|
|
ЭКТОПИЧЕСКИЕ КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫАРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА 5.1.Синусовая тахикардия – это правильный ритм с неизмененными зубцами ЭКГ (зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS и зубец T не отличаются от нормы) из синусового узла с частотой более 90 (100) в 1 мин. Синусовая тахикардия в состоянии покоя редко превышает 150-160 сокращений в минуту (рис. 64).
Рис. 64. ЭКГ при синусовой тахикардии. (+)Р II, III, aVF. Зубец Р, интервал PQ, R-R – нормальные. Правильный ритм с ЧСС-102 в мин. Этиология 1.Физиологическая тахикардия: физическая нагрузка, эмоции, страх, ортостатическая, врожденные особенности. 2.Неврогенная тахикардия: невроз, нейроциркуляторная астения. 3.Сердечно-сосудистые заболевания: воспалительные и дегенеративные заболевания миокарда, пороки клапанов, коллапс, сердечная недостаточность, легочное сердце, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. 4.Медикаментозная и токсическая тахикардия: ваголитики (атропин), симпатикотоники (адреналин, норадреналин, мезатон, добутамин, дофамин), эуфиллин, кортикостероиды, АКТГ, кофеин, кофе, чай, алкоголь, никотин. 5.Инфекционные заболевания: ОРВИ, сепсис, пневмония, туберкулез и т.д. 6.Прочее: кровопотеря, анемия. Дифференциальный диагноз 1.Суправентрикулярная непароксизмальная тахикардия. 2.Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. 3.Трепетание предсердий 2:1. 4.Мерцание предсердий с тахисистолией желудочков. 5.Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
5.2.Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС меньше 60 (50) в 1 мин. вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Синусовая брадикардия с ЧСС ниже 40 сокращений в минуту встречается редко (рис. 65).
Рис. 65. ЭКГ при синусовой брадикардии. (+)Р II, III, aVF. Зубец Р, интервал PQ, R-R – нормальные. Правильный ритм с ЧСС-35 в мин.
Этиология 1.Физиологическая брадикардия: конституционная, у спортсменов и людей, занятых физической работой, во время сна, при проведении вагусных проб (нажим на глазные яблоки, солнечное сплетение и каротидный синус, проба Вальсальвы), при задержке дыхания, иногда при испуге, эмоциях, во второй половине беременности, при рвоте и переохлаждении. 2.Экстракардиальная вагусная брадикардия: невроз с ваготонией, депрессия, язвенная болезнь, повышенное внутричерепное давление при отеке мозга, менингите, опухоли мозга, кровоизлиянии в мозг, заболевания лабиринта, синдром Меньера, сверхчувствительный каротидный синус, шок, повышение артериального давления, ваго-вагальные рефлексы при почечных, желчных, желудочных и кишечных коликах, кишечная непроходимость, микседема, гипопитуитаризм. 3.Медикаментозная и токсическая брадикардия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, кордарон, соталол, антагонисты кальция, анестетики, транквилизаторы, нейролептики, пилокарпин. Уремия, желтуха, отравление грибами, гиперкалиемия. 5.Инфекционные заболевания: вирусные инфекции (вирусные гепатиты, грипп), брюшной тиф, дифтерии, холера. 6.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, дифтерийный миокардит, ревматизм, кардиомиопатии. Дифференциальный диагноз 1.АВ-блокада II ст. 2:1 или 3:1. 2.АВ-блокада III ст. 3.Предсердные ритмы. 3.Узловой ритм. 4.Мерцание предсердий с брадисистолией желудочков, синдром Фредерика. 5.Трепетание предсердий с проведением 4:1, 5:1. 6.СА-блокада, отказ синусового узла. 7.Предсердная экстрасистолия.
5.3.Синусовая аритмия – нерегулярная деятельность синусового узла, приводящая к чередованию периодов учащения и урежения ритма. Различают дыхательную и недыхательную синусовую аритмию. При дыхательной синусовой аритмии, на вдохе частота сердечных сокращений постепенно увеличивается, а при выдохе замедляется. Недыхательная синусовая аритмия сохраняется при задержке дыхания и не связана с фазами дыхания. Недыхательная синусовая аритмия в свою очередь делится на две формы – периодическую (периодическое, постепенное чередование ускорения и замедления сердечной деятельности) и апериодическую (отсутствие постепенного чередования фаз ускорения и замедления сердечной деятельности), рисунок 66.
Рис. 66. ЭКГ при синусовой аритмии. (+)Р II, III, aVF. Зубец Р, интервал PQ – нормальные. Неправильный ритм, с разницей продолжительности интервала R-R более 10%. Этиология 1.Физиологическая аритмия: подростки в пубертатном возрасте, пожилые люди. 2.Экстракардиальные заболевания: инфекционные заболевания, температурные реакции, ожирение, плевро-перикардиальные спайки, повышенное внутричерепное давление. 3.Сердечно-сосудистые заболевания: ревматизм, ИБС, пороки сердца, сердечная недостаточность. 4.Медикаментозная и токсическая аритмия: опиаты, сердечные гликозиды, ваготоники. Дифференциальный диагноз 1.АВ-блокада II ст. 2.СА-блокада, отказ синусового узла. 3.Миграция водителя ритма по предсердиям. 4.Мерцание предсердий. 5.Трепетание предсердий (неправильная форма). 6.Предсердная экстрасистолия.
5.4.Остановка синусового узла (отказ синусового узла, sinus arrest, sinus pause, sinus-inertio) – периодическая потеря синусового узла способности вырабатывать импульсы. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы PQRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу R-R (P-P), рисунок 67.
Рис. 67. ЭКГ при остановке синусового узла. Синусовый ритм сменился длительной паузой не кратной одному интервалу R-R (7,8 R-R). Этиология 1.Рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы. 2.Медикаментозная и токсическая остановка синусового узла: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гипокалиемия, интоксикация. 3.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение синусового узла, слабость синусового узла. Дифференциальный диагноз 1.АВ-блокада II-III ст. 2.Блокированные предсердные экстрасистолы. 3.СА-блокада II ст. 4.Мерцание предсердий с брадисистолией желудочков, синдром Фредерика. 5.Узловой ритм. 6.Синусовая аритмия. 7.Синусовая брадикардия. 8.Асистолия предсердий.
5.5.Асистолия предсердий (парциальная асистолия) – отсутствие возбуждения предсердий, которое наблюдается в течение одного или чаще большего числа сердечных циклов. Предсердная асистолия может сочетаться с асистолией желудочков, в таких случаях возникает полная асистолия сердца. Однако во время предсердной асистолии обычно начинают функционировать водители ритма II, III, IV порядка, которые вызывают возбуждение желудочков (рис. 68).
Рис. 68. ЭКГ при асистолии предсердий. Синусовый ритм сменился тотальной асистолией (на ЭКГ изолиния), затем включился водитель ритма II порядка, который вызывает возбуждение желудочков (узловой ритм).
Этиология 1.Рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, интубация, глубокое дыхание, вследствие раздражения глотки. 2.Медикаментозная и токсическая: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гиперкалиемия, интоксикация, гипоксемия. 3.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение синусового узла, слабость синусового узла, терминальное состояние сердца. Дифференциальный диагноз 1.АВ-блокада II-III ст. 2.СА-блокада II ст. 3.Блокированные предсердные экстрасистолы. 4.Мерцание предсердий с брадисистолией желудочков. 5.Синдром Фредерика. 6.Узловой ритм. 7.Синусовая аритмия. 8.Синусовая брадикардия. 9.Остановка синусового узла.
5.6.Синдром слабости синусового узла (дисфункция синусового узла, синдром брадикардий и тахикардий, больной синусовый узел, sick sinus syndrome) – это наличие одного или нескольких нижеуказанных признаков: 1.Упорная выраженная синусовая брадикардия. 2.Определяемая при суточном мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС в течение суток <40 в минуту, а ее рост во время физической нагрузки не превышает 90 в минуту. 3.Брадисистолическая форма мерцательной аритмии. 4.Миграция предсердного водителя ритма. 5.Остановка синусового узла и замена его другими эктопическими ритмами. 6.Синоаурикулярная блокада. 7.Паузы >2,5 с. возникающие вследствие остановки синусового узла, СА-блокады, либо редких замещающих ритмов. 8.Синдром тахи-бради, чередование периодов тахикардии и брадикардии. 9.Редко, приступы желудочковой тахикардии и/или мерцания желудочков. 10.Медленное и нестойкое восстановление функции синусового узла после экстрасистол, пароксизмов тахикардии и фибрилляции, а также в момент прекращения стимуляции при электрофизиологическом исследовании сердца (посттахикардиальная пауза, не превышающая в норме 1,5 с., при СССУ может достигать 4-5 с.). 11.Неадекватное урежение ритма при использовании даже небольших доз бета-блокаторов. Сохранение брадикардии при введение атропина и проведении пробы с физической нагрузкой. Принято выделять истинный (органический), регуляторный (вагусный), лекарственный (токсический) и идиопатический СССУ (рис. 69).
Этиология 1.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение синусового узла, ревматизм, врожденные пороки. 2.Рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, рефлекторные влияния при язвенной болезни, желчекаменной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. 3.Медикаментозная и токсическая: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гиперкалиемия, интоксикация, гипоксемия. 4.Идиопатические формы.
ЭКТОПИЧЕСКИЕ КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ Терминология Экстрасистолия (преждевременные систолы, vorzeitige systole, premature beats, premature systole) – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов. В зависимости от расположения эктопического очага экстрасистолия бывает: -синусовая. -предсердная (верхнепредсердная, среднепредсердная, нижнепредсердная). -узловая (из атриовентрикулярного соединения): с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий. -стволовая (разновидность экстрасистол из атриовентрикулярного соединения). -желудочковая (перегородочная, из правого желудочка, из левого желудочка).
Рис. 70. Схема конфигурации зубца P и комплекса QRST при различном расположении эктопических очагов.
Интервал сцепления – расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса. Постэкстрасистолический интервал – расстояние от экстрасистолы до последующего комплекса.
Рис. 71. Компенсаторные паузы после предсердной и желудочковой экстрасистолии.
Компенсаторная пауза – удлиненная по сравнению с обычной пауза, возникшая после экстрасистолы (рис. 71). Полная компенсаторная пауза - характеризуется тем, что сумма интервалов перед и после экстрасистолы равна сумме двух нормальных интервалов R-R. Полная компенсаторная пауза при желудочковых экстрасистолах является результатом того, что внеочередной импульс не проходит через атриовентрикулярный узел и не подавляет заряд синусового узла. Но, так как очередной синусовый импульс достигает желудочков, тогда когда они охвачены внеочередным сокращением и находятся в рефрактерном периоде, желудочки отвечают лишь на следующий синусовый импульс и таким образом суммируется время двух сердечных циклов. Неполная компенсаторная пауза – характеризуется тем, что расстояние от экстрасистолы до предшествующего сокращения вместе с расстоянием от экстрасистолы до последующего комплекса меньше двух нормальных периодов R-R. Неполная компенсаторная пауза обусловлена тем, что возбуждению, вызывающему экстрасистолу, необходимо время для прохождения пути от места возникновения в предсердиях до синусового узла. Достигнув синусовый узел, преждевременное возбуждение разрушает в нем процесс подготовки очередного импульса для возбуждения сердца. После «разрядки» синусового узла в нем вновь начинается процесс подготовки очередного импульса, который, как обычно, вызывает нормальное возбуждение предсердий и желудочков (рис. 71).
Мономорфные монофокусные (монотопные) экстрасистолы – экстрасистолы исходящие из одного и того же участка сердца, имеющие одинаковый интервал сцепления и одинаковую форму в одном электрокардиографическом отведении.
Полимофные монофокусные экстрасистолы – экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления, но различной формой в одном отведении ЭКГ. Это экстрасистолы из одного и того же участка, но с разными условиями проведения импульса.
Полиморфные политопные экстрасистолы – экстрасистолы имеющие различный интервал сцепления и форму в одном электрокардиографическом отведении. Политопные экстрасистолы создаются импульсами исходящими и различных участков сердца (левый, правый желудочки, предсердия).
Ранние экстрасистолы – экстрасистолы возникшие в ранней диастоле после предшествующего сокращения.
Поздние экстрасистолы – экстрасистолы возникшие в середине или конце диастолы, в момент регистрации очередного зубца P или интервала PQ.
Вставочные экстрасистолы (интерполированные) – преждевременное возбуждение и сокращение, которое возникает во время паузы между двумя нормальными комплексами. Обычно, вставочные экстрасистолы возникают во время длительной паузы при редком ритме. Они не оказывают влияния на синусовый узел.
Сливные систолы (сливные комплексы, комбинированные комплексы) – обусловлены одновременным возбуждением желудочков из синусового узла и из эктопического очага расположенного в желудочках. Наличие сливных систол можно доказать по одинаковой продолжительности интервала PS у сливных систол и синусовых комплексов. Сливные систолы имеют промежуточный вид между типичным экстрасистолическим комплексом и нормальным синусовым комплексом.
Блокированные экстрасистолы – преждевременное возбуждение, возникшее в предсердиях, заблокированное в атриовентрикулярном узле и не проведенное к желудочкам. Чаще бывает при ранних предсердных экстрасистолах с очень коротким интервалом сцепления. На ЭКГ отсутствуют комплекс QRS и зубец T. Регистрируется зубец Р’ который наслаивается на зубец Т или даже на сегмент ST предшествующего сокращения. Блокированные предсердные экстрасистолы с коротким интервалом сцепления часто бывают функционального происхождения.
Возвратные экстрасистолы (желудочковые экстрасистолы с обратным проведением возбуждения к предсердиям) – преждевременное возбуждение возникшее в желудочках ретроградно переходит через атриовентрикулярное соединение и возбуждает предсердия. Непосредственно после уширенного комплекса QRS экстрасистолы находится отрицательный зубец P’ и после него следует полная компенсаторная пауза.
Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений (рис. 72-73). -бигеминия – регулярное чередование нормального комплекса с экстрасистолой. Бигемения является частым признаком передозировки сердечными гликозидами. -тригеминия – чередование после каждой экстрасистолы двух нормальных комплексов. Либо после нормального сокращения двух экстрасистол. -квадригеминия – экстрасистола следует после трех нормальных комплексов. Другой вариант, когда после нормального сокращения следуют подряд три экстрасистолы.
Рис. 72. ЭКГ при желудочковой бигеминии. Регулярное чередование нормального комплекса с желудочковой экстрасистолой.
Рис. 73. ЭКГ при желудочковой тригеминии и квадригеминии. Тригеминия: чередование желудочковой экстрасистолы с двумя нормальными комплексами. Квадригеминия: чередование желудочковой экстрасистолы и трех нормальных комплексов.
Рис. 74. ЭКГ при желудочковой бигеминии, парной, групповой желудочковой экстрасистолии и пробежках желудочковой тахикардии.
Различают одиночные (единичные) и множественные экстрасистолы. К множественным экстрасистолам относят такие, число которых превышает 5 в 1 минуту. Если подряд следуют 2 экстрасистолы, то говорят о парной экстрасистолии (куплет), в случае 3 последовательных экстрасистолах говорят о групповой (залповой) экстрасистолии (триплет). Ритм – это 3 (5) и более последовательных, мономорфных комплексов (рис. 74). 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
