Анестезия при операциях по поводу объемных образований головного мозга

К объемным образованиям головного мозга отно­сят: пороки развития, опухоли (доброкачествен­ные и злокачественные), инфекции (абсцессы и ки­сты), гематомы и артериовенозные мальформаций. Первичные опухоли головного мозга — наиболее частая причина нейрохирургических вмеша­тельств. Первичные опухоли головного мозга гис­тологически происходят из клеток нейроглии (аст-роцитома, олигодендроглиома или глиобластома), эпендимы (эпендимома), мозговых оболочек (ме-нингиома, шваннома, хороидальная папиллома). Наиболее распространенные опухоли головного мозга у детей — медуллобластома, нейробластома и хордома.

Вне зависимости от причины клиническая кар­тина обусловлена темпом роста и локализацией объемного образования, а также величиной ВЧД. При медленном росте симптомы могут долго от­сутствовать, при быстром — характерно острое на­чало заболевания. Симптомы включают головную боль, судорожные припадки, нарушение высших мозговых функций (например, когнитивной), оча­говую неврологическую симптоматику. Образова­ния супратенториальной локализации проявляют­ся судорожными припадками, гемиплегией или афазией, а расположенные инфратенториально — поражением мозжечка (атаксия, нистагм, дизарт­рия) или сдавлением ствола мозга (парезы череп­ных нервов, нарушения сознания, расстройства дыхания). При повышении ВЧД к данной клини­ческой картине присоединяются явные признаки внутричерепной гипертензии.

Предоперационный период

В ходе предоперационной подготовки необходимо верифицировать или исключить внутричерепную гипертензию. Для этого используют компьютер­ную томографию и магнитно-резонансную томо-

графию головного мозга, посредством которых вы­являют отек мозга, смещение срединных структур более чем на 0,5 см, а также определяют размеры боковых желудочков. В ходе неврологического ис­следования регистрируют расстройства чувстви­тельности и движений, психическую патологию. Что касается лекарственных препаратов, особенно внимательной проверке подвергают назначение кор-тикостероидов, диуретиков и противосудорожных средств. Лабораторные исследования позволяют исключить индуцированную кортикостероидами гипергликемию, а также нарушения водно-элект­ролитного обмена, обусловленные применением диуретиков или нарушением секреции антидиуре­тического гормона (гл. 28). Целесообразно прово­дить мониторинг концентрации противосудорож­ных препаратов в крови, особенно когда судороги не удается устранить полностью.

Премедикация

При внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают. Седативные препараты вызывают деп­рессию дыхания и гиперкапнию, что еще больше повышает ВЧД и может привести к смерти больно­го. При нормальном ВЧД показаны бензодиазепи-ны (диазепам внутрь, мидазолам в/в или в/м). Кортикостероиды и противосудорожные препара­ты обычно не отменяют вплоть до самой операции.

Интраоперационный период Мониторинг

Помимо стандартного мониторинга, осуществля­ют инвазивное измерение АД и катетеризацию мочевого пузыря. Непрерывная регистрация АД с помощью артериального катетера обеспечивает информацию, необходимую для поддержания оп­тимального мозгового кровотока при быстрых из­менениях гемодинамики во время индукции, ма-сочной вентиляции, интубации, укладки больного, манипуляций хирурга и пробуждения. Кроме того, интраартериальный катетер используют для ана­лиза газов артериальной крови чтобы точно управ­лять PaCO₂. При калибровке датчика АД многие нейроанестезиологи устанавливают значение О мм рт. ст. на уровне наружного слухового прохода (вместо правого предсердия, как обычно), чтобы упростить подсчет церебрального перфузионного давления. Мониторинг CO₂ в конце выдоха (end-tidal CO₂ — ETCO₂) сам по себе не может служить ориентиром для точной регулировки параметров проводимой ИВЛ: вначале нужно определить гра­диент между PaCO₂ и ETCO₂. Катетеризация цен-

тральной вены и мониторинг ЦВД показаны при назначении препаратов, влияющих на сосудистый тонус. При катетеризации внутренней яремной вены возможны такие осложнения как пункция сонной артерии и затруднение венозного оттока крови от мозга, поэтому многие врачи используют длинный катетер, проводимый через периферичес­кую вену (например, через медиальную подкож­ную вену руки), а также катетеризируют подклю­чичную или наружную яремную вену. Введение диуретиков, значительная продолжительность многих нейрохирургических операций, монито­ринг инфузионной терапии — всем этим диктуется необходимость катетеризации мочевого пузыря. Мониторинг нервно-мышечной проводимости при гемиплегии проводят на здоровой стороне (гл. 27), ибо в противном случае миорелаксацию ошибочно расценивают как недостаточную. Мониторинг зрительных вызванных потенциалов позволяет предотвратить повреждение зрительного нерва при удалении больших опухолей гипофиза. (Мо­ниторинг при операциях на структурах задней че­репной ямки описан ниже.)

Периоперационный мониторинг ВЧД значи­тельно облегчает ведение больных с внутричереп­ной гипертензией. Чаще всего применяют внутри-желудочковый катетер или субдуральный bpiht, которые нейрохирург устанавливает перед опера­цией под местной анестезией. Датчик давления со специальной системой, заполненной жидкостью, обеспечивает цифровое отображение ВЧД. При ка­либровке датчика обязательно устанавливается значение О мм рт. ст. на том же уровне, что и для АД (обычный ориентир — наружный слуховой про­ход). Дополнительное преимущество внутрижелу-дочкового катетера — возможность удаления це­реброспинальной жидкости для снижения ВЧД.

Индукция анестезии

Индукция анестезии и интубация трахеи — крити­ческие моменты при сниженной растяжимости внутричерепной системы или уже повышенном ВЧД. Растяжимость внутричерепной системы можно увеличить с помощью осмотических диуре­тиков, кортикостероидов или удаления цереброс­пинальной жидкости через внутрижелудочковый катетер непосредственно перед индукцией. При любой методике индукция и интубация трахеи должны быть медленными и управляемыми, без по­вышения ВЧД и нарушения мозгового кровообраще­ния. Артериальная гипертония во время индукции повышает кровенаполнение мозга и способствует отеку мозга. Значительный или длительный подъем АД увеличивает ВЧД, что снижает цереб-

ральное перфузионное давление и усугубляет риск дислокации мозга (гл. 25). Чрезмерное снижение АД также нежелательно из-за уменьшения цереб­рального перфузионного давления.

Чаще всего для индукции используют тиопен-тал на фоне масочной гипервентиляции, что позво­ляет снизить ВЧД и ослабить ноцицептивные эф­фекты ларингоскопии и интубации. Если больной контактен, он сам может глубоко дышать во время предварительной оксигенации. После введения тиопентала и утраты сознания всем больным про­водят масочную ИВЛ в режиме гипервентиляции. Миорелаксанты облегчают вентиляцию легких, а также устраняют напряжение мышц и кашель, ко­торые повышают ВЧД. Наркотические анальгети-ки, применяемые непосредственно перед тиопен-талом (фентанил, 5-10 мкг/кг), блокируют прес-сорную реакцию на интубацию трахеи, особенно у молодых пациентов. У тяжелобольных и пожилых для этой цели лучше подходит лидокаин (1,5-2 мг/кг в/в, вводить после тиопентала, но до интуба­ции), потому что он не вызывает выраженной деп­рессии кровообращения.

Методика индукции зависит от особенностей больного и сопутствующей патологии. Преимуще­ством пропофола является быстрое пробуждение пациента после анестезии, а этомидат, в отличие от тиопентала, не приводит к депрессии кровообра­щения. При нестабильной гемодинамике целе­сообразно сочетание низких доз фентанила (5 мкг/кг) и 6-8 мг этомидата. В случае повышен­ной реактивности дыхательных путей (бронхо-спазм) предпочтительно дробное введение тиопен­тала на фоне гипервентиляции и ингаляции низ­ких доз изофлюрана.

Недеполяризующие миорелаксанты предназ­начены для облегчения ИВЛ и интубации трахеи. Наименьшим влиянием на систему кровообраще­ния обладают рокуроний, векуроний, пипекуро-ний и доксакурий (гл. 9). Сукцинилхолин спосо­бен повышать ВЧД, в первую очередь в тех случа­ях, когда попытки интубации предпринимались на фоне поверхностной анестезии и неадекватной вентиляции (гл. 25). Предварительное введение малых доз недеполяризующего миорелаксанта (особенно эффективен метокурин, 2 мг) блокирует вызванное сукцинилхолином увеличение ВЧД. Помимо того, сукцинилхолин — в силу кратковре­менности действия — является миорелаксантам выбора при потенциально сложной интубации, ибо гипоксемия и гиперкапния значительно более вредны, чем побочные эффекты этого препарата. Относительное противопоказание к применению сукцинилхолина — выраженная атрофия мышц

(в этом случае введение сукцинилхолина сопряже­но с небольшим риском развития гиперкалиемии). Углубление анестезии как с помощью тиопен­тала, так и путем ингаляции низких доз (< 1 МАК) изофлюрана на фоне гипервентиляции позволяет устранить артериальную гипертонию во время индукции. С этой целью также используют эсмо-лол и лабеталол. Не следует применять вазодила-таторы (нитропруссид, нитроглицерин, антагонис­ты кальция, гидралазин) до разреза твердой мозго­вой оболочки (TMO), т. к. они увеличивают крове­наполнение мозга и ВЧД (гл. 25). Преходящую ар­териальную гипотонию предпочтительнее лечить дробным введением вазопрессоров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузией жидкости.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: