Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. Эктопический импульс сначала вызывает возбуждение того желудочка, в котором от возник, а затем, с опозданием распространяется на другой желудочек, при этом ход возбуждения по желудочкам соответствует его распространению при блокадах ножек пучка Гиса.

1.Экстраситолы из правого желудочка – эктопический импульс прежде активирует правый желудочек и с запозданием левый. Ввиду этого создается картина, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS зазубрен, уширен (более 0,12с), направлен вверх в I, aVL, V₅-V₆ отведениях. Отмечается дискордантность в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведений. Компенсаторная пауза полная (рис. 91).

Рис. 91. ЭКГ при правожелудочковой экстрасистолии.

2.Экстрасистолы из левого желудочка – импульс возбуждения прежде активирует левый желудочек и с запозданием правый. Ввиду этого создается картина, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS зазубрен, уширен (более 0,12с), направлен вверх в III, aVF, V₁-V₂ отведениях. Отмечается дискордантность в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведений. Компенсаторная пауза полная (рис. 92).

Рис. 92. ЭКГ при левожелудочковой экстрасистолии.

3.Экстрасистолы из межжелудочковой перегородки(перегородочные экстрасистолы) – волна возбуждения почти сразу переходит на ножки пучка Гиса и достигает обоих желудочков более синхронно. При этом ЭКГ напоминает ЭКГ при синдроме WPW: появляется ∆-волна перед комплексом QRS, существенное уширение желудочкового комплекса отсутствует (рис. 93).

Рис. 93. ЭКГ при экстрасистолии из межжелудочковой перегородки.

Внеочередное сокращение промежуточного типа (незначительно деформирован комплекс QRS), ∆-волна перед комплексом QRS.

4.Конкордантные экстрасистолы:

Конкордантные верхушечные экстрасистолы (S-тип) – возникают из нижних отделов левого желудочка, в области верхушки сердца, откуда импульс распространяется необычным путем, снизу вверх, по обоим желудочкам. Это приводит к регистрации экстрасистол с доминирующим зубцом S во всех грудных отведениях. При конкордантной верхушечной экстрасистолии нет дискордантности в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведениях. Компенсаторная пауза полная (рис. 94).

Рис. 94. ЭКГ при конкордантной верхушечной экстрасистолии. Внеочередное сокращение желудочкового типа. Отсутствие дискордантности, во всех отведениях в комплексе QRS преобладает зубец S (S-тип).

Конкордантные базальные экстрасистолы (R-тип) – возникают из верхних, базальных отделов правого желудочка и оттуда распространяются в обычном направлении, сверху вниз, на оба желудочка. Это приводит к появлению экстрасистол с доминирующим зубцом R почти во всех грудных отведениях. Отсутствует дискордантность в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведениях. Компенсаторная пауза полная (рис.95).

Рис. 95. ЭКГ при конкордантной базальной экстрасистолии. Внеочередное сокращение желудочкового типа. Отсутствие дискордантности, во всех отведениях в комплексе QRS преобладает зубец R (R-тип).

Прогностическая классификация желудочковых аритмий

у больных острым инфарктом миокарда Lown B. и Wolf M. (1971)

0 – нет желудочковой экстрасистолии;

1 – до 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

2 – свыше 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

3 – полиморфные (политопные) экстрасистолы;

4а – спаренные экстрасистолы (куплеты);

4б – 3 и более экстрасистол подряд (неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия)

5 - ранние желудочковые экстрасистолы тип «R на T».

Прогностическая классификация желудочковых аритмий у больных ИБС

Lown B. и Wolf M.(1971) в модификации Ryan M. (1975)

0 – нет желудочковой экстрасистолии;

1 – до 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

2 – свыше 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

3 – полиморфные (политопные) экстрасистолы;

4а – мономорфные парные экстрасистолы;

4б – полиморфные парные экстрасистолы;

5 – 3 и более экстрасистол подряд с частотой эктопического ритма более 100 в мин.

Прогностическая классификация желудочковых аритмий у больных ИБС

Bigger T. и Morganroth J. (1990)

1.Доброкачественные: желудочковая экстрасистолия любых градаций у лиц, не имеющих органического поражения сердца и объективных признаков дисфункции левого желудочка (идиопатическая желудочковая экстрасистолия). Лица с доброкачественной желудочковой экстрасистолией составляют приблизительно 25% от общего числа больных ЖЭ и не имеют повышенного риска внезапной смерти.

2.Потенциально злокачественные: ЖЭ у пациентов с органическими заболеваниями сердца и снижением систолической функции левого желудочка (фракция выброса: 50-30%). В этой группе, включающей 70% больных желудочковой экстрасистолией, риск внезапной смерти колеблется от умеренного до высокого.

3.Злокачественные: в эту группу входят 5% пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса меньше 30%), склонных к рецидивам устойчивой желудочковой тахикардии. В этой группе риск внезапной смерти является максимальным.

6.2.3.Парасистолия – это аритмия, обусловленная наличием в сердце двух (или более) независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого, каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца. Характерными признаками парасистолии являются:

1.Отсутствует постоянный интервал сцепления.

2.Парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, однако расстояние между ними находится в определенной математической зависимости – они кратны наименьшему расстоянию между парасистолами (общий делитель).

3.Характерны сливные сокращения желудочков.

4.Характерна значительная устойчивость и сохранение парасистолии длительное время.

Рис. 96. ЭКГ при парасистолии.

Желудочковые парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, но они кратны наименьшему расстоянию между парасистолами. Отсутствует постоянный интервал сцепления. Парасистолия носит устойчивый характер.

Предсердная парасистолия характеризуется тем, что наряду с зубцами Р синусового происхождения появляются зубцы Р из другого источника автоматического ритма расположенного в предсердиях. Парасистолические зубцы Р по форме несколько отличаются от предсердных зубцов синусового ритма. Интервалы между ними могут быть приведены к общему знаменателю. Частота парасистолического предсердного ритма, как правило, значительно меньше, чем синусового.

Атриовентрикулярная парасистолия отличается, тем, что форма комплекса QRS при ней суправентрикулярная. Возможно появление комбинированных комплексов QRS при почти одновременном возбуждении предсердий и желудочков в связи с наслоением ни них зубца Р. Зубец Р может располагаться перед, после парасистолического комплекса QRS или сливаться с ним.

Желудочковая парасистолия характеризуется появлением, наряду с нормальными, желудочковых комплексов продолжительностью более 0,12 с. Зубец Р положительный, может располагаться перед, после парасистолического комплекса QRS или сливаться с ним. Как правило, желудочковые парасистолы имеют ритм более редкий, чем основной синусовый (рис. 96).

Ритм – это 3 и более последовательных, мономорфных комплексов.

6.2.4.Непароксизмальная тахикардия - приступ сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага, расположенного в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Приступ обычно начинается постепенно (период разогрева) и постепенно заканчивается (период остывания). Частота ритма не превышает 140 в мин, и как правило колеблется в диапазоне 90-140 в мин.

6.2.4.1.Предсердная непароксизмальная тахикардия характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R укорочены, приступ начинается постепенно (период разогрева) и постепенно заканчивается (период остывания).

2.Частота сердечных сокращений от 90 до 140 в мин.

3.Наличие зубцов Р’ перед комплексом QRS имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

(+) Р’: верхнепредсердная непароксизмальная тахикардия.

(±) Р’: среднепредсердная непароксизмальная тахикардия

() Р’: нижнепредсердная непароксизмальная тахикардия.

4.Координированное сокращение предсердий и желудочков (за каждым зубцом Р’ следует комплекс QRST).

5.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

6.2.4.2.Узловая непароксизмальная тахикардия характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

2.Частота сердечных сокращений от 90 до 140 в мин.

3.Наличие зубцов Р’ имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

Р’ отсутствует: узловая непароксизмальная тахикардия с одновременным возбуждением желудочков и предсердий.

() Р’ после комплекса QRS: узловая непароксизмальная тахикардия с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий

4.Координированное сокращение предсердий и желудочков (за каждым зубцом Р’ следует комплекс QRST).

5.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

6.2.4.3.Желудочковая непароксизмальная тахикардияхарактеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

2.Частота сердечных сокращений от 90 до 140 в мин.

3.Комплекс QRS деформирован, широкий (более 0,12 с.). Место эктопического очага определяется по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол.

4.Атриовентрикулярная диссоциация - независимое от желудочков возбуждение предсердий под действием нормальных синусовых импульсов.

5.Желудочковый захват («ventricular capture») – нормальное возбуждение предсердий и желудочков на фоне желудочковой тахикардии. Это одиночные сокращения с не уширенными и неизмененными комплексами QRS, которым предшествует зубец Р и не изменяющийся интервал PQ.

6.Сливной комплекс (комбинированные сокращения желудочков) – обусловлен одновременным возбуждением желудочков из синусового узла и из эктопического очага расположенного в желудочках. Сливные систолы имеют промежуточный вид между типичным экстрасистолическим комплексом и нормальным синусовым комплексом («fusion beats»), рисунок 97.

Рис. 97. ЭКГ при непароксизмальной тахикардии.

А – непароксизмальная нижнепредсердная тахикардия, ЧСС-125 в мин. Б - непароксизмальная узловая тахикардия, ЧСС-130 в мин В - непароксизмальная желудочковая тахикардия, ЧСС-145 в мин

6.2.5.Пароксизмальная тахикардия – приступ сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага, расположенного в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Приступ обычно начинается внезапно и внезапно заканчивается. Частота ритма превышает 140 в мин, и как правило, колеблется в диапазоне 140-220 в мин. В зависимости от места расположения эктопического очага пароксизмальная тахикардия подразделяется на предсердную, узловую и желудочковую.

6.2.5.1.Предсердная пароксизмальная тахикардия(суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, предсердная тахикардия типа Bouveret-Hoffmann) характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R сильно укорочены, но равны друг другу.

2.Постоянная частота сердечных сокращений от 140 до 220 в мин., чаще около 160-190 в мин.

3.Ритм правильный.

4.Наличие зубцов Р’ перед комплексом QRS имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

(+) Р’: верхнепредсердная пароксизмальная тахикардия.

(±) Р’: среднепредсердная пароксизмальная тахикардия

() Р’: нижнепредсердная пароксизмальная тахикардия.

5.Координированное сокращение предсердий и желудочков (за каждым зубцом Р’ следует комплекс QRST).

6.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

7.Приступ тахикардии внезапно начинается и внезапно прекращается.

8.Первое сердечное сокращение в начале приступа преждевременное.

9.За последним сокращение сердца в конце приступа следует удлиненная послепароксизмальная пауза.

Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: