Анестезия при торакоскопических операциях

Торакоскопия в настоящее время не является ис­ключительно диагностическим методом, ее все шире используют для вмешательств, которые раньше требовали открытой торакотомии. С помо-

Рис. 24-12.Струйная ВЧ ИВЛ при резекции трахеи. А: катетер проводят дистальнее участка обструкции. Пе­ред началом струйной ВЧ ИВЛ из манжетки эндотрахе-альной трубки выпускают воздух. Б: хирург продвигает ка­тетер дистально; струйную В Ч ИВЛ можно проводить без перерыва во время резекции и наложения и реанастомоза

Рис. 24-13.Положение пациента до (А) и после (Б) резекции трахеи и наложения реанастомоза

щью торакоскопии выполняют биопсию легкого, резекцию сегмента и доли легкого, плевродез, не­которые операции на пищеводе (например, удале­ние лейомиомы) и даже перикардэктомию (гл. 21). Для подавляющего числа торакоскопических опе­раций достаточно трех (иногда больше) маленьких разрезов; пациент лежит на боку.

Анестезиологическое обеспечение такое же, как при обычной торакотомии; в большинстве случаев показана однолегочная вентиляция. В некоторых клиниках при малых вмешательствах ограничива­ются местной анестезией на фоне самостоятельно­го дыхания; при этом, однако, пациент может ис­пытывать значительный дискомфорт. Открытие порта на коннекторе одного из каналов двухпрос-ветной трубки вызывает спадение ипсилатераль-ного легкого; инсуффляция газа, в отличие от та­ковой при лапароскопии, не только бесполезна, но даже вредна.

Анестезия при диагностических вмешательствах

Бронхоскопия

Вопросы местной анестезии и анестезии орошени­ем при фибробронхоскопии рассмотрены в гл. 5. Ригидную бронхоскопию, которую применяют для удаления инородных тел и дилатации трахеи, вы­полняют под общей анестезией. Сложность заклю­чается в том, что во время ригидной бронхоскопии анестезиолог "делит" дыхательные пути с хирур­гом; к счастью, процедура обычно не занимает бо­лее 5-10 мин. После стандартной индукции неин­галяционным анестетиком поддержание анестезии осуществляют мощным ингаляционным анестети­ком с FiO₂ 100 % на фоне введения миорелаксан­тов короткой или средней длительности действия.

Можно прибегнуть к другой методике — тотальной внутривенной анестезии (например, с использова­нием пропофола).

Для респираторной поддержки при ригидной бронхоскопии подходит одна из трех методик:

(1) апнейстическая оксигенация через тонкий кате­тер, фиксированный вдоль по длине бронхоскопа;

(2) стандартная объемная ИВЛ через боковое окно вентиляционного бронхоскопа (когда проксималь-ное окно бронхоскопа открывают для отсасывания мокроты или взятия биопсии, то ИВЛ прерывают);

(3) ВЧ ИВЛ через бронхоскоп инжекционного типа. В последнем случае к проксимальному концу бронхоскопа присоединяют тонкий катетер (диа­метром 16-18 G), через который под высоким дав­лением поступает кислород; благодаря эффекту Вентури образующаяся кислородно-воздушная смесь движется в дистальном направлении.

Медиастиноскопия

Медиастшюскопия позволяет визуализировать лимфатические узлы средостения, и это исследо­вание применяют для диагностики или определе­ния резектабельности новообразований. Для вы­явления смещения и сдавления трахеи перед операцией нужно выполнить KT.

При медиастиноскопии показана общая эндо-трахеальная анестезия с миорелаксантами. Обяза­тельно установление внутривенного катетера крупного калибра (14-16 G), потому что высок риск возникновения сильного кровотечения, кото­рое технически трудно остановить. При медиасти­носкопии часто сдавливается безымянная артерия, поэтому АД измеряют на левой руке.

К осложнениям медиастиноскопии относятся: (1) рефлекторная брадикардия при сдавлении тра­хеи и крупных сосудов (опосредованная блуждаю­щим нервом); (2) кровопотеря; (3) ишемия голов­ного мозга при сдавлении безымянной артерии (это осложнение можно диагностировать при пле­тизмографии или пульсоксиметрии правой руки); (4) пневмоторакс (обычно обнаруживается уже после операции); (5) воздушная эмболия (возни­кает в связи с тем, что головной конец операцион­ного стола поднят на 30°; риск воздушной эмболии значительно повышается при самостоятельном дыхании); (6) повреждение возвратного гортанно­го нерва; (7) повреждение диафрагмального нерва.

Бронхоальвеолярный лаваж

Данное вмешательство выполняют при легочном альвеолярном протеинозе, который характеризу­ется избыточным синтезом сурфактанта и невоз-

можностью его эффективного клиренса. Заболева­ние проявляется одышкой, на рентгенограмме грудной клетки видны двухсторонние затемнения. Бронхоальвеолярный лаваж показан при тяжелой гипоксемии или в случае прогрессирования одыш­ки. Одномоментно проводят лаваж только одного легкого, что дает возможность пациенту восстано­виться и быть готовым через несколько дней к сле­дующей процедуре. Вначале осуществляют лаваж легкого, функционирующего хуже.

Односторонний бронхоальвеолярный лаваж выполняют под общей анестезией, используя двух-просветную эндобронхиальную трубку. Необходи­мо плотно раздуть манжетки трубки, чтобы исклю­чить попадание жидкости в другое легкое. Пациент должен лежать на спине: в положении на боку риск попадания жидкости в вышерасположенное легкое значительно ниже, но возникает тяжелое наруше­ние вентиляционно-перфузионных отношений. В легкое вводят теплый физиологический раствор, который затем вытекает под действием силы тяже­сти; раствор вводят до тех пор, пока вытекающая жидкость не обретет прозрачность (обычно для этого требуется 10-20 л раствора). По окончании бронхоальвеолярного лаважа нужно тщательно ас-пирировать отделяемое из обоих легких.

Анестезия при трансплантации легких

Общие сведения

Трансплантация показана в терминальной стадии паренхиматозных заболеваний легких или при ле­гочной гипертензии, когда дыхательная недоста­точность декомпенсирована и прогноз однозначно неблагоприятен. Критерии варьируются в зависи­мости от характера заболевания. Наиболее распро­страненные заболевания, при которых может быть показана трансплантация легких, представлены в табл. 24-5. Количество трансплантатов ограниче­но числом подходящих органов.

У пациентов наблюдаются одышка в покое или при малейшей физической нагрузке, гипоксемия в покое (PaO₂ < 50 мм рт. ст.) на фоне повышенной потребности в кислороде. Характерна прогресси­рующая гиперкапния. Пациенты могут находиться на ИВЛ. Легочное сердце не всегда служит показа­нием к комбинированной трансплантации комп­лекса "сердце-легкие", потому что при снижении давления в легочной артерии функция правого же­лудочка часто нормализуется. При выраженной дисфункции ЛЖ, ИБС и других тяжелых внеле-

ТАБЛИЦА 24-5. Показания к трансплантации легких

точных заболеваниях трансплантация легких про­тивопоказана.

Трансплантацию одного легкого выполняют в некоторых случаях ХОЗЛ, трансплантацию обо­их легких — при муковисцидозе, буллезной эмфи­земе, заболеваниях легочных сосудов. У лиц моло­дого возраста предпочтительнее трансплантация обоих легких. При синдроме Эйзенменгера показа­на комбинированная трансплантация комплекса "сердце-легкие" (гл. 21).

Критерии отбора органов — размер и совмести­мость по системе ABO. В ряде случаев проводят серологическое исследование для выявления ци-томегаловирусной инфекции.

Анестезия

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эффективное взаимодействие между бригадой изъятия донорского органа и бригадой транспланто-логов уменьшает продолжительность ишемии трансплантата, а также укорачивает период между индукцией анестезии и началом операции у реципи­ента. Трансплантацию выполняют в экстренном по­рядке, поэтому времени на подготовку к операции мало. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационного пневмо-нита показан прием прозрачного антацида, или Н₂-блокатора, или метоклопрамида. Пациенты чрез­вычайно чувствительны к седативным препаратам, поэтому препараты для премедикации вводят в опе­рационной, под контролем анестезиолога, Непос­редственно перед индукцией вводят азатиоприн в/в.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: