Функциональная недостаточность печени

Печень участвует во всех видах обмена, поэтому при ее недостаточности нарушается гомеостаз организма.

Нарушение углеводного обмена заключается в уменьшении синтеза гликогена, нарушение его расщепления и образования глюкозы из неуглеводных продуктов (глюконеогенез). Это приводит к гепатогенной гипогликемии. Снижение количества гликогена, из которого образуется глюкуроновая кислота, приводит к нарушению обезвреживающей функции печени.

Нарушение жирового обмена проявляется в изменении синтеза и распада жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. В печени развивается жировая инфильтрация. Уровень холестерина может быть различным: сниженным, вследствие чего может нарушиться образование стероидных гормонов, или повышенным, что приведет к отложению его в тканях, в интиме сосудов. Нарушается соотношение холестерина и фосфолипидов.

Нарушение белкового обмена заключается в снижении образования белка (белки плазмы крови - альбумины, b-глобулины; факторы свертывания - протромбин, фибриноген и др.), нарушении обмена аминокислот (дезаминирование, переаминирование), образования мочевины. С нарушением белкового обмена тесно связан патогенез печеночной комы.

Нарушение обмена витаминов возникает в результате нарушения всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E, K, C, нарушения их депонирования.

Нарушение расщепления (инактивация) гормонов (тироксин, АДГ, глюкокортикоиды, альдостерон, эстрогены и андрогены) может привести к их длительной циркуляции и изменению гормональной регуляции.

Нарушение обезвреживающей функции печени приводит к отравлению организма эндогенными токсическими соединениями (продукты белкового обмена, образующиеся в кишечнике производные фенола индол и скатол) и экзогенными (в том числе лекарственные вещества).

Печеночная комаразвивается при массивном разрушении печени (острая дистрофия печени, гепатит, цирроз). В результате нарушения образования мочевины в крови увеличивается содержание аммиака. Аммиак связывается аминокислотами, которые необходимы для обмена веществ в головном мозге: с глутаминовой кислотой и a-кетоглутаровой. Это приводит к нарушению функции ЦНС. Кроме того, эти аминокислоты выключаются из цикла Кребса, в результате чего снижается его эффективность, и снижаются все энергозависимые процессы в организме. Нарушение всех видов обмена приводит к метаболическому ацидозу, который усиливает интоксикацию.

У больных наблюдаются психические расстройства (бред, нарушение сна и др.), тремор, повышение мышечного тонуса, судороги, дыхание типа Куссмауля, печеночный запах изо рта.

Портальная гипертензия- синдром, который развивается в результате повышения давления в системе воротной вены. Причины: печеночные (цирроз печени), внепеченочные (сдавление, склероз, тромбоз воротной вены; сдавление или повышение давления в печеночных венах).

Повышение давления в портальной системы приводит к асциту, увеличению селезенки и развитию анастомозов между воротной веной и полыми венами (нижняя треть пищевода, геморроидальное сплетение). Анастомозы улучшают кровообращение, однако в общий кровоток поступает кровь, которая оттекает от желудочно-кишечного тракта, содержащая токсичные вещества. Это может привести к развитию печеночной комы.

Нарушение кровообращения в брюшной полости приводит к дистрофическим изменениям органов желудочно-кишечного тракта и нарушению их функции. Из расширенных вен пищевода легко возникают кровотечения под действием пептических факторов и проходящей пищи. Такое кровотечение особенно опасно, так как при функциональной недостаточности печени нарушается свертывание крови.

Увеличение селезенки при портальной гипертензии может привести к гиперспленизму - усиление функции селезенки, при котором происходит повышенное разрушение форменных элементов крови. Вследствие этого развивается анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

В норме в крови содержится 4-9*10⁹/л лейкоцитов. Основная функция лейкоцитов - защитная - связана с их способностью к фагоцитозу и участием в иммунных реакциях и инактивации биологически активных веществ (БАВ). Выделяют следующие группы: фагоциты (гранулоциты, моноциты) и иммуноциты (лимфоциты).

Гранулоциты (клетки содержат гранулы) включают

· НЕЙТРОФИЛЫ - самая многочисленная популяция лейкоцитов, обладают высокой чувствительностью к факторам хемотаксиса, подвижны, способны к фагоцитозу, имеют ферменты аэробного и анаэробного гликолиза, синтезируют катионные белки;

· ЭОЗИНОФИЛЫ - менее подвижны, способны к фагоцитозу, участвуют в инактивации БАВ (гистамина, серотонина, брадикинина). Имеют рецепторы к гистамину, который стимулирует высвобождение гистаминазы и арилсульфатазы. Количество эозинофилов увеличивается при аллергических реакциях. Увеличение содержания глюкокортикоидов снижает количество эозинофилов;

· БАЗОФИЛЫ - малоподвижны, содержат БАВ (гистамин, серотонин, гепарин).

Агранулоциты (клетки содержат гранулы) включают

· ЛИМФОЦИТЫ - участвуют в иммунных реакциях;

· МОНОЦИТЫ - являются макрофагами.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА - содержание лейкоцитов каждого вида в %.

Нейтрофилы

Б Э Ю П С Л М 0-1 1-5 0-1 1-6 47-72 19-37 3-11

Ядерный индекс - соотношение между молодыми формами нейтрофилов и сегментоядерными нейтрофилами (в норме 0.05-0.08).

Сдвиг формулы влево (увеличение ядерного индекса) - увеличение содержания молодых форм нейтрофилов (миелоцитов, палочкоядерных) - возникает в результате интенсивной стимуляции гранулоцитарного ростка костного мозга и увеличении выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь (например, при воспалении).

Лейкемоидная реакция - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при котором обнаруживаются бластные и зрелые формы лейкоцитов, и наблюдается "лейкемический провал" (отсутствуют промежуточные формы). Формула напоминает таковую при лейкозе. Лейкемоидная реакция - это обратимое изменение, которое может наблюдаться при тяжелом воспалении вследствие интенсивной стимуляции лейкоцитарного ростка и повышенной проницаемости костномозгового барьера.

Сдвиг формулы вправо (уменьшение ядерного индекса) - увеличение количества зрелых форм нейтрофилов, как правило, с большим количеством сегментов (5-6).

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

ЛЕЙКОПЕНИЯ - уменьшение количества лейкоцитов ниже 4*109/л. Может происходить как равномерное уменьшение всех форм лейкоцитов, так и отдельных видов (нейтро-, эозино-, лимфо-, моноцитопения). Лейкопения сопровождается ослаблением реактивности организма в связи с выключением защитной функции.

Механизмы:

абсолютная лейкопения возникает в результате

- угнетение лейкопоэза (действие ионизирующей радиации, недостаток лейкопоэтинов, дефицит пластических факторов [голодание, недостаток витамина В12, фолиевой кислоты], метастазы опухоли, иммунное разрушение стволовых клеток);

- повышенное разрушение (изменение физико-химических свойств мембраны лейкоцитов под действием вирусов или химических веществ, действие антилейкоцитарных антител);

- повышенное потребление (абсцесс, сепсис);

относительная лейкопения (перераспределительная) возникает в результате изменения соотношения между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов (гемотрансфузионный шок, воспалительные заболевания).

Агранулоцитоз - уменьшение количества гранулоцитов (в первую очередь нейтрофилов). Причины: действие миелотоксических факторов или антилейкоцитарных антител.

ЛЕЙКОЦИТОЗ - увеличение количества лейкоцитов свыше 9*109/л. Изменение общего числа лейкоцитов обычно сочетается с преимущественным увеличением отдельных видов (нейтрофилез, эозинофилия, базофилия, лимфоцитоз, моноцитоз). Лейкоцитоз может наблюдаться в норме (пищеварение, физическая работа, у новорожденных) и при патологии.

Виды: абсолютный (в результате увеличения гемопоэза) и относительный (перераспределительный - при шоке, коллапсе, введении адреналина, эмоциональном напряжении).

Абсолютный лейкоцитоз возникает в результате

- реактивного усиления лейкопоэза (при воспалении);

- увеличения выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь (при воспалении); обычно сочетается со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, т.е. увеличением количества молодых форм лейкоцитов;

- гиперплазии лейкоцитарного ростка опухолевой природы (лейкоз).

Реактивный лейкоцитоз обычно сочетается с увеличением активности лейкоцитов, что приводит к увеличению защитных сил организма. Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз протекают с увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов. Эозинофильный лейкоцитоз благодаря антигистаминной функции эозинофилов имеет компенсаторное значение при аллергических реакциях.

Лейкоцитоз при лейкозах сопровождается нарушением функции лейкоцитов, что приводит к снижению реактивности организма и облегчению развития инфекционнных и аутоаллергических заболеваний.

НАРУШЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ

Кровь представляет собой суспензию (взвесь) форменных элементов, которые не склеиваются между собой в нормальных условиях. Поверхность форменных элементов имеет отрицательный заряд (z-потенциал; дзета-) вследствие адсорбции на ней анионов, который создает силы отталкивания между клетками. При уменьшении z-потенциала клетки слипаются между собой, образуя конглормераты, происходит сгущение крови, а реологические свойства крови ухудшаются.

К типичным патологическим прицессам, связанным с нарушением реологических свойств крови относятся сладж, стаз, тромбоз.

Сладж- это обратимый процесс образования агрегатов из форменных элементов крови. Сладж может быть местным явлением и общим. В зависимости от размеров сгустков различают следующие виды сладжа:

- аморфный (мелкие сгустки);

- классический (крупные сгустки);

- декстрановый (сгустки разного размера, разной формы).

Причины сладжа:

- перевязка сосуда;

- шок;

- разможжение тканей, ожоги, отморожения;

- аллергия.

- послеоперационный период;Патогенез сладжа связан с ухудшением реологических свойств крови, которые зависят от:

- соотношения форменных элементов и плазмы крови (гематокрит [Ht] - доля форменных элементов в общем объеме крови - в норме составляет 38-45%);

- соотношения альбуминов и глобулинов плазмы крови (при уменьшении содержания альбуминов или увеличении глобулиновой фракции реологические свойства крови ухудшаются);

- z-потенциала форменных элементов (при его уменьшении реологические свойства крови ухудшаются). Причины:

- снижение содержания альбуминов;

- накопление положительно заряженных ионов (Н+ при ацидозе, катионных белков при воспалении);

- действия биологически активных веществ (гистамин, простагландины,

кинины, комплемент);

- веществ-антиагрегантов (при нарушении функции эндотелия он перестает выделять простациклин и другие вещества, препятствующие агрегации форменных элементов и сокращению гладкомышечных клеток сосудов);

- соотношения АДФ и АТФ (при увеличении количества АДФ).

Вначале образуются агрегаты мелкого размера, которые постепенно укрупняются. В тяжелых случаях может происходить сепарация (расслоение) крови. Сгустки форменных элементов покрываются слоем фибрина, кровь перестает выполнять свои функции. В тканях развивается гипоксия.

Устранить сладж можно, если: 1) ликвидировать причину; 2) восстановить реологические свойства крови (Ht, белковый состав); 3) ввести низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), которые разжижают кровь, увеличивают z-потенциал форменных элементов, образуют комплекс с фибриногеном, предотвращая его выпадение в осадок.

Состояние полной остановки кровотока называется стазом. Стаз - явление необратимое, так как кроме агрегации форменных элементов присутствует их агглютинация (склеивание). Стазу всегда предшествует сладж. Виды стаза:

- истинный (капиллярный) развивается при первичном изменении реологических свойств крови;

- ишемический связан с прекрашением кровотока в сосудах микроциркуляции и последующими изменениями реологических свойств крови;

- венозный вследствие замедления кровотока при венозной гиперемии (см. изменения движения крови при венозной гиперемии).

Тромбоз - патологический процесс прижизненного внутрисосудистого образования сгустков (тромбов), состоящих из форменных элементов крови. Тромбы бывают:

- пристеночные и закупоривающие;

- белые (состоят из лейкоцитов и тромбоцитов, образуются в основном в артериях при быстром токе крови), красные (состоят из эритроцитов и тромбоцитов, образуются в венах при медленном токе крови) и смешанные.

Причины тромбоза - заболевания, при которых повреждается эндотелий сосудов: воспалительные (ревматизм, сыпной тиф, бруцеллез, сифилис), а также атеросклероз, гипертоническая болезнь, аллергические процессы.

В процессе тромбообразования участвуют факторы:

- повреждение сосудистой стенки (выход прокоагулянтов, недостаточное выделение антикоагулянтов и антиагрегантов);

- локальный ангиоспазм;

- повышение активности тромбоцитов;

- нарушение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови;

- замедление кровотока.

Стадии тромбообразования I. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (адгезия и агрегация тромбоцитов) II. Коагуляционный гемостаз (плазматическая фаза) III. Ретракция кровяного сгустка

I. Пусковым моментом для образования тромба является повреждение эндотелия. В результате обнажается базальная мембрана, в которой содержатся коллагеновый волокна #). На мембране тромбоцитов есть рецепторы к коллагеновым волокнам и при взаимодействии их с веществом базальной мембраны происходит активация тромбоцитов:

- увеличение размеров клетки, приобретение шаровидной формы;

- появление псевдоподий, с помощью которых тромбоциты двигаются по направлению к дефекту эндотелия за счет функции сократительных белков; прикрепление тромбоцитов к месту дефекта эндотелия, образование монослоя;

- изменяется соотношение АДФ/АТФ;*)

- из гранул высвобождаются БАВ (серотонин, адреналин, норадреналин);*)

- начинается синтез тромбоксана А2, который является фактором агрегации форменных элементов.*)

В результате процесса активации тромбоциты активно прикрепляются к месту дефекта - происходит адгезия. Одновременно идет агрегация форменных элементов под действием веществ, выделяющихся активированными тромбоцитами. Кроме этого, поврежденный эндотелий перестает выделять антиагреганты и антикоагулянты *), что также способствует процессу агрегации. Образуется тромбостатический гвоздь.

#) - фактор адгезии; *) - факторы агрегации

II. Повреждение сосудистой стенки запускает коагуляционный гемостаз, в котором участвуют факторы свертывания. Свертывание крови - ферментативный каскад, протекающий по типу превращения проэнзима в энзим. В плазме крови содержатся факторы свертывания, некоторые из которых являются ферментами в неактивном состоянии. В процессе свертывания происходит последовательная активация ферментов, которая протекает в три стадии:

- образование тромбопластина;

- превращение протромбина в тромбин;

- превращение фибриногена в фибрин, и полимеризация фибрина.

нарушение реологических свойств крови

Из фибрина образуется сеть на поверхности клеточного сгустка, в которой под действием факторов агрегации задерживаются форменные элементы. Сгусток увеличивается в размерах.

III. Ретракция сгустка происходит за счет ретрактозима тромбоцитов (сократительного белка). Сгусток уплотняется, уменьшается в размерах, просвет сосуда увеличивается. Активация фибринолитической системы крови приводит к рассасыванию тромба и восстановлению просвета сосуда.

В нормальных условиях процесс тромбообразования сопровождается активацией противосвертывающей системы. Поэтому тромбы, как правило, не бывают больших размеров, процесс тромбообразования ограничен во времени.

Тромбоз - это нерегулируемый гемостаз. К тромбозу приводят изменение соотношения свертываю щей и противосвертывающей систем крови, повышение активности тромбоцитов. Поэтому образуются тромбы больших размеров, которые могут закупоривать просвет сосуда или стать причиной тромбэмболии.

Тромбоз является частым осложнением таких заболеваний, как атеросклероз, эндартериит, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, которые сопровождаются изменением эндотелия.

Значение локального ангиоспазма При стрессе под действием катехоламинов происходит сокращение гладкомышечных клеток сосудов. Свертывание крови увеличивается преимущественно за счет активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. При наличии условий, повышающих свертывание крови, может развиться тромбоз.

ЛЕЙКОЗЫ (повторить тему "Опухоли")

ЛЕЙКОЗ - это заболевание крови опухолевой природы. Лейкозы являются одними их часто встречающихся онкологических заболеваний у взрослых и наиболее частыми онкологическими заболеваниями у детей.

Лейкозы делятся на острые и хронические в зависимости от того, клетки какого ряда подвергаются опухолевой трансформации и насколько лейкозные клетки сохраняют способность к дифференцировке. Лейкозные клетки обладают всеми свойствами опухолевых клеток.

При остром лейкозе опухоль развивается из клеток II, III и IV классов гемопоэтического ряда. Субстратом опухоли являются бластные клетки. По морфологическим и цитохимическим особенностям различают: миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный, недифференцированный (из стволовых клеток I и II ряда) острый лейкоз и др.

При хроническом лейкозе опухолевой трансформации подвергаются созревающие и зрелые клетки. Хронические лейкозы делятся на миело-, лимфолейкоз, мгакариоцитарный, хронический эритромиелоз и др.

Этиология (см. этиология опухолей: химические канцерогены, ионизирующее и УФ излучения, онкогенные вирусы).

Существует ряд факторов, которые способствуют развитию лейкозов:

1) наследственность

- в семьях лиц, больных лейкозом, частота данного заболевания выше;

- лейкозы часто возникают у лиц с хромосомными аномалиями (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера);

- в лейкозных клетках обнаруживаются хромосомные мутации (изменение числа и структуры хромосом), которые служат диагностическим признаком. Например, филадельфийская хромосома (транслокация 9;22) при хроническом миелолейкозе;

2) ионизирующее облучение

3) химические канцерогены (загрязнение внешней среды, лекарства и др.) вызывают мутации и обладают иммунодепрессивным действием.

Патогенез

Под влиянием этиологических факторов происходит трансформация нормальных клеток в опухолевые. Лейкозная популяция клеток обладает рядом особенностей: снижением или утратой способности клеток к дифференцировке, увеличением продолжительности жизни клеток, удлинением времени клеточного деления, увеличением потенциального числа делений клеток. Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к появлению новых мутаций, спонтанных и индуцированных, и развитию новых клонов опухолевых клеток.

Особенностью лейкозов является то, что опухоль развивается на фоне сниженного противоопухолевого иммунитета, поскольку патологический процесс происходит в самой кроветворной ткани, обладающей иммунокомпетентными свойствами.

Лейкоз проходит две стадии развития: моноклоновую и поликлоновую, более злокачественную (при хроническом лейкозе - бластный криз). Переход одной стадии в другую является показателем опухолевой прогресии и служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Клинические проявления начинаются, когда масса опухолевых клеток достигает ~1 кг. В костном мозге растущий клон опухолевых клеток конкурирует с ростками нормального кроветворения. Лейкозные клетки способны вырабатывать колониестимулирующий фактор (стимулятор миелопоэза), который сильнее действует на опухолевые клетки, чем на нормальные. Опухолевые клетки выделяют также вещества, угнетающие пролиферацию и дифференцировку нормальных клеток. Лейкозные клетки более активно отвечают на ростовые факторы - лимфокины, с помощью которых может обеспечиваться рост опухолевой ткани. В конечном итоге опухолевая ткань постепенно вытесняет нормальный кроветворный росток.

Клинические проявления заболевания складываются из

- процесса гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфоузлов, селезенки, появление опухолевых инфильтратов);

- признаков подавления нормального кроветворения (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения), что приводит к развитию синдромов гипоксии гемического типа, кровоточивости, инфекционным и аутоиммунным осложнениям.

Картина крови

Общее количество лейкоцитов может быть различным. Как правило, оно увеличено до 20-50*10⁹/л, при хроническом лейкозе - до 100-200*109/л, но может быть нормальным и даже уменьшенным. Наблюдается анемия и тромбоцитопения. При подсчете лейкоцитарной формулы обнаруживается сдвиг влево за счет незрелых форм лейкоцитов.

Для острого лейкоза характерен "лейкемический провал", при котором обнаруживаются бластные и зрелые формы лейкоцитов, и отсутствуют промежуточные формы. Этот признак свидетельствует о потере способности клеток к дифференцировке.

При хроническом лейкозе определяются клетки разных классов от юных форм (иногда бластов) до зрелых. Во время бластного криза картина крови напоминает таковую при остром лейкозе.

Точный диагноз определяется при исследоавнии мазка костного мозга и проведении цитохимических реакций, которые позволяют точно определить морфологические особенности опухолевых клеток.

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Артериальная гиперемия - это увеличение кровенаполнения органов и тканей за счет увеличения притока. В зависимости от причин выделяют виды артериальной гиперемии:

- физиологическая (рабочая) наблюдается в работающем органе;

- патологическая:

· нейротоническая возникает при увеличении сосудорасширяющих влияний (холинэргических в сосудах с двойной иннервацией, b-адренэргических в коронарных сосудах);

· нейропаралитическая связана с уменьшением сосудосуживающих влияний (a-адренэргических) в результате денервации, применения a-адреноблокирующих препаратов; от местных влияний: метаболических - под действием гипоксии, ацидоза, накопления углекислого газа, повышения местной температуры; гуморальных факторов, которые либо приносятся с током крови, либо высвобождаются на месте (гормоны, медиаторы. биологически активные вещества - гистамин, гепарин, простагландины, кинины).

Признаки артериальной гиперемии:

- алый цвет, так как в сосуды поступает обогащенная кислородом кровь;

- увеличение линейной и объемной скорости кровотока, в результате чего весь кислород не успевает перейти в ткани, поэтому снижается артерио-венозная разница концентрации кислорода;

- повышается местная температура в результате поступления артериальной крови и увеличения обменных процессов;

- увеличивается тургор тканей и размер органов;

- пульсация.

Исходы артериальной гиперемии:

- усиление обменных процессов, увеличение защитных свойств ткани,

- переход в венозную гиперемию,

- разрыв сосуда.

Венозная гиперемия- увеличение кровенаполнения органа вследствие нарушения оттока по венам.

Причины:

- сдавление вен (опухоль, лигатура, отек),

- повышение давления в венозной системе (недостаточная функция сердца).

Признаки венозной гиперемии:

- цвет цианотичный (синюшный);

- увеличение объема органа;

- уменьшение скорости кровотока вплоть до остановки;

- снижение местной температуры вследствие снижения обменных процессов;

- отек.

Исходы венозной гиперемии: гипоксия, расрастание соединительной ткани, некроз.

Ишемия - ограничение или полное прекращение притока артериальной крови. В зависимости от причин выделяют следующие виды:

- компрессионная (сдавление сосуда опухолью, лигатурой, рубцом);

- обтурационная (закупорка тромбом, эмболом, инфильтративные изменения внутренней стенки артерии);

- ангиоспастическая (длительный спазм артерии).

Признаки ишемии

- цвет бледный;

- уменьшение объема органа;

- снижение местной температуры;

- нарушение чувствительности;

- боль. Исходы: При острой ишемии развивается некроз. При хронической возможно развитие компенсаторных механизмов на тканевом уровне и склеротических изменений.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: