Клиника, коррекция и лечение различных видов рефракции

Эмметропия

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, на­грузка на аккомодационный аппарат при работе на близком расстоянии небольшая, поэтому при эмметропии у пациента оказывается хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии.

Гиперметропия

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженными симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстрой­ства аккомодации и бинокулярного зрения), к которому могут присоединяться патологические изменения в других отделах глаза.

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко становится при­вычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикаментозном параличе аккомодации, называется скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой ча­стей.

Принято выделять три степени гиперметропии: слабую – до 2,0 дптр., сред­нюю – до 5,0 и высокую – свыше 5,0.

В связи с тем, что в молодом возрасте при гиперметропии напряжением ак­комодации можно устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени гиперметропии обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее осла­блении (возрастном или связанном с воздействием неблагоприятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии посте­пенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что со­провождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астено­пией или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью пра­вильной коррекции гиперметропии.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степеней неблагоприятно отражается на формировании бинокулярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефари­ты. Некорригированная гиперметропия у людей старшего возраста может быть причиной расстройства регуляции внутриглазного давления. При гиперметропии средних и особенно высоких степеней на глазном дне иногда выявляются гипере­мия и стушеванность контуров диска зрительного нерва – ложный неврит. Выяв­ление гиперметропии, улучшение зрения с коррекцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии

При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется.

Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают посто­янную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное (плюсовое) стекло, дающее хорошее зрение. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и, особенно для исправления косоглазия. Детям в возрасте 2-4 лет при гиперметропии более 3,0 дптр. назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр. меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии.

Очковая коррекция гиперметропии

Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени возможна с помощью термокератокоагуляции, эксимерлазерных технологий, рефракционной ленсэктомии с удалением прозрачного и имплантацией искусствен­ного хрусталика, имплантации положительной интраокулярной линзы с сохране­нием прозрачного хрусталика.

Темокератокоагуляция

Эксимерлазерная хирургия

Интраокулярная коррекция дальнозоркости

Миопия

Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение акко­модации не может улучшить изображения отдаленных предметов, в связи с чем сни­жается острота зрения вдаль.

Принято выделять три степени миопии: слабую – до 3,0 дптр., среднюю – до 6,0 и высокую – свыше 6,0.

По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стацио­нарную) и прогрессирующую.

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно, достигает высоких степеней (до 30,0-40,0 дптр.), сопровождается рядом осложнений и зна­чительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной – миопической болезнью. Непрогрессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением остроты зрения вдаль, хорошо корри­гируется и не требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогресси­рующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия – всегда серьезное забо­левание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина

Цилиарная мышца у миопов развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется, однако, по данным Э.С. Аветисова, способствует компенса­торному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную (А.И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр. постоянное напряжение конвергенции, обусловлен­ное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление – мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокуляр­ного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее участия кон­вергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомическим и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной функции сказыва­ются трофические нарушения в сосудистой оболочке и сетчатке. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопический конус. Затем дистрофия сосудистой оболочки и сетчатки может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому (рисунок 4.18, рисунок 4.18а), которая, распространяясь на область желтого пятна, приводит к резкому снижению зрения.

Рис. 4.18, Рис. 4.18а – Картина глазного дна при прогрессирующей осложненной миопии. Ложная задняя стафилома

Круговой миопический конус

В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпя­чивания глазного яблока – истинной задней стафиломы.

Истинная задняя стафилома склеры

Растяжение оболочек глаза сопровожда­ется повышенной ломкостью сосудов с по­вторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасываю­щиеся кровоизлияния приводят к помут­нению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое значи­тельно снижает остроту зрения.

Пятно Фукса

Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Разрыв и отслойка сетчатки при миопии

По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их раз­витие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез: генетический, имеющий большое значение: у близоруких родителей часто бывают близорукими и дети; неблагоприятные условия внешней среды, длительная работа на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко форми­рующаяся, когда развитие организма не завершено. Изменения происходят в за­днем отрезке склеры, делающие ее более растяжимой, чем в норме. Можно думать, что близорукость из аномалии рефракции превращается в серьезное заболевание только при наличии дополнительных факторов, в частности в виде ослабления склеры, что приводит к постоянному прогрессированию степени миопии и раз­витию грубых патологических изменений в глазу.

Коррекцию миопииосуществляют с помощью рассеивающих стекол. При назна­чении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание на­значения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрастах определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При слабой миопии, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необ­ходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1,0-3,0 дптр. слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки с прогрессивными линзами.

Бифокальные очки

Лечение миопии

В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщатель­но следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрастах. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астено­пии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы, а также медикаменты, воздействующие на аккомодацию.

При высокой степени осложненной миопии, кроме того, показан общий ща­дящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специаль­ную терапию: витамины (А, В₂, С, Р, Е, К), оксигенотерапию, карбогенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хи­рургического лечения.

Хирургическое лечение миопии проводится в двух основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегмента склеры и уменьше­ние преломляющей силы глаза.

Для укрепления склеры используются введение в эписклеральное (теноново) пространство к заднему полюсу глаза взвеси измельченного гомохряща, элементов крови, полимерных материалов или полосок консервированной гомосклеры (рисунок 4.19), «аллопланта», перикарда, твердой мозговой оболочки.

Рис. 4.19– Способы укрепления склеры при прогрессирующей близорукости

а – полосками аутофасции; б – интрасклеральное по Т.И. Ерошевскому-Н.И. Панфилову; в – эписклеральное по В.К.Степанову.

Схема склеропластики

После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолщается, что пре­пятствует ее дальнейшему растяжению. Эти вмешательства обычно проводят при прогрессирующей миопии, когда ее степень выше 4,0 дптр.

Операции, преследующие цель уменьшения преломляющей силы глаза, прово­дятся только при стационарной миопии и осуществляются на роговице или хру­сталике.

Радиальная кератотомия, направленная на ослабление преломляющей силы роговицы, заключается в том, что вне ее оптической зоны тончайшим алмазным ножом под микроскопом проводится серия несквозных надзрезов (рисунок 4.20).

Рис. 4.20– Варианты радиальной кератотомии

а – при сферической рефракции; б – при астигматизме.

Количество насечек и их глубина определяются индивидуально.

На смену радиальной кератотомии (рисунок 4.21, см. вклейку), которая была широко распространена в мире благодаря фундаментальным работам советских офтальмологов и, прежде всего академика С.Н. Федорова, пришла эксимерлазерная микрохирургия.

Рис. 4.21 – Радиальная кератотомия

Принцип воздействия эксимерного лазера (рисунок 4.22) на роговичную ткань заключается в разъединении межмолекулярных связей и, как ре­зультат, перевод части ткани из твердого состояния в газообразное (фотоабляция).

Рис. 4.22 – Эксимерный лазер

Ультрафиолетовый луч как бы «шлифует» поверхность роговицы. Таким образом, изменяется преломляющая сила роговицы.

Лазерно-микрохирургические операции проводятся по следующим техноло­гиям: фоторефрактивная кератэктомия (ФРК); лазерный кератомилез (LASIK) (рисунок 4.23); поверхностный лазерный кератомилез (Epi-Lasik); фемто-LASIK.

Рис. 4.23 – Лазерный кератомилез

При классическом LASIK-методе производится тонкий срез поверхности роговицы глаза с помощью микроножа – кератома, при фемто-LASIK-методе этот срез осуществляют инфракрасным лучом лазера. Фемтосекундный лазер заменяет микронож и этим самым делает возможным проведение операции без вмешательства механических инструментов.

Фемто-LASIK

В работе фемтосекундного лазе­ра используются ультракороткие световые импульсы, которые длятся всего лишь одну миллиардную долю секунды.

Операции на хрусталике заключаются либо в удалении прозрачного хрустали­ка с заменой его на искусственный, либо в имплантации отрицательной интраокулярной линзы с сохранением собственного прозрачного хрусталика.

Замена хрусталика на искусственный Имплантация отрицательной ИОЛ на собственный хрусталик

Профилактика миопиизаключается в борьбе с ложной близорукостью и преду­преждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприя­тий сводится к следующему:

1. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное осве­щение рабочего места, классных комнат и др.).

2. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций.

3. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отды­ха.

4. Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация.

5. Своевременная рациональная коррекция миопии.

6. Своевременное применение склеропластических операций.

Астигматизм

Клинические проявления астигматизма сла­гаются из симптомов соответствующего вида сфе­рической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сфе­рической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают бо­лее слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной.

При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в преломляющей силе двух главных меридианов. При про­стом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном – путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридианов.

Цилиндрическое стекло с преломляющей силой, равной степени астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет исправляться. За­тем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложен­ным ранее. Комбинацией цилиндрических и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.

При недостаточной эффективности коррекции с помощью цилиндрических стекол или плохой их переносимости назначают контактные линзы (рисунок 4.24), они способствуют устранению и неправильного астигматизма.

Рис.4.24 – Контактная линза

Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях.

Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью ра­диальной кератотомии или эксимерного лазера.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: