ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.
Дисплазия – это морфологическое понятие: интенсивная пролиферация клеток эпителия с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного слоя эпителия, в котором сохраняются зрелые ороговевающие клетки.
n В зависимости от структурной и клеточной атипии в н/трети или в более поверхностных слоях многослойного плоского эпителия различают 3 степени дисплазии:
• Легкая степень,
• Умеренно выраженная,
• Тяжелая степень.
n Дисплазия фактор высокого риска возникновения неоплазии шейки матки. Для злокачественной трансформации большое значение имеет вирус простого герпеса 2-го типа и папилломавирус.
n Очаги дисплазии могут быть как в экто-, так и в эндоцервиксе.
n Диагностика. Прицельная биопсия с гистологическим исследованием.
ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВОЙ И ПРЕДРАКОВОЙ
ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ
n Лазерное «выпаривание»;
n Лазерная конизация;
n Конизация радиохирургическим ножом;
n Диатермокоагуляция.
n Недостатки:
• болезненность,
• кровоточивость,
• частые рецидивы,
• риск возникновения эндометриоза шейки матки
n Диатермоконизация;
n Криохирургический метод: воздействие на пораженный участок низкой температурой с помощью криохирургической установки «Криоэлектроника-2». В качестве криоагента используется жидкий азот.
n Базисная комплексная терапия (антибактериальная, иммуномодулирующая, общеукрепляющая).
10. Методы контроля знаний и навыков: собеседование , диалог________ (на усмотрение лектора – традиционные методы контроля усвоения и другие методы).
11. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):
Основная:
- Гинекология: учебник/ под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко; Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 431 с.
| - Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособ. для студ. мед. вузов/ под ред. Ю. В. Цвелева, Е. Ф. Кира. - СПб. : Фолиант, 2003. - 320 с.
| - Гинекология: Учебник для студ. высш. учеб. заведений, обучающихся по мед. спец./ Л. Н. Василевская, В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, В. П. Юровская. - Ростов н/Д : Феникс, 2002. - 576 с.
| - Гинекология по Эмилю Новаку = Novak's gynecology: научное издание/ Дж. Андерсон, Р. Беркович, М. Боэнте и др.; Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хилларда; Пер. с англ. О. Н. Горбачевой и др.; Ред. пер. В. М. Нечушкина. - 12-е изд. - М. : Практика, 2002. - 896 с.
|
Дополнительная:
- Акушерство и гинекология М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 497 с.
- Гуртовой Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии: монография/ Б. Л. Гуртовой, В. И. Кулаков, С. Д. Воропаева. - 2-е изд., доп. и испр. - М. : Триада-Х, 2004. - 176 с.
- Дуда В. И. Гинекология: учеб. пособ. для студ. мед. вузов/ Вл. И. Дуда, В. И. Дуда, И. В. Дуда. - Минск : Интерпрессервис : Кн. дом, 2002. - 592 с.
- Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: (клинические лекции)/ под ред. В. Н.Прилепской; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. - 3-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 432 с.
- Клинические лекции по акушерству и гинекологии: курс лекций/ Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдовой, Л. Д. Белоцерковцевой. - М. : Медицина, 2000. - 380 с.
- Практическая гинекология (Клинические лекции): курс лекций/ ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - 3-е изд. доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 735 с.
- Практический справочник акушера-гинеколога: справочное издание/ Ю. В. Цвелев, Е. Ф. Кира, Г. Н. Пономаренко, Л. И. Гайворонских. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб. : Фолиант, 2001. - 576 с.
- Практическое руководство по клинической гинекологии: учебное пособие/ ред. И. С. Сидорова. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 448 с.
- Прилепская В. Н. Эктопии и эрозии шейки матки: [монография]/ В. Н. Прилепская, Е. Б. Рудакова, А. В. Кононов. - М. : МЕДпресс-информ, 2002. - 176 с.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей/ под общ. ред.: В. И. Кулакова, В. Н. Серова. - М. : Литтерра, 2005. - 1151 с.
- Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки: руководство для врачей/ С. Г. Хачкурузов ; под ред. С. И. Рискевич (при участии В. А. Федорова и Л. В. Овинцевой). - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. - 661 с.
- www.egis.ru Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии
- www.organon.com Акушерство. Гинекология. Репродукция. Российское издание журнала Оржин
- www.solvay-phama.ru Российский вестник. Сайд для мед. работников. Новинки. Лекции. Публикации.
- www. Consilium medicum.com Гинекология
12. Подпись автора методической разработки.
«___»____________20__г.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
лекции по теме : Эндометриоз
Дисциплина : Гинекология
Специальность : Лечебное дело 060101(65)
Курс V
Семестр IX - X
г.Уфа 2014
Тема : Эндометриоз
на основании рабочей программы по дисциплине «Гинекология»
утвержденной «___»___________________20_____г.
Рецензенты по представляемой лекции:
1. Зав. кафедрой, д.м.н. ,профессор Хамадьянов У. Р.
2. Доцент, к.м.н.Тихонова Т.Ф.
Автор: доцент, к.м.н. Хамадьянова С.У.
Утверждение на заседании №____ кафедры Акушерство и гинекология №1
от «_____»____________20____г.
1. Учебная цель: изучить основные формы эндометриоза, этиологические аспекты, основы патогенеза, методы лечения.
2. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук.)
3. Подробный план:
Эндометориоз - разрастание эдометриоидной ткани за пределами локализации энометрия ( морфологически и функционально похожей на эндометрий ) . Синонимы : эндометриоидные гетеротопии , эндометриома .
Такое эктопическое расположение эндометриоидной ткани впервые было описано около 150 лет назад в 1854 г. - Miller .
Но и сейчас причины эндометриоза полностью не раскрыты .
Актуальность проблемы .
За последние 2 - 3 десятилетия проблема эндометриоза приобрела особую значимость . Причины этого :
- возрастание частоты данной патологии
занимает 3-е место после воспалительных заболеваний ЖПО и фибромиом матки (8-15 % менструирующих женщин )
- в последние годы с улучшением диагностики заболевания , особенно у пациенток молодого возраста с альгодисменореей
частота эндометриоидной болезни составляет 17 % и достигает 30 % у нуждающихся в гинекологических операциях ( Е.Ф.Кира , Ю.В.Цвелев 2008 год )
- эндометриоз часто вызывает выраженный болевой синдром .упорные маточные кровотечения. вторичную анемию. сопровождается бесплодием и тяжелыми осложнениями беременности и родов
- эндометриоз может развиваться в любом органе и тканях женского организма (Э.кишечника может быть причиной кишечнойнепроходимости , мочевыводящих путей может вызывать боли и гематурию и т.д.)
- эндометориоз не относится к истинным опухолям . Однако морфологические компоненты . из которых состоит эндометри-оидная гетеротопия (эндометриальный эпителий и цитогенная строма ) , могут быть источником развития злокачественных опухолей
- велик онкологический риск Э. На фоне эдометриоза могут развиваться высокодифференцированная аденокарцинома и аденоакантома
- очень часто Э. сопровождается воспалительными заболеваниями придатков матки
Этиология , гисто - и патогенез .
Морфологически Э. представляет собой различного размера кистозные полости и щели округлой или овальной формы ,
наполненные слизистым секретом , темной кровью или дегтеобразной массой темно коричневого цвета .Очаги располагаются группами .
Эндометриоидные гетеротопии воспринимают гормональные влияния (эстрогенные . гестагенные ) и подвергаются циклическим изменениям , как эндометрий.
Эндометриозы обладают способностью к пенетрирующему росту в окружающие ткани - серозу . мышечную ткань . слизистые оболочки . рыхлую клетчатку . надкостницу и в костную ткань .
Установлено, что Э. способны к метастазированию . Эндометриоидные клетки могут распространяться током крови или лимфы , или в результате перфорации энметриоидных кист .
Патогенез .
К основным патогенетическим факторам эндометриоидной болезни относятся :
- ретроградное поступление менструальной крови . содержащей жизнеспособные элементы эндометрия . через маточные трубы
в полость таза , внедрение клеток эндометрия в различные органы и их пролиферация приводят к образованию очагов и имплантатов эндометриоза
- гормональные нарушения (высокая эстрогенная стимуляция . ановуляция . гипофункция желтого тела )
- дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны
- конституционально - наследственные особенности , с которыми связано возникновение врожденных форм Э. у лиц молодого и юного возраста
Классификация .
В настоящее время принято различать генитальный ( 92 -94 % ) и экстрагениталь-ный ( 6 -8 % ) эндометриоз .
Для эндометриоидной болезни , как конкретной нозологической формы , характерно наличие в органах и тканях эндометриоидной ткани с признаками клеточной активности и разрастания , приводящего к нарушению физиологических процессов и появлению клиничесих симптомов поражения гениталий и др. органов ( боль .бесплодие . рубцово- спаечный процесс и др.)
КЛАССИФИКАЦИЯ :
1 . Локализация очагов эндометриоза .
- генитальная
- экстрагенитальная
- сочетанная
2 . Стадия заболевания (поверхностная .инвазивная . распространенная )
надо учитывать следующие показатели:
- глубину инвазии
- кол-во имплантатов
- поражение одного или более органов женской половой системы
- наличие экстрагенитальных очагов
3 . Степень тяжести (легкая .средняя.тяжелая )
- бесплодие
- хронический болевой синдром
- нарушение функций смежных органов
- системные изменения (дисфункция иммунной системы , ПОЛ , АОС)
- осложнения ( хроническая анемия ,психоэмоциональные расстройства )
Клинические проявления эндометриоидной болезни .
Заболевание хар-ся:
- стойким болевым синдромом
- значительными нарушениями репродуктивной и менструальной функций
- нарушением функции смежных органов
- ухудшением общего состояния больных
- снижением трудоспособности
Однако симптоматика может быть скудной или вовсе отсутствовать .
Болевой синдром -
- дисменорея
- диспареуния
- боль в глубине таза ( вне менструаций )
Степень выраженности болевого синдрома зависит от :
- локализации и распространения болезни
(перешеек матки .узловая форма аденомиоза . эндометриоз добавочного рога матки )
- степени поражения Э. брюшины малого таза . кишечника . органов мочевой системы
- длительности заболевания
- индивидуальных особенностей пациенток
В начальный период боль носит циклический характер .При хронизации процесса следует считать , что у больной развился стойкий синдром тазовых болей .
При Э. яичников боли локализуются в нижних отделах живота или на стороне поражения придатков матки .Э. яичников у 2 % больных сопровождается симптомами “ острого живота “ , которые появляются вследствие раздражения брюшины содержимым эндометриом при их микроперфо-рации или разрыве .
Ретроцервикальный Э. сопровождается постоянными болями с иррадиацией в прямую кишку . копчик .которые усиливаются при половом акте . дефекации .
Нарушения репродуктивной функции у больных эндометриоидной болезнью .
Установлено , что 30 -40 % женщин с Э.страдают бесплодием . На сегодня Э . становится одной из ведущих причин бесплодия .
К бесплодию ведут -
· нарушения в Г-Г-Я системе . Приводящие к ановуляции и \ или недостаточности функции желтого тела.
· синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
· повышение кол-ва макрофагов в перитонеальной жидкости и повышение в них
· активности кислой фосфатазы , что способствует фагоцитозу сперматозоидов
· снижение и дискоординация сократительной деятельности маточных труб при
· сохраненной их проходимости
· гиперпролактинемия
· анатомические изменения . обусловленные спаечным процессом (непроходимость маточных труб )
Нарушения менструальной функции .
Наиболее частыми являются -
- прогрессирующая альгодисменорея
- менометроррагия
- кровомазания до и после менструации .
контактные кровянистые выделения
- нерегулярные менструации (при сочетании Э. ямчников со склерокистозом )
Диагностика эндометриоидной болезни.
Общие клинические проявления -
- хроническую или рецидивирующую абдоминальную боль
- бесплодие
- нарушение менструальной функции
- увеличение накануне и во время менструаций размеров пораженных Э. органов и экстрагенитальных очагов (рубцов и др.)
- регресс очагов Э. во время беременности в периоде лактации и в постменопаузальном периоде
- длительное и обычно прогрессирующее течение заболевания
Выполняются следующие исследования -
- УЗИ органов малого таза
- цитологическое исследование влагалищных мазков на атипизм
- кольпоскопия
- диагностическое выскабливание матки по
показаниям , штрих -биопсия
- общеклинические и биохимические исследования крови
- гистерография
- гистероскопия с прицельной биопсией
- лапароскопия
- выделительная урография . изотопная ренография
- ректороманоскопия . фиброколоноскопия
- ирригоскопия
- рентгенография пояснично -крестцового
отдела позвоночника
Осуществляют консультации терапевтом, хирургом , невропатологом , урологом и др . специалистами (по показаниям )
Дополнительные методы исследования -
- тесты функциональной диагностики
(базальная температура , цитогормональная диагностика ) которые могут указывать на ановуляцию и недостаточность 2-й фазы цикла
- гистеросальпингография
- кольпоскопия . цервикоскопия
- кимографическая пертубация
- спермограмма мужа
- обследование на инфекцию (бактериальный вагиноз , хламидиоз, уреаплазмоз и др.)
- определение 17 -КС и 17 -ОКС суточной мочи
- R - графия турецкого седла
- содержание сахара в крови и сахарная кривая . гормоны крови (E2 . ПГ . ПЛ и др.)
- лапароскопия
Проводится консультация эндокринологом с последующим углубленным исследованием гормонального статуса .
Дифференциальный диагноз проводится со след. заболеваниями -
· Э. промежности и влагалища - от сфинктерита . парапроктита . Хорионэпителиомы (реком-ся гисто- исследование биопсированного материала .определение титра ХГ )
· Э. шейки матки - от субмукозной миомы матки . рака и гиперпластических процессов миометрия (КТ . МРТ .СА-125 )
· Э. яичников - от рака яичников .хр.ад нексита . миомы матки (КТ . МРТ .цитологическое исследование осадка асцитической жидкости . СА -125 и др . )
· Э. кишечника - от рака кишечника
· ретроцервикальный Э. - от опухоли прямой кишки . от метастаза Шнитцлера и неоплазмы матки 111 - 1V ст .
· Э. легких - от туберкулеза и аспергиллеза легких . мезотелиомы плевры . эозинофильного лефлеровского инфильтрата .
· опухоли легкого (туберкулиновые пробы .
· микроскопия и посевы мокроты . бронхоскопия и др . )
Частота гистологического подтверждения клинического диагноза составляет 85-90 % .
Лечение больных эндометриоидной болезнью .
Основными методами являются -
1. Хирургическое .
2. Консервативное , включающее гормональную (гормономодулирующую ) и вспомогатедьную (синдромную ) терапию .
3. Комбинированное ( хирургическое и консервативное лечение ) .
Лечению подлежат больные с клиическим
активным Э. , нарушающим функции половых и соседних органов.Гормональная терапия клинически неактивного Э. может способствовать активизации процесса .
Хирургическое лечение больных Э . -
показания к операции -
- эндометриомы
- внутренний Э. , сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией
- неэффективность гормонального лечения непереносимость гормональных препаратов
- Э. послеоперационных рубцов, пупка, промежности.
- продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников (на фоне гормонотерапии )
- сочетание Э . с аномалиями гениталий ( Э. добавочного рога )
- сочетание миомы матки . подлежащей хир. лечению . с некоторыми локализациями Э.
При подготовке к операции надо -
- за 2-3 мес прекратить гормональную терапию
- устранить анемию , гипопротеинемию
- санировать очаги хр . инфекции
- при наличии поливалентной аллергии провести подготовку с использованием ГБО , эфферентной гемокоррекции (плазмоферез ) , глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов
- провести коррекцию соматической патологии
- устранить дисбактериоз кишечника
Особенности хирургического лечения -
- оперировать нужно после менструаций
- разрез должен обеспечивать хороший доступ в зону операции
- удаление очагов Э. производят в пределах неизмененных тканей
- профилактика пареза кишечника в послеоперац. периоде (освободить брюшную полость от излившегося содержимого эндометриом )
- перфузия брюшной полости в послеоперационном периоде
В лечении больных перитонеальным Э. -
- основное значение принадлежит лапароскопии (диагностической и оперативной )
- при 1 , 11, 111 степенях распространения Э. возможно удаление всех очагов с использованием лазерной техники . микрокоагуляции
- операции могут быть симультанными -при вовлечении соседних органов (кишечник . мочеточник )
- при диффузной форме Э. показана экстирпация матки
Консервативные методы лечения .
В гормональной терапии используются препараты различного спектра действия:
1. Комбинированные синтетические эстроген- гестагенные препараты
2. Прогестины (прогестагены ) ,препараты без эстрогенного компонента: дидрогестерон , норэтистерон , линэстренол , аллилэстренол .
3. Антигестагены : гестринон .
4. Антигонадотропины : даназол .
5. Агонисты гонадотропин -рилизинг- гормона : гозерелин . нафарелин . трипторелин, бусерелин .
6. Антиэстрогены : тамоксифен . теремифен. лейпрорелин .
7. Анаболические стероиды : нандролон . метандриол и др .
8. Андрогены : тестостерон (метилтестостерон )
В качестве перспективных лекарственных средств можно рассмотреть синтетические агонисты ГнРГ (гонадотропин -релизинг -гормона ) . Механизм их лечебного действия основан на подавлении функции ги-
физарно -яичниковой системы ( состояние “ искусственной менопаузы “ ) и , следовательно , блокаде эндогенных стимулов роста эктопического эндометрия . Эти препараты в 100 -200 раз эффективнее естественного ГнРГ .
Противопоказания к гормональной терапии эндометриоза -
- поливалентная аллергия
- повышенная чувствительность к конкретным препаратам
- тромбозы . гиперкоагуляционный синдром
- беременность . лактация
- сочетание Э. с миомой матки (кроме монофазных эстроген - гестагенных препаратов и агонистов ГнРГ )
- заболевания молочных желез ( кроме гестагенов . тамоксифена . агонистов ГнРГ )
- порфирия
- заболевания печени
- заболевания крови
- кровотечения из половых путей неясной этиологии
- герпес . желтуха беременных .отосклероз
- дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала
- опухоли придатков матки
- заболевания почек в стадии декомпенсации их функции
- сахарный диабет
- тиреотоксикоз
- ГБ ( 11 -Б стадия )
- заболевания органов зрения ( глаукома )
- органические заболевания ЦНС и маниакально -депрессивные состояния
- злокачественные опухоли любых локализаций
Вспомогательная терапия -
- иммунокоррекция
- антиоксидантные препараты
- симптоматическая терапия
- ингибиторы простагландинов
- лечение сопутствующих заболеваний
- десенсибилизирующая терапия
- коррекция психосоматических и невротических расстройств
4. Методы контроля знаний и навыков: собеседование , диалог________ (на усмотрение лектора – традиционные методы контроля усвоения и другие методы).
5. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):
Основная:
1. Гинекология: учебник/ под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко; Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 431 с.
| 2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособ. для студ. мед. вузов/ под ред. Ю. В. Цвелева, Е. Ф. Кира. - СПб. : Фолиант, 2003. - 320 с.
| 3. Гинекология: Учебник для студ. высш. учеб. заведений, обучающихся по мед. спец./ Л. Н. Василевская, В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, В. П. Юровская. - Ростов н/Д : Феникс, 2002. - 576 с.
| 4. Гинекология по Эмилю Новаку = Novak's gynecology: научное издание/ Дж. Андерсон, Р. Беркович, М. Боэнте и др.; Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хилларда; Пер. с англ. О. Н. Горбачевой и др.; Ред. пер. В. М. Нечушкина. - 12-е изд. - М. : Практика, 2002. - 896 с.
|
Дополнительная:
- Акушерство и гинекология М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 497 с
- Дуда В. И. Гинекология: учеб. пособ. для студ. мед. вузов/ Вл. И. Дуда, В. И. Дуда, И. В. Дуда. - Минск : Интерпрессервис : Кн. дом, 2002. - 592 с.
- Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: (клинические лекции)/ под ред. В. Н.Прилепской; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. - 3-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 432 с.
- Лапароскопия в гинекологии: Руководство/ [Л. В. Адамян и др.]; Гл. ред. Г. М. Савельева, Отв. ред. И. В. Федоров. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 324
- Практическая гинекология (Клинические лекции): курс лекций/ ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - 3-е изд. доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 735 с.
- Серов В.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии: научное издание/ В. Н. Серов, И. Н. Звенигородский. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 139 с.
- www.egis.ru Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии
- www.organon.com Акушерство. Гинекология. Репродукция. Российское издание журнала Оржин
- www. Consilium medicum.com Гинекология
6. Подпись автора методической разработки.
«___»____________20__г.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|