперестезия — повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям; — выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.; постепенное развитие комы. При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов. Неотложная помощь 1.Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи. 2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети-ческую терапию:
— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта; — при отсутствии эффекта через 15—20 мин введение седуксена повторить;
— при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибути- — жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»). Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное otделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1—2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1—2 месяца. Аффективно-респираторные судороги Аффективно-респираторные судороги — приступы an- ноегпичесних судорог, возникающих при плаче ребенка. Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Клиническая диагностика Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются nd пугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормление ем ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги. Неотложная помощь 1.Создать вокруг ребенка спокойную обстановку. 2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:
— поклопать по щекам; — обрызгать лицо холодной водой; — дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченные нашатырным спиртом) с расстояния 10 см. Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консультация невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен нервной системе, оказывающих седативное действие. 44 Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмофилия) — обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в крови. Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, и др. Клиническая диагностика Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий» рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы — в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с нормализацией ионного состава. Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных феноменов: Симптом Хвостека— молниеносное сокращение мимической мускулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачива-нии молоточком по щеке в области fossa caninae (между скуловой дугой и углом рта). Симптом Труссо— судорога кисти (в виде «руки акушера»), возникающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча (при наложении эластичного жгута, манжетки от тонометра). Симптом Люста— непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией ноги кнаружи при покола-чивании молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости). Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детещ Симптом Маслова— кратковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыха ния) при небольшом покалывании кожи ребенка. Неотложная помощь 1.При легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5—10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета ОД—0,15 г/кг в сут. 2. При тяжелых приступах ввести парентерально:
— 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его 5% раствором глюкозы в 2 раза; — при продолжающихся судорогах 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м. Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитрат-ной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки). Гипертензионно-гидроцефальный синдром Гипертензионно-гидроцефальный синдром - возникает повышение внутричерепного давления и расширение линеарных пространств, В определении этого синдрома заложены косвенные клинические донные повышения ликворного давления (поскольку в настоящее время нет ни одного метода исследования, кроме прямого пункционногог позволяющего определить уровень внутричерепного давления) и морфологическая сущность состояния: наличие увеличения желудочков, содержащих избыточное количество жидкости, Гипертензионно-гидроцефальный синдром является наиболее частым синдромальным диагнозом у детей первого года жизни. Наиболее значимы в этиологическом плане:
46 — неблагоприятное течение беременности и родов; — гипоксически-ишемическое повреждение мозга; — внутричерепные кровоизлияния; — внутриутробные инфекции; — мальформации головного мозга. Клиническая диагностика Характерные клинические проявления: — увеличение размеров головы, преимущественно лобно-заты-лочной области, с преобладанием мозгового черепа над лицевым; — расхождение швов, увеличение размеров, выбухание и напряжение родничков;
— резонирующий звук при перкуссии черепа, звук «треснувшего горшка»; — усиление рисунка кожных вен головы; — пронзительный «мозговой крик»; — «глазная» симптоматика в форме положительного симптома Грефе (появление полоски склеры над радужкой), «заходящего солнца» (при опускании глазных яблок книзу появляется полоска склеры над радужкой), экзофтальм, нистагм, косоглазие; — эмоционально-двигательное беспокойство, вздрагивание, тремор, мышечная дистония, повышение сухожильных рефлексов; — вегетативная дисфункция, нарушение терморегуляции; — срыгивания «фонтаном», рвота;
— появление отека или «застойных дисков зрительных нервов» при исследовании глазного дна, в ряде случаев с явлением вторичной атрофии и снижением зрения; — увеличение размеров желудочков мозга (вентрикуломегалия) или расширение субарахноидальных пространств (наружная гидроцефалия) при исследовании методом нейросонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии мозга; — повышение ликворного давления при исследовании методом люмбальной пункции; — увеличение размеров III желудочка (более 5 мм), боковых желудочков, дополнительные сигналы и увеличение амплитуды пульсаций при исследовании методом ЭХО-энцефалог-рафии. Если у ребенка нормальная окружность черепа, нет изменений при проведении компьютерной томографии, но есть клинические проявления и отек зрительного нерва на глазном дне, то это состояние обозначается термином «гипертензионный синдром». Если при нейросонографии и компьютерной томографии мозга выявляется расширение желудочковой системы (вентрикуломега-лия), но нет клинических проявлений синдрома повышения внутричерепного давления, то это состояние обозначается термином «гидроцефальный синдром». О ружность черепа при этом может быть не только не увеличена, но и уменьшена вследствие атрофии головного мозга. Такая гидроцефалия расценивается как нормо-тензивная (пассивная) и не требует дегидратационного лечения. Если увеличение ликворных пространств сопровождается клиническими проявлениями повышения внутричерепного давления, то такая гидроцефалия расценивается как активная и требует дегидратационного или оперативного лечения (вентрикуло-перитоне-альное шунтирование). Неотложная помощь 1. Приподнять голову под углом 30°. 2. Дегидратационная терапия с применением:
— 1% раствор лазикса в/м в дозе 0,1 мл/кг в сутки; — глицерин 0,5—1 г/кг внутрь с фруктовым соком; — 25% раствор магния сульфата в/м в дозе 0,2 мл/кг; — диакарб внутрь в дозе 40—60 мг/кг в сутки в 2—3 приема. Дегидратирующие препараты обязательно сочетают с препаратами калия (3% калия хлорид, панангин, аспаркам). Легкий дегидратирующий эффект дают микстура магнезии с цитралью по! 1 чайной ложке 3 раза в день или эуфиллин по 0,003—0,005 г 1—21 раза в сутки. Госпитализация при декомпенсации в неврологическое отделе-! ние. Отек мозга Отек головного мозга — наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости & межклеточном пространстве, Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга. Термины отек и набухание можно считать однозначными, потому что патогенетические механизмы этих состояний в основном едины, Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологической специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга. Отек мозга может возникнуть при: — общих инфекциях; — токсических и гипоксических состояниях; — острых нейроинфекциях; — черепно-мозговых травмах; — эпилептическом статусе; — нарушениях мозгового кровообращения; — опухолях головного мозга; — соматических заболеваниях. Клиническая диагностика Характерные клинические проявления отека мозга: — общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера; — нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации; — менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям; Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей — гипертермия неуправляемая, чаще до 38—40 °С, связанная с нарушением центральной терморегуляции; — гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания; — «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (грани- цы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидно тело, могут быть кровоизлияния по краю диска); — при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии — снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне. Исходом отека головного мозга являются: 1) полное выздоровление; 2) постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим цереб- ральным дефектом; 3) декортикационный синдром — исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость; 4) децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный де- фект; 5) летальный исход. Неотложная помощь 1.Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза. 2. Противоотечная и дегидратационная терапия:
— дексаметазон в дозе 0,5—2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);1 — маннитол (1 флакон содержит 20 г сухого вещества) в дозе 0,5—1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная! 50 доза должна составлять около половины суточной. Первая треть дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 капель в мин), в дальнейшем скорость введения замедляется до 30—40 капель в мин. Через 2 часа после введения маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает феномен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе 0,5—1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день; — альбумин в 20% растворе в/в капельно; — 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2—4 приема.
3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При неэффективности — барбитуровый или ингаляционный наркоз. 4. С целью купирования злокачественной гипертермии:
— краниоцеребральная гипотермия (холод на голову); — 20% раствор Г0МК в дозе 0,25—0,35 мл/кг (50—80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе.
5. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и системной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных дозировках. 6. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назначение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возрастных дозировках, АТФ по 1,0 мл 1—2 раза в сутки в/м, кокар-боксилазы 25—100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама по 50—100 мг/кг в сутки в/в капельно). 7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионог- Госпитализация в отделение реанимации.
Острые аллергические реакции Анафилактический шок Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарст- венных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконт растные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.)а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и режа с пищевыми аллергенами, при укусах насомых. Характеризуется 6ыс- тротой развития — через несколько сунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном. Клиническая диагностика Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности. При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает сла- бость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пенам рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечников вой недостаточности может наступить летальный исход. Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики. Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии — пунктировать вену. Неотложная помощь 1.Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, 2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена а) при парентеральном введении аллергена: — обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед; — наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии; — если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м; б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние. 3. Немедленно ввести внутримышечно: — 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни (не
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у деп Отек Квинке
— 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полосп рта; — антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл (не более 0,5 мл — детям до года и 1,0 мл — старше года) ил 2% раствор супрастина 0,1—0,15 мл/год жизни. Применение пипольфена противопоказано в связи с его выр женным гипотензивным эффектом! Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД 4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор ад- реналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида. 5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:
— 3% раствор преднизолона 2—4 мг/кг (в 1 мл — 30 мг) или — гидрокортизон 4—8 мг/кг (в 1 мл суспензии — 25 мг) или — 0,4% раствор дексаметазона 0,3—0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг). 6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглю кин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии onpe- деляется величиной АД, ЦВД и состоянием больного. 7. Если АД остается низким, вводить ос-адреномиметики внутривенно через каждые 10—15 мин до улучшения состояния: — 0,1% раствор адреналина 0,05—0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или — 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или — 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл).
8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8—10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС. 9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:
— проводить оксигенотерапию; — ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5—1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида; — удалять накопившийся срет из трахеи и ротовой полости; — при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от 10. При необходимости — проведение комплекса сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий. Профилактика анафилактического шока: — точно собранный аллергоанамнез личный и семейный; 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|