Взаимодействие с лекарственными препаратами

Нитропруссид натрия не взаимодействует с мио­релаксантами непосредственно, но снижение мы­шечного кровотока при вызванной им артериальной гипотонии косвенно замедляет наступление нервно-мышечной блокады и увеличивает ее длительность.

Ингибируя фосфодиэстеразу, аминофиллин способ­ствует увеличению концентрации цГМФ, тем самым потенцируя гипотензивный эффект нитропруссида.

Нитроглицерин

Механизм действия

Нитроглицерин вызывает расслабление гладких мышц сосудов, причем венодилатация преоблада­ет над артериолодилатацией. Предполагают, что механизм действия нитроглицерина аналогичен таковому у нитропруссида натрия.

Применение

Нитроглицерин устраняет ишемию миокарда, сни­жает повышенное АД и улучшает насосную функ­цию желудочков при сердечной недостаточности. Как и нитропруссид натрия, нитроглицерин разво­дят до концентрации 100 мкг/мл и применяют в виде непрерывной длительной в/в инфузии в дозе 0,5-10 мкг/кг/мин. Для инфузии необходимо использовать специальные системы, потому что стандартные часто изготовлены из поливинилхло-рида, который обладает свойством абсорбировать нитроглицерин. Нитроглицерин можно назначать сублингвально (максимальный эффект наступает через 4 мин) или чрескожно (непрерывное высво­бождение в кровь в течение 24 ч). В некоторых слу­чаях для снижения АД требуются более высокие дозы нитроглицерина, особенно при постоянном приеме (т. к. развивается толерантность).

Метаболизм

В печени и в эритроцитах нитроглицерин быстро метаболизируется путем восстановительного гид­ролиза глутатионредуктазой. Одним из продуктов метаболизма является нитрит, который окисляет гемоглобин (Fe²⁺) до метгемоглобина (Fe³⁺), но тя­желая метгемоглобинемия возникает редко. Для лечения используют метиленовый синий (1 % ра­створ, 1 -2 мг/кг в/в в течение 5 мин).

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Нитроглице­рин снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает доставку кислорода в миокард благо­даря многостороннему влиянию на кровообраще­ние, а именно:

• Вызывает депонирование крови в крупных емкостных сосудах, что уменьшает венозный возврат и преднагрузку на сердце. Сопут­ствующее снижение конечно-диастолическо-

го давления в желудочках сокращает потреб­ность миокарда в кислороде и улучшает эн-докардиальную перфузию.

• Обеспечивает артериолодилатацию, за счет чего снижается постнагрузка на сердце, что приводит к уменьшению конечно-систоли­ческого давления и потребности миокарда в кислороде. Необходимо иметь в виду, что выраженное снижение диастолического АД уменьшает коронарное перфузионное давле­ние и доставку кислорода в миокард.

• Перераспределяет кровоток в пользу ишеми-зированных субэндокардиальных участков миокарда.

• Устраняет спазм коронарных артерий.

• Подавляя агрегацию тромбоцитов, улучшает проходимость коронарных артерий.

Благоприятные при ИБС эффекты нитроглицерина разительно контрастируют с феноменом обкрады­вания коронарного кровотока при использовании нитропруссида натрия. В отсутствие застойной сер­дечной недостаточности вызванное нитроглицери­ном уменьшение преднагрузки снижает сердечный выброс. Способность нитроглицерина снижать пред-нагрузку делает его прекрасным препаратом для ле­чения кардиогенного отека легких. ЧСС не меняется или незначительно возрастает. Реактивная артери­альная гипертензия после прекращения инфузии выражена слабее по сравнению с таковой у нитро­пруссида натрия. Польза профилактического введе­ния низких доз нитроглицерина (0,5-2 мкг/кг/мин) во время анестезии при высоком риске периопера-ционного инфаркта миокарда четко не доказана.

Б. Центральная нервная система.Нитроглице­рин влияет на мозговой кровоток и ВЧД идентично нитропруссиду натрия. Наиболее распространен­ный побочный эффект нитроглицерина — головная боль из-за вазодилатации сосудов головного мозга.

В. Система дыхания.Нитроглицерин не только расширяет легочные сосуды (как и нитропруссид натрия), но и расслабляет гладкие мышцы бронхов.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Есть данные, что нитроглицерин потенцирует мио-релаксацию, вызванную панкуронием.

Гидралазин Механизм действия

Гидралазин расслабляет гладкие мышцы артериол, что приводит к расширению прекапиллярных сосудов сопротивления. Этот эффект может быть обусловлен активацией гуанилатциклазы или влиянием на фракцию свободного внутриклеточного кальция.

Применение

Во время операции гидралазин в дозе 5-20 мг в/в струйно устраняет артериальную гипертонию. АД снижается через 15 мин после введения, продолжи­тельность действия составляет 2-4 ч. Длительную инфузию (в дозе 0,25-1,5 мкг/кг/мин) используют реже из-за плохой управляемости (гипотензивный эффект развивается медленно, а после прекращения инфузии сохраняется непредсказуемо долго). Гид­ралазин часто применяют при артериальной гипер-тензии, сочетанной с беременностью (гл. 43).

Метаболизм

Гидралазин ацетилируется и гидроксилируется в печени.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Снижение ОПСС приводит к падению АД, что в свою очередь компенсаторно увеличивает ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс. При ИБС эти изме­нения носят неблагоприятный характер, а при за­стойной сердечной недостаточности, наоборот, нередко улучшают гемодинамику. При одновре­менном введении гидралазина с β-адреноблокато-ром неблагоприятных при ИБС компенсаторных реакций практически не наблюдается.

Б. Центральная нервная система.Гидралазин значительно расширяет сосуды головного мозга и нарушает ауторегуляцию мозгового кровообраще­ния. При отсутствии резкого снижения АД мозго­вой кровоток и ВЧД повышаются.

В. Почки.Под действием гидралазина почечный кровоток не только не снижается, но даже увеличи­вается, поэтому препарат часто используют для уменьшения АД при болезнях почек. Секреция ре­нина юкстагломерулярными клетками возрастает.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Гидралазин усиливает метаболизм (дефторирова-ние) энфлюрана, что повышает нефротоксичность этого анестетика.

Триметафан

Механизм действия

Триметафан обеспечивает периферическую вазо-дилатацию благодаря прямому действию на гладкие мышцы сосудов, а также вследствие блокады н-холинорецепторов вегетативных ганглиев. В предыдущих главах описаны две группы холи-ноблокаторов: недеполяризующие миорелаксанты (см. гл. 9) и м-холиноблокаторы (см. гл. 11). Три­метафан, подобно недеполяризующим миорелак­сантам, конкурентно блокирует н-холинорецепто-ры, но не в скелетных мышцах, а в вегетативных ганглиях. Холинергическими являются и парасим­патические, и симпатические ганглии, поэтому триметафан вызывает смешанную вегетативную блокаду.

Применение

Триметафан используют при управляемой гипото­нии, а также автономной гиперрефлексии (синд­ром выраженной симпатической активации после повреждения верхних отделов спинного мозга), назначая длительную инфузию 0,1 % раствора в дозе 10-100 мкг/кг/мин (подбирают в зависимос­ти от уровня АД). Начало действия препарата быст­рое, но его эффект сохраняется дольше, чем тако­вой у нитропруссида натрия. При долговременном применении часто развивается тахифилаксия.

Метаболизм

Почки и печень не метаболизируют триметафан. Полагают, что препарат гидролизуется холин-эстеразой плазмы.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Триметафан вызывает дилатацию артериол и вен. Возникаю­щее снижение сердечного выброса (из-за уменьше­ния венозного возврата) благоприятно в некото­рых случаях (например, при операциях по поводу расслаивающей аневризмы аорты). Из-за блокады парасимпатических ганглиев часто увеличивается ЧСС. Применение триметафана повышает риск постуральной артериальной гипотонии (напри­мер, при обратном положении Тренделенбурга). Поскольку ганглиоблокаторы ингибируют бароре-цепторный рефлекс, при острой кровопотере на фоне действия триметафана компенсаторного увеличения сердечного выброса не происходит. Поэтому в некоторых клинических ситуациях риск применения триметафана выше, чем таковой у нитропруссида натрия или нитроглицерина,

Б. ЦНС. Триметафан — высокоионизирован­ный четвертичный амин, плохо проникающий че­рез гематоэнцефалический барьер. В отличие от всех других периферических вазодилататоров, описанных в данной главе, триметафан не вызыва-

ет расширения сосудов мозга. Если среднее АД не опускается ниже 60 мм рт. ст., то мозговой крово-ток не уменьшается. Обусловленный блокадой ве­гетативных ганглиев мидриаз иногда затрудняет неврологический осмотр.

В. Почки и ЖКТ.При длительной инфузии по­давление парасимпатических влияний способно при­вести к задержке мочи и паралитическому илеусу.

Г. Биологически активные вещества.В отли­чие от нитропруссида натрия триметафан не сти­мулирует выброс катехоламинов и ренина, но мо­жет способствовать высвобождению гистамина.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: