Сделай Сам Свою Работу на 5

Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени

Частота заболеваний печени в США растет. В последние десятилетия увеличилась летальность от цирроза печени, что связывают с увеличением потребления алкоголя и ростом заболеваемости ви­русными гепатитами (передающимися половым путем и при переливании крови). Цирроз печени является одной из основных причин смерти у муж­чин 40-50 лет. По данным некоторых исследова­ний, цирроз печени при аутопсии выявляют в 5%. Вследствие большого функционального резерва поражение печени начинает клинически прояв­ляться уже в далеко зашедшей стадии заболевания. При компенсированном или латентно протекаю­щем заболевании печени даже небольшой стресс может спровоцировать тяжелую дисфункцию пече­ни. Примером такого стресса является анестезия и операция, которые оказывают неблагоприятное воздействие на печеночный кровоток (глава 34).

В настоящей главе обсуждается анестезия при сопутствующих заболеваниях печени. За исключе­нием некоторых важных деталей, тактика анесте­зии при острых и хронических заболеваниях пече­ни не имеет особых отличий. Хотя при желчно-ка­менной болезни отмечается лишь минимальное поражение печени, влияние анестезии на желчные пути также требует обсуждения.

Гепатит

Острый гепатит

Острый гепатит может быть обусловлен вирус­ной инфекцией, действием лекарственных препа­ратов и гепатотоксических веществ. Заболевание представляет собой остро возникшее повреждение гепатоцитов. Клинические проявления зависят от тяжести воспалительной реакции и, что более важ­но, от объема некротизированной паренхимы пече­ни. Легкие воспалительные процессы могут проте­кать как бессимптомное повышение уровня сыво­роточных трансаминаз, тогда как обширный некроз печени проявляется острой печеночной недоста­точностью.

Вирусный гепатит

Вирусные гепатиты чаще всего вызываются ви­русами гепатита А, В и С. Гепатит С раньше называ­ли сывороточным ни А ни В гепатитом. В последнее время выделяют еще несколько видов вирусного ге­патита, в том числе гепатит D (дельта вирус) и гепа­тит E (кишечный ни А ни В). Гепатиты А и E пере­даются фекально-оральным путем, тогда как гепа­титы В и С передаются чрескожно или при контакте с биологическими жидкостями человека. Гепатит D уникален в том отношении, что может передаваться любым путем, но для развития заболевания необхо­димо присутствие в организме хозяина вируса гепа­тита В. Могут вызывать гепатит и другие вирусы, включая вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирусы Коксаки, но они оказывают выраженное влияние и на другие ор­ганы.



Заболевание дебютирует 1-2-недельным про­дромальным периодом (усталость, недомогание, субфебрильная температура, тошнота и рвота), ко­торый в ряде случаев сменяется желтухой. Желтуха обычно исчезает через 2-12 недель, но для полного выздоровления, подтвержденного исследованием сывороточных трансаминаз, требуется 4 мес. Для определения типа вирусного гепатита необходимы серологические исследования, потому что сходство клинических проявлений не позволяет провести дифференциальный диагноз. Гепатиты В и С проте­кают тяжелее и выздоровление при них требует больше времени, чем при других формах. Значи­тельно реже ведущим проявлением гепатита явля­ется холестаз (см. ниже). В редких случаях развива­ется фульминантный (молниеносный) гепатит, обусловленный массивным некрозом печени.

Хронический активный гепатит (см. ниже) раз­вивается в 3-10% случаев после гепатита В и не ме­нее чем в 50% случаев после гепатита С. При гепати­те В бессимптомное вирусоносительство развивается у сравнительно небольшой доли больных; факторы риска включают лечение иммунодепрес-сантами и программным гемодиализом. В зависи­мости от исследуемой группы, от 0,3 до 30% боль­ных гепатитом В остаются инфицированными, при серологическом исследовании у них сохраняется поверхностный антиген Bs(HBsAg). При гепатите С бессимптомными вирусоносителями становится 0,5-1% больных. При хроническом гепатите С в крови выявляют очень небольшое количество частиц вируса, они обнаруживаются время от вре­мени или вовсе отсутствуют, поэтому риск зараже­ния при контакте с кровью и биологическими жид­костями таких больных невелик. Риск заражения коррелирует с обнаружением РНК вируса гепатита в периферической крови (с помощью полимераз-ной цепной реакции — ПЦР). Заразные вирусоно-сители представляют большую опасность для пер­сонала операционной. Помимо соблюдения мер за­щиты, предусматривающих исключение прямого контакта с кровью и выделениями (перчатки, мас­ки, защитные очки, соблюдение предосторожности при использовании инъекционных игл), высокой эф­фективностью обладает вакцина против вируса ге­патита В. Вакцины против гепатита С не сущест­вует. Более того, в отличие от гепатита В, после пе­ренесенного гепатита С стойкого иммунитета не вырабатывается, так что при последующем контак­те с вирусом возможна реинфекция. Профилакти­ческое введение гипериммунного глобулина эф­фективно в отношении гепатита В, но не С.

Лекарственные и токсические гепатиты

Лекарства, токсины и их метаболиты (табл. 35-1) могут оказывать либо прямое дозозависимое по­вреждающее воздействие на печень, либо вызывать идиосинкразию. В ряде случаев гепатотоксическое действие обусловлено сочетанием прямого и идио­синкразического эффекта. Клиническое течение сходно с вирусным гепатитом, что затрудняет диаг­ностику. Наиболее распространенным видом ток­сического гепатита является алкогольный, хотя за­подозрить причину гепатита на основании анамне­за бывает трудно. Хроническое злоупотребление алкоголем может привести к гепатомегалии в ре­зультате жировой инфильтрации печени, что вызы­вает: 1) нарушение окисления жирных кислот; 2) увеличение поглощения и этерификации жир­ных кислот и 3) снижение синтеза и секреции липо-протеинов. Некоторые препараты (например, хло-промазин и пероральные контрацептивы) вызыва­ют холестатические реакции (см. ниже). Мощные гепатотропные яды (например, четыреххлористый углерод и некоторые виды грибов (Amanita, Galenпа) часто вызывают острую печеночную недоста­точность.

 

ТАБЛИЦА 35-1 . Лекарственные препараты и иные вещества, способные вызвать токсический гепатит Прямое токсическое действие
  • Алкоголь
  • Ацетаминофен
  • Салицилаты
  • Тетрациклины
  • Трихлорэтилен
  • Винилхлорид
  • Четыреххлористый углерод
  • Желтый фосфор
  • Ядовитые грибы
Amanita (бледная поганка) Galerina Идиосинкразия
  • Ингаляционные анестетики Галотан
  • Фенитоин
  • Сульфаниламиды
  • Рифампицин
  • Индометацин
Сочетание прямого токсического действия и идиосинкразии
  • Метилдофа
  • Изониазид
  • Натрия вальпроат
  • Амиодарон
Холестаз
  • Хлорпромазин (синоним: аминазин)
  • Хлорпропамид
  • Циклоспорин
  • Пероральные контрацептивы
  • Анаболические стероиды
  • Эритромицина эстолат
  • Метамизол (синоним: анальгин)
 

Предоперационный период

Все плановые операции откладывают до разре­шения острого гепатита, о чем судят по нормализа­ции лабораторных тестов функции печени. Такое жесткое требование обусловлено тем, что острый гепатит увеличивает периоперационную леталь­ность (до 10% при лапаротомии) и повышает риск периоперационных осложнений (до 12%). Хотя при алкогольном гепатите риск периоперационной ле­тальности и осложнений ниже, острое алкогольное отравление значительно усложняет проведение анестезии. Операция при алкогольном абстинент­ном синдроме сопряжена с очень высокой летально­стью — до 50%. У этих больных операцию проводят только в самых экстренных случаях. При гепатите повышен риск дисфункции печени и осложнений печеночной недостаточности (энцефалопатия и ге-паторенальный синдром, см. ниже).

Если операцию необходимо провести в острую фазу гепатита, то при предоперационном обследо­вании прежде всего следует выявить вид заболева­ния и выраженность дисфункции печени. Больного спрашивают о принимаемых лекарственных препа­ратах, потреблении алкоголя, злоупотреблении в/в наркотиками, перенесенных гемотрансфузиях и предшествующих анестезиях. Отмечают наличие тошноты или рвоты. Психические расстройства ука­зывают на тяжелое поражение печени. При алкого­лизме неадекватное поведение и оглушенность мо­гут быть признаками острой интоксикации, тогда как тремор и раздражительность являются симпто­мами абстинентного синдрома. При алкогольном абстинентном синдроме часто наблюдают выра­женную артериальную гипертонию и тахикардию.

При лабораторном исследовании определяют азот мочевины крови (AMK), электролиты и глю­козу сыворотки, креатинин, трансаминазы, билиру-бин, щелочную фосфатазу, альбумин, а также про-тромбиновое время (ПВ) и уровень тромбоцитов в крови. Проводят анализ на HBsAg. Если анамнез и психическое состояние больного позволяют запо­дозрить алкогольную интоксикацию, то следует из­мерить концентрацию этанола в крови. Часто выяв­ляют гипокалиемию и метаболический алкалоз, обусловленные потерями калия при рвоте. При хроническом алкоголизме часто развивается гипо-магниемия, предрасполагающая к нарушениям ритма сердца. Повышение концентрации сыворо­точных аминотрансфераз не всегда коррелирует с уменьшением массы функционирующей парен­химы печени вследствие некроза. Уровень АлАТ сыворотки обычно выше, чем уровень AcAT, за ис­ключением алкогольных гепатитов, где наблюдает­ся обратная картина. Концентрация билирубина и щелочной фосфатазы повышена умеренно, исклю­чением являются холестатические варианты гепа­титов. ПВ является наиболее информативным по­казателем синтетической функции печени (гла­ва 34). Если после применения витамина К сохраняется стойкое удлинение ПВ более чем на 3 с по сравнению с контролем, то можно констати­ровать тяжелое поражение печени. В подобных слу­чаях может также наблюдаться гипогликемия. Ги-поальбуминемия обычно не возникает, за исключе­нием очень тяжелых форм заболевания с недостаточным питанием, а также при хрониче­ском заболевании печени.

Если больному с острым гепатитом предстоит экстренная операция, в первую очередь следует устранить дегидратацию и электролитные наруше­ния. Для коррекции коагулопатии может потребо­ваться введение витамина К или переливание СЗП. Если коагулопатию необходимо устранить немед­ленно, то показано переливание СЗП. Премедика­цию обычно не назначают, чтобы свести к миниму­му спектр применяемых лекарственных препара­тов и предотвратить энцефалопатию при тяжелом поражении печени. Напротив, при остром алко­гольном абстинентном синдроме показаны бензо-диазепины и тиамин.

Интраоперационный период

Необходимо сохранить на прежнем уровне функ­цию печени и избегать влияния факторов, неблагопри­ятно действующих на печень. Выбор лекарственных препаратов и их доз должен быть индивидуализиро­ван. При вирусном гепатите в некоторых случаях отмечается повышенная чувствительность ЦНС к анестетикам, тогда как при алкогольном пораже­нии печени часто возникает перекрестная рези-стентность к неингаляционным и ингаляционным анестетикам. При алкоголизме показан особенно тщательный мониторинг кровообращения, потому что алкоголь и анестетики обладают аддитивным кардиодепрессивным эффектом; кроме того, при алкоголизме часто развивается кардиомиопатия.

По определению, все анестетики вызывают де­прессию ЦНС, поэтому при гепатите следует мак­симально ограничить спектр используемых препа­ратов. Ингаляционные анестетики имеют преиму­щество перед неингаляционными, поскольку элиминация и метаболизм последних проходят в печени. Для индукции анестезии используют стандартные дозы неингаляционных анестетиков, потому что продолжительность их действия в боль­шей степени зависит от перераспределения, чем от метаболизма или экскреции. С другой стороны, при использовании больших доз или многократном введении неингаляционных анестетиков (особенно опиоидов) можно ожидать увеличения продолжи­тельности действия. Из ингаляционных анестети­ков препаратом выбора является изофлюран, по­скольку он оказывает наименьшее влияние на пече­ночный кровоток (глава 34). Необходимо избегать факторов, вызывающих снижение печеночного крово-тока: артериальная гипотония, чрезмерная симпа­тическая активация, высокое давление в дыхатель­ных путях при ИВЛ. Если коагулопатия отсутствует, то допускается проведение регионарной анестезии; в этом случае следует уделять особое внимание пре­дотвращению артериальной гипотонии.

Хронический гепатит

Общие сведения

Под хроническим гепатитом понимают стойкий воспалительный процесс в печени, продолжаю­щийся более б месяцев, что подтверждается увели­чением концентрации сывороточных трансаминаз. На основании морфологического исследования биоптата печени выделяют три формы заболева­ния: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) и хрони­ческий активный гепатит (XАГ). ХПГ характеризу­ется хроническим воспалением портальных трак­тов, в то время как цитоархитектоника не нарушена; эта форма гепатита обычно не приводит к циррозу печени. ХПГ развивается после острого гепатита (обычно гепатит В или С), имеет затяжное течение, но в конце концов заканчивается выздоровлением. Недавно описан ХЛГ, который дебютирует как ост­рый гепатит, затем разрешается, но впоследствии принимает рецидивирующее течение с периодиче­скими обострениями; при морфологическом иссле­довании в печеночных дольках обнаруживают оча­ги воспаления и некроза. Подобно ХПГ, ХЛГ обыч­но не трансформируется в цирроз печени.

При ХАГ обнаруживают хроническое воспале­ние печени с нарушением нормальной цитоархи-тектоники (периферические ступенчатые некрозы паренхимы). В 20-50% случаев признаки цирроза наблюдаются уже в начале заболевания, у остав­шейся части больных обязательно развиваются позже. ХАГ чаще всего вызывается вирусами гепа­тита В и С. Реже причиной ХАГ являются лекарст­венные препараты (метилдофа, оксифенизатин, изониазид и нитрофурантоин) и аутоиммунные на­рушения. Важную роль играют иммунологические факторы и генетическая предрасположенность. В анамнезе отмечается утомляемость и рецидиви­рующая желтуха, часто возникают внепеченочные проявления (например, артриты и серозиты). Если болезнь быстро прогрессирует, то начинают преоб­ладать симптомы цирроза печени. При лаборатор­ном исследовании может отмечаться лишь неболь­шое повышение активности сывороточных транса­миназ, которое обычно плохо коррелирует с тяжестью заболевания. Если причиной ХАГ не яв­ляются вирусы гепатита В или С, то хороший эффект оказывают иммунодепрессанты, и таким больным показано длительное лечение кортикостероидами, в ряде случаев в сочетании с азатиоприном.

Анестезия

Анестезия при ХПГ и ХЛГ не имеет принципи­альных отличий от анестезии при остром гепатите (см. выше). Напротив, больных с ХАГ следует вести как при циррозе печени (см. ниже). Аутоиммунная форма ХАГ может сочетаться с внепеченочными аутоиммунными расстройствами (например, са­харный диабет, тиреоидиты), а также с побочными эффектами длительного применения кортикосте-роидов (глава 36).

Цирроз печени

Общие сведения

Цирроз печени является тяжелым прогресси­рующим заболеванием, приводящим к печеночной недостаточности. В США наиболее распространен­ной причиной цирроза печени является злоупот­ребление алкоголем. Другие причины цирроза пе­чени включают ХАГ (постнекротический цирроз), холестатические заболевания печени (билиарный цирроз, обструкция желчных путей), хроническую правожелудочковую сердечную недостаточность (сердечный цирроз), гемохроматоз, болезнь Виль­сона, дефицит α1-антитрипсина. Независимо от причины, некроз гепатоцитов сменяется фиброзом и узелковой регенерацией. Нарушение нормальной клеточной и сосудистой архитектоники затрудняет кровоток в бассейне воротной вены, что приводит к портальной гипертензии.Угнетение синтетиче­ской и других метаболических функций печени вы­зывает поражение многих органов и систем. Клини­ческая картина часто не коррелирует с тяжестью поражения печени. В ранней стадии клинические проявления могут отсутствовать, но со временем у большинства больных развивается желтуха и асцит. Могут наблюдаться и другие симптомы: паукообраз­ная гемангиома, ладонная эритема, гинекомастия, спленомегалия. Цирроз печени характеризуется тремя тяжелыми осложнениями: (1) кровотечение из варикозных вен вследствие портальной гипер­тензии; (2) асцит и гепаторенальный синдром; (3) печеночная энцефалопатия. Приблизительно у 10% больных развивается как минимум один эпи­зод спонтанного бактериального перитонита.Цирроз печени в ряде случаев является причиной гепатоцеллюлярной карциномы.

При некоторых заболеваниях фиброз печени развивается в отсутствие некроза гепатоцитов и узелковой регенерации. В этих случаях клиниче­ские проявления определяются портальной гипер-тензией и ее осложнениями (см. ниже), в то время как функция гепатоцитов часто остается нормаль­ной. К этим заболеваниям относят шистосомоз, идиопатический портальный фиброз (синдром Банти) и врожденный фиброз печени.


Обструкция печеночных вен или нижней полой вены (синдром Бадда-Киари) также вызывает портальную гипер-тензию. Причины синдрома Бадда-Киари: тромбоз вен (при гиперкоагуляционных состояниях), опу­холевый тромб (рак почки), окклюзия внутрипече-ночных вен.

Предоперационный период

Неблагоприятное влияние анестезии и опера­ции на печеночный кровоток обсуждается в гла­ве 34. При циррозе функциональный резерв печени ограничен, что значительно повышает риск перио-перационной дисфункции печени. Своевременное выявление, устранение и предупреждение ослож­нений цирроза печени — необходимое условие для успешного проведения анестезии (табл. 35-2).

А. Желудочно-кишечный тракт:Портальная ги-пертензия (давление в воротной вене > 10 мм рт. ст.) приводит к развитию обширной сети портокаваль-ных анастомозов. Особенно сильно портокаваль-ные анастомозы развиты в гастроэзофагеальной об­ласти, в прямой кишке, околопупочной области и забрюшинном пространстве. Расширение вен на пе­редней брюшной стенке ("голова медузы") являет­ся очевидным симптомом портальной гипертензии. Массивное кровотечение из гастроэзофагеалъных варикозных вен — это основная причина смерти и осложнений при циррозе печени. Кровотечение в ЖКТ провоцирует печеночную энцефалопатию — не только из-за гиповолемии, но и в результате зна­чительного поступления азотсодержащих метабо­литов в сосудистое русло (вследствие распада кро­ви в ЖКТ). Фиброэзофагогастродуоденоскопия является незаменимым методом визуализации, по­скольку при циррозе печени источником кровоте­чения могут быть не только варикозные вены, но также пептические язвы и эрозии, требующие принципиально иного лечения.

Сразу после того, как эндоскопия подтвержда­ет кровотечение из варикозных вен, начинают кон­сервативное лечение. Кровопотерю восполняют переливанием инфузионных растворов и препара­тов крови (глава 29). Вводят вазопрессин (0,1-0,9 МЕ/мин в/в) или соматостатин (250 мкг в/в, затем поддерживающая инфузия со скоростью 250 мкг/ч), пропранолол, выполняют тампонаду варикозных вен баллонным зондом (например, зон­дом Сенгстейкена-Блейкмора), проводят эндоско­пическую склеротерапию. Вазопрессин, соматоста­тин и пропранолол уменьшают кровопотерю. Высо­кие дозы вазопрессина могут привести к застойной сердечной недостаточности и ишемии миокарда; одновременная инфузия нитроглицерина снижает риск этих побочных эффектов и способствует остановке кровотечения. Пропранолол противопоказан при артериальной гипотонии. Эндоскопическая склеротерапия и перевязка варикозных узлов по­зволяют остановить кровотечение в 90% случаев. В некоторых больницах выполняют эндоваскуляр-ное шунтирование, при котором через яремную вену под рентгеноскопическим контролем вводят стенты, обеспечивающие сообщение между систем­ным и портальным венозным кровотоком. Если с помощью консервативных мероприятии кровоте­чение не удается остановить или оно рецидивирует, то показана экстренная операция. Периоперацион-ная летальность коррелирует со степенью дисфункции печени, которую определяют на основании клинических и лабораторных данных (классифика­ция Чайлда; табл. 35-3).

 

ТАБЛИЦА 35-2. Клинические проявления цирроза печени Желудочно-кишечный тракт
  • Портальная гипертензия
  • Асцит
  • Варикозное расширение вен пищевода
  • Геморрой
  • Кровотечение из ЖКТ
Сердечно-сосудистая система
  • Гипердинамическое состояние (высокий сердечный выброс)
  • Системные артериовенозные шунты
Легкие
  • Увеличение внутрилегочного шунта
  • Снижение функциональной остаточной емкости
  • Плевральный выпот
  • Рестриктивное нарушение вентиляции
  • Первичный дыхательный алкалоз
Почки
  • Увеличение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах
  • Увеличение реабсорбции натрия в дистальных канальцах
  • Нарушение клиренса свободной воды
  • Снижение почечного кровотока
  • Гепаторенальный синдром
Кровь
  • Анемия
  • Коагулопатия
  • Гиперспленизм
  • Тромбоцитопения
  • Лейкопения
Инфекции
  • Спонтанный бактериальный перитонит
Обмен веществ
  • Гипонатриемия
  • Гипокалиемия
  • Гипоальбуминемия
  • Гипогликемия
ЦНС
  • Энцефалопатия
 

Шунтирование выполня­ют у больных с низким риском, тогда как при высо­ком риске осложнений показаны более радикальные операции (например, деваскуляризацию желудка). Наложение портокавальных анастомозов (синоним: шунтирующие операции) снижает риск кровотече­ния за счет уменьшения давления в варикозных ве­нах пищевода. В последнее время вместо неселектив­ных анастомозов (портокавальный и проксимальный спленоренальный анастомозы) накладывают селек­тивные (дистальный спленоренальный анастомоз). Преимущество дистального спленоренального ана­стомоза перед неселективными состоит в меньшем снижении печеночного кровотока, что влечет за со­бой снижение риска послеоперационной энцефало-патии (см. ниже).

Б. Кровь: Могут наблюдаться анемия, тромбо-цитопения и, реже, лейкопения. Анемия развивает­ся в результате многих причин, включая кровопоте-рю, ускоренное разрушение эритроцитов, угнете­ние кроветворения в костном мозге и нарушение питания. Портальная гипертензия приводит к ве­нозному застою в селезенке и спленомегалии, что влечет за собой гиперспленизм. В свою очередь, ги-перспленизм является главной причиной тромбо-цитопении и лейкопении. Угнетение синтетиче­ской функции печени приводит к дефициту факто­ров свертывания. Активация срибринолиза, обусловленная снижением клиренса активаторов фибринолиза, также способствует коагулопатии (глава 34).

Предполагаемую пользу от предоперационного переливания крови следует сопоставить с неизбежным вредом вследствие поступления азотистых соединений в сосудистое русло. Распад белка при массивном переливании крови провоцирует печеночную энцефалопатию. Если операция сопряжена с высо­ким риском кровопотери, то перед ней следует уве­личить гематокрит до 30% путем переливания эрит­роцитов. Необходимо устранить коагулопатию. Де­фицит факторов свертывания устраняют с помощью СЗП, а при тромбоцитопении < 100 000/мкл непо­средственно перед операцией переливают тромбо­циты. При тяжелой коагулопатии показано перели­вание криопреципитата.

В. Сердечно-сосудистая система:Для цирроза печени характерно гипердинамическое состояние кровообращения. Отмечается увеличение сердечно­го выброса и генерализованная вазодилатация. Раз­вивается артериовенозное шунтирование в боль­шом и в малом круге кровообращения. Артериове­нозное шунтирование и снижение вязкости крови вследствие анемии объясняют увеличение сердеч­ного выброса. Напротив, при сопутствующей алко­гольной кардиомиопатии быстро развивается за­стойная сердечная недостаточность.

Г. Легкие:Часто возникает нарушение газооб­мена и механических свойств легких. Нередко на­блюдается гипервентиляция, приводящая к пер­вичному дыхательному алкалозу. Причиной гипок-семии является шунтирование крови справа налево (шунтовой кровоток может достигать 40% сер­дечного выброса). Увеличивается как абсолютный шунт (за счет функционирования легочных арте-риовенозных соустий), так и относительный (за счет нарушения вентиляционно/перфузионных отношений). Обусловленное асцитом высокое стояние купола диафрагмы снижает легочные объе­мы (особенно функциональную остаточную ем­кость) и способствует возникновению ателектазов. Накопление большого объема асцитической жид­кости вызывает рестриктивное нарушение венти­ляции, что повышает работу дыхания.

Перед операцией целесообразно выполнить рентгенографию грудной клетки и анализ газов ар­териальной крови, потому что ателектаз и гипоксемию редко удается выявить при клиническом ис­следовании. При массивном асците, вызывающем дыхательные расстройства, показан парацентез.

Д. Почки и водно-электролитный обмен:Из­менения водно-электролитного обмена проявля­ются асцитом, отеками, электролитными расстрой­ствами и гепаторенальным синдромом. Причины асцита при циррозе печени: 1) портальная гипер-тензия, повышающая гидростатическое давление и способствующая пропотеванию жидкости через стенку кишечника; 2) гипоальбуминемия, приводя­щая к снижению онкотического давления и способ­ствующая перемещению жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство; 3) пропо-тевание богатой белками лимфы через серозную оболочку печени в результате дислокации и об­струкции лимфатических сосудов печени; 4) выра­женная задержка натрия (а во многих случаях и воды) почками. Для объяснения задержки натрия в организме существует "теория недостаточного на­полнения" и, наоборот, "теория чрезмерного напол­нения". Теория "недостаточного наполнения" по­стулирует, что при асците цирротического генеза, несмотря на измеряемую объективными методика­ми внеклеточную гипергидратацию и гиперволе-мию, "эффективный объем циркулирующей плаз­мы" снижен; задержка натрия происходит в ответ на относительную гиповолемию и вторичный гипе-ральдостеронизм. Очевидное противоречие между измеряемым и "эффективным" объемом циркули­рующей плазмы объясняют увеличением депони­рования крови во внутренних органах. Напротив, теория "избыточного наполнения" гласит, что пер­вична повышенная реабсорбция натрия в почках, и асцит поэтому обусловлен увеличением объема циркулирующей плазмы. При асците повышен уро­вень катехоламинов в сыворотке, что обусловлено усилением симпатической импульсации. Повыше­на концентрация ренина и ангиотензина II в сыво­ротке, снижена чувствительность к циркулирую­щему предсердному натрийуретическому пептиду.

При циррозе печени с асцитом снижается почеч­ный кровоток, изменяется внутрипочечная гемоди-намика, увеличивается реабсорбция натрия в про-ксимальных и дистальных канальцах, часто нару­шается клиренс свободной воды. Часто развивается гипонатриемия разведения и гиперкалиемия вследствие чрезмерных потерь калия с мочой (в ре­зультате вторичного гиперальдостеронизма или действия диуретиков). Наиболее тяжелая форма этих отклонений наблюдается при развитии гепа-торенального синдрома.

Гепаторенальный синдромпредставляет собой дисфункцию почек у больных с циррозом печени,

ТАБЛИЦА 35-3. Классификация портальной гипертензии по Чайлду

Группа риска   А   В   С  
Билирубин (мг/л)   <20   J20-30   >30  
Альбумин сыворотки (г/л)   >35   30-35   <30  
Асцит   Отсут-ствует   Поддается лечению   Резистентный к лечению  
Энцефалопатия   Отсут-ствует Незначи-тельная   Кома  
Питание   Хоро-шее   Удовлет-воритель-ное   Недостаточное  
Летальность (%)   2-5      

Воспроизведено с изменениями из: Child CG: The Liver and Potal Hypertension, Saunders, 1964.

 

возникающую при кровотечении из ЖКТ, агрес­сивном лечении диуретиками, сепсисе, серьезном хирургическом вмешательстве. Он характеризует­ся прогрессирующей олигурией, выраженной за­держкой натрия, азотемией, резистентным к лече­нию асцитом и очень высокой летальностью. Лече­ние симптоматическое, часто оказывается неэффек­тивным. В ряде случаев сохранить жизнь удается только с помощью пересадки печени.

Очевидно, что при сопутствующем тяжелом по­ражении печени ключевое значение имеет рацио­нальная периоперационная инфузионная терапия. Важность сохранения почечной функции во время операции переоценить невозможно. В предопераци­онном периоде нельзя допускать чрезмерный диу­рез; острую гиповолемию устраняют инфузией коллоидных растворов. Диуретики для лечения ас­цита и отеков назначают в таких дозах, чтобы для развития полного эффекта потребовалось несколь­ко дней. Петлевые диуретики показаны, только если неэффективны постельный режим, ограниче­ния потребления натрия (< 2 г NaCl/сут), спиро-нолактон. Ежедневное взвешивание больного при лечении диуретиками позволяет предупредить ги­поволемию. При сочетании асцита с перифериче­скими отеками необходимо следить, чтобы потеря веса при лечении диуретиками не превышала 1 кг/сут; тогда как при асците без отеков потеря веса не должна превышать 0,5 кг/сут. При гипонатрие-мии ([Na+] плазмы < 130 мэкв/л) следует ограни­чить потребление воды (< 1,5 л/сут). Гипокалие-мию устраняют перед операцией. Профилактиче­ское применение маннитола в периоперационном периоде позволяет предотвратить почечную недос­таточность, хотя убедительных доказательств это­му пока не получено.

E. Центральная нервная система:Печеночная энцефалопатия характеризуется изменением пси­хического статуса, неустойчивой неврологической симптоматикой (астериксис, гиперрефлексия, ин­вертированный подошвенный рефлекс) и патогно-моничной ЭЭГ-картиной (симметричная высоко­амплитудная низкочастотная активность). В неко­торых случаях возникает внутричерепная гипертензия. Метаболическая энцефалопатия воз­никает как вследствие печеночно-клеточнои недос­таточности, так и в результате шунтирования крови по портокавальным анастомозам в обход печени. В генезе энцефалопатии важную роль играют веще­ства, образующиеся в ЖКТ и в норме подвергаю­щиеся метаболизму в печени. Предполагают, что токсическое воздействие оказывают аммиак, про­дукты расщепления метионина (меркаптаны), жирные кислоты с небольшой длиной цепи, фенолы. Получены данные, что важное значение имеет повышение концентрации ароматических амино­кислот, снижение концентрации аминокислот с разветвленным радикалом, повышение проницае­мости гематоэнцефалического барьера и аномально высокая концентрация гамма-аминомасляной ки­слоты в мозге. Идентифицированы факторы, про­воцирующие печеночную энцефалопатию: кровоте­чение в ЖКТ, повышенное потребление белков с пи­щей, гипокалиемический алкалоз (при рвоте и чрезмерном диурезе), инфекции, прогрессирующее нарушение функции печени.

Интенсивное лечение следует начинать как можно раньше в предоперационном периоде. Необ­ходимо устранить провоцирующие факторы. Что­бы уменьшить абсорбцию аммиака в кишечнике, назначают внутрь лактулезу по 30-50 мл три раза в день или неомицин по 500 мг каждые 6 ч. Лактуле-за является осмотическим слабительным, а также подавляет образование аммиака кишечными бакте­риями подобно неомицину. Больные с энцефалопа-тией в анамнезе очень чувствительны ко всем лекар -ственным препаратам, угнетающим ЦНС; преме-дикацию им не назначают.

Интраоперационный период

Больные с циррозом печени, развившимся в ре­зультате гепатита В или С, могут быть вирусоноси-телями, что влечет за собой значительный риск за­ражения для персонала операционной. Следует принимать строгие меры предосторожности, на­правленные на предотвращение контакта с кровью и биологическими жидкостями организма.

А. Реакция на лекарственные препараты: При циррозе печени реакция на анестетики непредска­зуема, потому что в значительной степени извра­щено фармакодинамическое и фармакокинетиче-ское взаимодействие лекарственного препарата и организма: нарушается чувствительность ЦНС, объем распределения, связывание с белками, мета­болизм и элиминация. У многих больных повышена чувствительность ЦНС к тиопенталу, но при алко­голизме, наоборот, может наблюдаться толерант­ность. Гипергидратация приводит к увеличению объема распределения для высокоионизированных препаратов (например, миорелаксанты), что прояв­ляется выраженной резистентностью и требует уве­личения нагрузочной дозы. Снижается клиренс миорелаксантов, элиминация которых зависит от метаболизма в печени (панкуроний, рокуроний и векуроний), поэтому их поддерживающую дозу не­обходимо снизить. Продолжительность действия сукцинилхолина может быть значительно увеличе­на вследствие снижения концентрации псевдохолинэстеразы плазмы, по этот феномен редко бывает клинически значимым.

Б. Методика анестезии: Поскольку при цирро­зе снижен кровоток в воротной вене, то перфузия печени становится очень зависимой от кровотока в печеночной артерии. Необходимо поддерживать адекватный кровоток в печеночной артерии и не применять лекарственные препараты, оказываю­щие неблагоприятное влияние на функцию печени (глава 34). Если отсутствует коагулопатия и тром-боцитопения, то допускается проведение регионар-ной анестезии; обязательным условием является предотвращение артериальной гипотонии. При об­щей анестезии для индукции чаще всего применя­ют барбитураты, а поддержание осуществляют изо-флюраном на фоне ингаляции кислорода или за-кисно-кислородной смеси. Галотан употреблять не следует, чтобы избежать путаницы в случае выяв­ления отклонений при послеоперационном лабора­торном исследовании функции печени. Опиоиды позволяют уменьшить концентрацию ингаляцион­ных анестетиков, но их период полусуществования может быть значительно увеличен, что сопряжено с длительной депрессией дыхания. Атракурий мож­но считать миорелаксантом выбора, потому что его метаболизм не зависит от функции печени.

Предоперационная тошнота, рвота, кровотече­ние из верхнего отдела ЖКТ, вздутие живота вслед­ствие асцита — это показания к быстрой последова­тельной индукции анестезии с преоксигенацией и надавливанием на перстневидный хрящ (глава 15). При нестабильной гемодинамике и продолжаю­щемся кровотечении выполняют либо интубацию трахеи при сохраненном сознании, либо быструю последовательную индукцию анестезии кетамином (или этомидатом) и сукцинилхолином и надавли­ванием на перстневидный хрящ.

В. Мониторинг: При операциях на органах брюшной полости проводят мониторинг кровооб­ращения и дыхания. Помимо пульсоксиметрии сле­дует исследовать газы артериальной крови, что по­зволяет оценить кислотно-основное состояние. При выраженном внутрилегочном шунте высок риск гипоксемии, которую можно предотвратить увеличением FiO2 (отключают закись азота, увели­чивают подачу O2) и установкой ПДКВ.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.