Общая характеристика инфекций с контактным механизмом передачи (инфекции наружных покровов)

Возбудители инфекций с контактным механизмом передачи приспособлены обитать преимущественно на кожных покровах и наружных слизистых оболочках, иногда и в глубоколежащих тканях. Для большинства инфекций этой группы характерна передача возбудителя без участия внешней среды прямым контактом при непосредственном соприкосновении и попадании его на поврежденные или неповрежденные кожные и слизистые покровы (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, хламидиоз урогенитальный, вирусные гепатиты B и C). При некоторых болезнях этой группы заражение человека происходит опосредованно – через контаминированные врзбудителями объекты внешней среды (одежду, белье, посуду и другие предметы обихода), а также через загрязненные руки. Заражение ВИЧ-инфекцией, ИППП, вирусными гепатитами нередко реализуется половым путем, при гемотрансфузии, пересадке органов, а также при парентеральном (медицинском и немедицинском) вмешательстве.

Возбудители тех инфекций, которые передаются прямым контактом, не обладают устойчивостью во внешней среде, а передающиеся не только прямым контактом, но и опосредованно, напротив, обладают довольно высокой устойчивостью.

Необходимо отметить, что термин «инфекции наружных покровов» не всегда отражает патогенетическую суть инфекционного процесса. Например, при бешенстве поражается центральная нервная система, урогенитальном хламидиозе – не только наружная, но и внутренняя слизистая оболочка половых органов и глаз, сифилисе – кроме слизистых оболочек внутренние органы и другие системы (костная ткань, головной мозг и т.д.), вирусных гепатитах B, C, D – печень, ВИЧ-инфекции – иммуннокомпетентные клетки с присоединением возбудителей оппортунистических и вторичных инфекций, злокачественных новообразований, энцефаломиелитов.

Однако, как указано выше, общим для этой группы инфекции является преимущественное проникновение возбудителей через кожные и слизистые покровы. Вместе с тем, при некоторых из них, наряду с контактным, имеют место и другие механизмы и пути передачи возбудителя. Например, при вирусных гепатитах B, C, ВИЧ-инфекции – вертикальный (от матери к плоду), при сибирской язве – аспирационный (воздушно-пылевой путь), фекально-оральный (алиментарный путь), трансмиссивный (при укусе слепней и механическом переносе или укусе мухами, комарами, мошками). Такой механизм чаще реализуется среди животных, отдельные случаи наблюдаются среди людей.

Знание вышеперечисленных патогенетических особенностей и меха-низмов заражения имеет определенное практическое значение для осуществления целенаправленных противоэпидемических, профилактических мероприятий и предупреждения распространения заболеваний.

Некоторые болезни из этой группы относятся к сапронозам или сапрозоонозам, средой обитания возбудителей которых является почва (газовая гангрена, столбняк, сибирская язва). Они обладают своеобразным течением эпидемического процесса, что необходимо иметь в виду при проведении эпидемиологического надзора и противоэпидемических, профилактических мероприятий, имещих отличительную направленность.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), и другие болезни наружных покровов характеризуются чрезвычайно высокой пораженностью населения, повсеместным распространением и поэтому имеют не только медицинское, но и огромное социальное значение. Необходимо также учесть и то, что Центрально-азиатские страны, включая Казахстан, столкнулись с проблемой четырех частично пересекающихся интегрированных эпидемий: употребление инъекционных наркотиков, ИППП, ВИЧ-инфекция (СПИД) и туберкулез (см. главу 2, том I), жертвами которых становятся в основном лица молодого работоспособного возраста. Движущей силой нынешних и будущих эпидемий ВИЧ-инфекции и ИППП в регионе Центрально-азиатских стран и других государств постсоветского пространства по-прежнему являются:

· бурный рост инъекционного употребления наркотиков^*, использование коммерческих сексуальных услуг;

· паралелльные эпидемии ИППП^**;

· экономическая и политическая миграция населения;

· ограниченные возможности правительства и гражданского общества осуществлять эффективные профилактические меры;

· низкий уровень осведомленности большинства населения о ВИЧ-инфекции, СПИДе и ИППП и знаний о рискованных действиях и способах защиты.

В связи с вышеизложенными моментами борьба с болезнями должна быть направлена на упреждение указанных выше движущих сил эпидемического процесса, включающее оздоровление быта, нравственное и гигиеническое воспитание и обучение безопасному половому поведению, а также другие меры, направленные на прерывание естественных и искусственных путей передачи возбудителя.

t Прерывание естественных путей передачи:

· соблюдение правил личной гигиены, включая гигиены рук;

· исключение случайных незащищенных половых связей;

· индивидуализация всех предметов личной гигиены (бритвенных

____________________

^* по оценочным данным только в Казахстане с 1990 по 2006 гг наблюдается пятикратное увеличение числа зарегистрированных потребителей наркотиков. Истинное число инъекционных наркоманов в несколько раз больше.

^** официальный показатель заболеваемости ИППП более 100 на 100 тыс. населения (сифилис – 109 на 100 тыс.).

приборов, зубных щеток, мочалок, расчесок, маникюрных предметов, полотенец и т.д.) и раздельное их хранение;

· предупреждение микротравм в быту и на производстве и своевременная их санация.

t Прерывание искуственных путей передачи:

· применение одноразовых инструментариев при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек;

· тщательная стерилизация медицинского инструментария и повсеместное внедрение и обязательный контроль качества централизованной стерилизации изделий медицинского назначения;

· грамотное использование дезинфектантов, периодический контроль качества дезинфекции;

· использование перчаток при выполнении любых парентеральных медицинских процедур, сопряженных с риском заражения;

· предупреждение передачи возбудителя при переливании крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей;

· тщательное выявление антигенов и антител микроорганизмов у доноров (ВГВ, ВГС, ВИЧ, сифилис).

Неотъемлемой частью деятельности медицинского специалиста любого уровня (ЛПО, ГСЭН, ПМСП и др.) является обязательное применение в повседневной практической работе стандартного определения случая инфекционного заболевания и соблюдение рекомендованных алгоримтов действий (мероприятий).

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

t

Продолжение

t

Ø

Продолжение.

______________________

^* Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, разработанная экспертами ВОЗ.

^** ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного, либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии.

^*** ВИЧ-энцефалопатия: тяжелые когнитивные и/или двигательные расстройства, которые нарушают повседневную активность и прогрессируют в течение недель или месяцев в отсутствии других причин, кроме ВИЧ-инфекции.

________________________

^* Классификация включает не только клинические проявления, но и иммунологические показатели (уровень CD4 лимфоцитов).

^** Всем пациентам, состояние которых соответствует категориям А3, В3 или С1, С2 и С3, ставится диагноз СПИДа, либо на основании наличия патологического состояния, включенного в определение СПИДа, либо на основании количества лимфоцитов CD4 <200 мклˉ¹.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

_____________________

^* ДЭН – это один из видов эпидемиологического надзора, позволяющий оценить эпидемиологическую ситуацию в целевых группах и составить представление о популяции в целом. ДЭН не отменяет, а дополняет известные виды надзора, такие как существующая национальная система, несвязанный анонимный и другие формы эпидемиологического надзора. ДЭН является менее дорогостоящим изучением эпидемиологической ситуации в сравнении с исследованием широких слоев населения. При проведении ДЭН необходимо использование стандартного определения случая, стандартного протокола исследования, который выполняется в стандартных условиях в течение всего периода времени его проведения и на всех выбранных территориях для обеспечения сопоставимых данных.

Продолжение.

______________________

^** Дозорные территории и учреждения для проведения ДЭН за ВИЧ-инфекцией – это территории с высоким уровнем заболевания и распространенности ВИЧ/СПИДа, ИППП, туберкулеза и учреждения, где концентрируются целевые группы.

Продолжение.

Продолжение.

_______________

^** ДЭН проводится в соответствии с методическими указаниями по организации и проведению дозорного эпидемиологического надзора за ВИЧ инфекцией, утверждеными приказом МЗ РК № 634 от 23.12.2005 г.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

		Этиотропное лечение

_____________________

^* АРТ также рекомендуется пациентам с развернутой III стадией ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в том числе страдающим рецидивирующим или персистирующим кандидозом полости рта и рецидивирующими тяжелыми бактериальными инфекциями, независимо от числа лимфоцитов СD₄ и общего числа лимфоцитов

^** Пока не ясно, показана ли АРТ при уровне лимфоцитов СD₄ > 200 мкл-1 и при каком именно, поэтому следует учитывать наличие клинических симптомов и динамику снижения числа лимфоцитов СD₄ (если есть возможность судить о ней). Число лимфоцитов СD₄, равное 200 мкл-1 приблизительно соответствует 15% уровню лимфоцитов СD₄.

Продолжение.

		Для схем АРТ третьего ряда (в течение первого года терапии они требуются 1% пациентов) рекомендуются следующие препараты: - зидовудин, таблетки 300 мг - диданозин, таблетки 100 мг - ставудин, таблетки 30 и 40 мг - ламивудин, таблетки 150 мг - ифавиренц, таблетки 200 мг - невирапин, таблетки 200 мг - нелфинавир, таблетки 250 мг - индинавир, таблетки 400 мг - саквинавир, мягкие желатиновые капсулы 200 мг - лопинавир/ритонавир, капсулы (400/100) мг - ритонавир, капсулы 100 мг   ___________ * Пополняется постоянно.

Продолжение.

		Показания к применению схем второго ряда: 1) Непереносимость схемы первого ряда. Допустимо заменить препарат, который пациент не переносит, на другой того же класса (ИП-ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ-ННИОТ). 2) Неэффективность схемы первого ряда на основе ННИОТ. Назначить ИП в сочетании с другими НИОТ.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

		Пересмотренная клиническая классификация ВОЗ ВИЧ/СПИДа у детей (Версия для Европейского региона для детей <15 лет с подтвержденной лабораторно ВИЧ-инфекцией: выявление антител у детей ³18 месяцев, выявление ДНК, РНК или антигена р24 у детей <18 месяцев). Ø Клиническая стадия 1 бессимптомное течение; персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Ø Клиническая стадия 2 Гепатоспленомегалия; зудящая папулезная сыпь; контагиозный моллюск с обширными высыпаниями; онихомикозы; рецидивирующие язвы во рту; линейная эритема десен; ангулярный хейлит; увеличение околоушных слюнных желез; опоясывающий лишай; бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония; рецидивирующие или хронические инфекции дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит). Ø Клиническая стадия 3 умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению; необъяснимая хроническая диарея; необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная больше месяца); кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев); волосатая лейкоплакия рта; острый некротизирующий язвенный гингивит или периодонтит; линейная гиперплазия десен; тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония; обширные сливные кандиломы; гигантский обезображенный контагиозный моллюск; хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы; клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония; необъяснимая анемия (гемоглобин <8 г%) или нейтропения (<500/мкл); необъяснимая тромбоцитопения (< 50 000/мкл) длительностью более 1 месяца. Ø Клиническая стадия 4 необъяснимая тяжелая кахексия или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению; рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит);

Продолжение.

_________________

^* Включая подростков и взрослых

Источник: WHO, 2006 (30)

Продолжение.

		Сроки исследования
		¤ 1-2 мес.     ¤ 4-6 мес.   ¤ 12 мес.

		t Способны преодолевать гемато-плацентарный барьер. t При рождении почти все дети имеют антитела к ВИЧ материнского происхождения. t Материнские антитела могут обнаруживаться в крови ребенка вплоть до 18 месяцев (но не более). t У ВИЧ-положительных детей титр антител к ВИЧ снижается с возрастом.

		РИСК 25-30%

__________________

^* У детей, не подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов, комбинация абакавир + ламивудин очень эффективна. Исследование PENTA 5 четко подтвердило преимущества этой схемы.

^** Невирапин не рекомендуется девочкам постпубертатного возраста (у них лечение проводят по схемам для взрослых), у которых исходное число лимфоцитов CD₄ >250/мкл.

^*** Ифавиренц не рекомендуется детям <3 лет и массой тела <10 кг; он также противопоказан девочкам постпубертатного возраста, ведущим половую жизнь без надежной контрацепции, или находящимся в первом триместре беременности. У детей старше 3 лет ифавиренц предпочтительнее невирапина.

		t Полностью менять схему АРТ следует в случае клинической, иммунологической и вирусологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели терапии. t Чтобы повысить вероятность успеха и сократить риск перекрестной устойчивости, схема второго ряда должна включать не менее трех новых препаратов, хотя бы один из которых должен принадлежать новому классу. Основу схемы должны составлять препараты, сохраняющие активность в отношении штамма ВИЧ, которым инфицирован ребенок. t К преимущетсвам схем на основе ингибиторов протеаз (ИП) относятся доказанная клиническая эффективность и изученность побочных эффектов.

_______________

^а Можно продолжить лечение ламивудином в составе схемы второго ряда.

^б Препарат принимать только натощак (если препарат в таблетированной форме).

^в Ифавиренц не рекомендуется детям <3 лет или с массой тела <10 кг и противопоказан сексуально активным девочкам, не пользующимся надежной контрацепцией.

^г Лопинавир/ритонавир выпускается в твердой и жидкой лекарственных формах.

45аопрвлв

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: