Сделай Сам Свою Работу на 5

Кафедра акушерства и гинекологии №1

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции по теме : Миома матки

Дисциплина : Гинекология

Специальность : Лечебное дело 060101(65)

Курс V

Семестр IX - X

 

 

г.Уфа 2014

 

 

Тема : Миома матки

на основании рабочей программы по дисциплине «Гинекология»

утвержденной «___»___________________20_____г.

Рецензенты по представляемой лекции:

1. Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Хамадьянов У. Р.

2. Доцент, к.м.н.Тихонова Т.Ф.

Автор: доцент, к.м.н. Хамадьянова С.У.

Утверждение на заседании №____ кафедры Акушерство и гинекология №1

от «_____»____________20____г.

 

1. Учебная цель: изучение клинических особенностей миом матки различных локализаций, методы их диагностики и лечения.

2. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук.)

3. Подробный план:

§ Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия .

§ Миома встречается у 15 -17 % женщин старше 30 лет . Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление ( А.И.Давыдов , М.А.Стрижаков 2009 год ) .

Термин “ миома матки “ является наиболее признанным и широко употребляемым . так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки .

Другие названия этой опухоли ( “ фиброма “ ,” фибромиома “ ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения

Каждая миома матки является множественной. поэтому определение “ множественная миома матки “ лишено логического смысла .

Патогенез - до настоящего времени окончательно не изучен . Но достоверно установлено. что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль :

§ эстрогены стимулируют рост опухоли

§ прогестерон его подавляет.

Подтверждением этому служит ряд факторов , а именно:

§ Миома матки не наблюдается до периода полового созревания ( т.е. до периода стероидогенеза ) , а в постменопаузе (агормональная фаза ) подвергается склерозированию

§ У больных миомой матки изменяется циклическая секреция ЛГ и ФСГ гормонов с превалированием последнего



§ при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол , а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне понижения секреции прогестерона

§ В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов

§ У больных миомой матки наблюдается угнетение как Т - , так и В - клеточного звена иммунитета

§ выраженное снижение абсолютного и процентного содержания естественных киллерных клеток

§ В Т - клеточном звене более выраженные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т - лимфоцитов - хелперов и в меньшей степени - Т - супрессоров (Ботвин М.А. 1999 год )

§ Более глубокие нарушения отмечены у больных миомой матки с быстрым ростом опухоли и большими размерами миомы ( > 14 нед) и у женщин с рецидивами миомы

Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки .

Выделяют 2 варианта :

§ больные с быстрым темпом роста миомы и большим ее размером ( у них есть изменения со стороны нервной и эндокринной систем)

§ больные с опухолью небольших размеров и медленным темпом ее роста ( имеется ХРВПМ и др . )

Топография :

§ узлы миомы матки поражают тело и дно матки (92 -95 % )

§ перешеек ( 4 -8 % )

§ влагалищную часть шейки матки - 1 %

§ межсвязочные или интралигаментарные опухоли - 4,5 %

В структуре матки -

§ интерстициальные миомы - 45 %

§ подслизистые ( субмукозные ) - 20 %

§ субсерозные - 16 %

§ смешанные формы - 15 -20 %

§ шеечные узлы - 1 -2 %

Размеры узлов могут быть от микроскопической величины до узлов с доношенную беременность . Нет ни одной миомы , похожей на другую .

Макроскопически зрелая миома матки -

§ имеет псевдокапсулу

§ четко отграничена

§ не инфильтрирует близлежащие ткани

§ на разрезе ткань гладкая беловатого или розоватого цвета

Микроскопически - состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов

Саркоматозное перерождение опухоли возникает не чаще чем в 1 % случаев

Но должна быть онкологическая настороженность -

§ более часто возникает рак эндометрия на фоне гиперпластического процесса ( имеющегося почти всегда при миоме )

§ а также рак шейки матки после надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой .

Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу:

§ простая миома . развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии .Митозы отсутствуют .

§ пролиферирующая миома . обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия . Патологические митозы 25 % .

§ предсаркома . данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии .Патологические митозы достигают 75 % .

Симптоматология и клиническое течение .

§ Жалобы на циклические и ациклические кровотечения .

§ боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера . дизурические расстройства . запоры . бесплодие .

§ бели . анемию и слабость .

Основные симптомы -

§ патологические менструальные кровотечения ( 50% больных ) : у 2\3 гиперменорея . у 1\3 ациклические кровотечения - особенно при субмукозных миомах

§ полипах эндометрия и гиперплазии его .

§ вторичная железодефицитная анемия

§ боли у 50 -70% больных

§ бесплодие у 30% больных

§ Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями . нарастающим характером болей . повышением температуры

§ нарушения функции смежных органов : запоры . дизурические расстройства при миомах больших размеров .

§ развитие гидроуретера . гидронефроза и пиелонефрита обусловлены сдавлением мочеточников интралигаментарными и шеечными узлами миомы

§ рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания .Возможен быстрый рост миомы матки - это рост опухоли до 5 нед за год или менее короткий период. Причинами могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли . злокачественное ее перерождение . развитие отека в узле вследствие нарушения его кровотока .

Осложнения:

§ риск злокачественного перерождения до 1% (в постменопаузе - 2.6-3.7% )

§ в то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия ( 4 -37% )

§ с раком молочных желез ( 1.3 -5.7% )

§ с раком поджелудочной железы ( до 16.5% )

Дифференцировать -

§ маточная беременность

§ рак и саркома матки

§ воспалительные тубоовариальные мешотчатые образования

§ старая нарушенная внематочная беременность

§ опухоли брюшной полости ( ректосигмоидного отдела прямой кишки и др . )

§ аппендикулярным абсцессом

§ нефроптозом ( тазовая почка )

§ опухоли забрюшинного пространства

§ опухоли . кисты и рак яичника

 

Гинеколог проводит пальпацию живота . специальное бимануальное или ректовагинальное исследование , что позволяет выявить опухоль и ее локализацию .

Дополнительные методы исследования -

§ УЗИ ( с вагинальным датчиком дает более точную информацию о миоме )

§ гистероскопия ( можно удалить подслизистые узлы и сделать диагнотическое выскабливание эндометрия )

§ гистеросальпингография ( позволяет выявить субмукозные узлы и проверить проходимость маточных труб при бесплодии )

§ рентгенологическое исследование ЖКТ для дифференциальной диагностики миомы и опухолей придатков матки . желудка . кишечника

Вспомогательные методы исследовния -

§ лапароскопия

§ КТГ или ЯМР

§ пробное чревосечение

Группы риска по онкологической настороженности .

§ Все больные с миомой матки подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-4 мес .

§ Группы риска - больные . имевшие бесплодие эндокринного генеза

§ с миомой матки в период климакса и менопаузы

§ имеющие гиперпластические ( или рецидивирующие ) процессы в эндометрии

§ наследственная предрасположенность

§ с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий

§ больные . имевшие большое кол-во абортов или операции на внутренних половых органах

Лечение .

В настоящее время экзогенные гормоны ( антигормоны ) назначают больным миомой матки в перименопаузе как альтернативный метод лечения . а также в качестве предоперационной подготовки с целью -

§ уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства

§ снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю

В качестве самостоятельного метода лечения использо вание гормонов нецелесообразно . так как их лечебный эффект распространяется только на время действия лекарственного средства . и нередко после отмены происходит экспансивный рост опухоли миометрия .

В качестве адьювантной терапии больных миомой матки

широко используется антипрогестин - мифепристон . Клинический эффект препарата связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов . экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферических отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла ( идет подавление роста миомы матки ) .

Наиболее часто мифепристон в качестве адьювантного воздействия на миому матки используется в дозе 50 мг\сут в течение 3 мес . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата . что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия на специфические функции репродуктивной системы женщины .

Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются -

§ быстрый рост опухоли

размеры опухоли до 12 -13 нед у женщин в возрасте до 40 лет

§ рост опухоли в период менопаузы

§ Субмукоз

§ шеечная миома

§ Перешеечные

§ рождающийся или родившийся субмукоз

§ субсерозная миома на ножке с тенденцией к ее перекруту

§ интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов

§ некроз миоматозного узла любой локализации

§ миома с нарушением функции смежных органов

§ Менометроррагия

§ сочетание миомы матки и генитального эндометриоза

§ сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий ( смещениями )

§ сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии

§ сочетание миомы с раком гениталий любой локализации

§ Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной. сопутствующих гинекологических заболеваний . репродуктивной функции . Женщинам . заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции . при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов .

§ При подбрюшинном расположении опухоли отдается предпочтение минилапаротомии или лапароскопии.

§ При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии .

 

4. Методы контроля знаний и навыков: собеседование , диалог________ (на усмотрение лектора – традиционные методы контроля усвоения и другие методы).

5. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):

Основная 1. Гинекология: учебник/ под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко; Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 431 с. 2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособ. для студ. мед. вузов/ под ред. Ю. В. Цвелева, Е. Ф. Кира. - СПб. : Фолиант, 2003. - 320 с. 3. Гинекология: Учебник для студ. высш. учеб. заведений, обучающихся по мед. спец./ Л. Н. Василевская, В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, В. П. Юровская. - Ростов н/Д : Феникс, 2002. - 576 с. 4. Гинекология по Эмилю Новаку = Novak's gynecology: научное издание/ Дж. Андерсон, Р. Беркович, М. Боэнте и др.; Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хилларда; Пер. с англ. О. Н. Горбачевой и др.; Ред. пер. В. М. Нечушкина. - 12-е изд. - М. : Практика, 2002. - 896 с.
 
Дополнительная: 1. Дуда В.И. Оперативная гинекология: Учеб. пособ. для студ. спец. "Лечебно-профилактич. дело" вузов/ Вл. И. Дуда, В. И. Дуда, И. В. Дуда. - Минск : Интерпрессервис : Кн. Дом, 2003. - 576 с 2. Отт Д. О. Оперативная гинекология: редкая книга/ Д. О. Отт ; сост.: Р. В. Кипарский [и др.]. - репринтное изд. - М. : МИА, 2006. - 586 с. 3. Практическая гинекология (Клинические лекции): курс лекций/ ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - 3-е изд. доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 735 с. 4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей/ под общ. ред.: В. И. Кулакова, В. Н. Серова. - М. : Литтерра, 2005. - 1151 с. 5. Руководство по охране репродуктивного здоровья: руководство/ В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Л. В. Адамян и др. - М. : Триада-Х, 2001. - 568 с 6. Серов В.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии: научное издание/ В. Н. Серов, И. Н. Звенигородский. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 139 с. 7. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки: руководство для врачей/ С. Г. Хачкурузов ; под ред. С. И. Рискевич (при участии В. А. Федорова и Л. В. Овинцевой). - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. - 661 с. 8. Этика и деонтология в акушерстве и гинекологии: Учеб.-метод. пособие/ Башк. гос. мед. ун-т; Э. М. Зулкарнеева. - Уфа : БГМУ, 2001. - 22 с. 9. www. Consilium medicum.com Гинекология 10. www.medbook.net.ru Информационно-медицинская литература. Книги. Лекции. Статьи. 11. www.egis.ru Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии  

6. Подпись автора методической разработки.

 

 

«___»____________20__г.

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.