Кафедра акушерства и гинекологии №1

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции по теме : Миома матки

Дисциплина : Гинекология

Специальность : Лечебное дело 060101(65)

Курс V

Семестр IX - X

г.Уфа 2014

Тема : Миома матки

на основании рабочей программы по дисциплине «Гинекология»

утвержденной «___»___________________20_____г.

Рецензенты по представляемой лекции:

1. Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Хамадьянов У. Р.

2. Доцент, к.м.н.Тихонова Т.Ф.

Автор: доцент, к.м.н. Хамадьянова С.У.

Утверждение на заседании №____ кафедры Акушерство и гинекология №1

от «_____»____________20____г.

1. Учебная цель: изучение клинических особенностей миом матки различных локализаций, методы их диагностики и лечения.

2. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук.)

3. Подробный план:

§ Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия .

§ Миома встречается у 15 -17 % женщин старше 30 лет . Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление ( А.И.Давыдов , М.А.Стрижаков 2009 год ) .

Термин “ миома матки “ является наиболее признанным и широко употребляемым . так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки .

Другие названия этой опухоли ( “ фиброма “ ,” фибромиома “ ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения

Каждая миома матки является множественной. поэтому определение “ множественная миома матки “ лишено логического смысла .

Патогенез - до настоящего времени окончательно не изучен . Но достоверно установлено. что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль :

§ эстрогены стимулируют рост опухоли

§ прогестерон его подавляет.

Подтверждением этому служит ряд факторов , а именно:

§ Миома матки не наблюдается до периода полового созревания ( т.е. до периода стероидогенеза ) , а в постменопаузе (агормональная фаза ) подвергается склерозированию

§ У больных миомой матки изменяется циклическая секреция ЛГ и ФСГ гормонов с превалированием последнего

§ при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол , а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне понижения секреции прогестерона

§ В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов

§ У больных миомой матки наблюдается угнетение как Т - , так и В - клеточного звена иммунитета

§ выраженное снижение абсолютного и процентного содержания естественных киллерных клеток

§ В Т - клеточном звене более выраженные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т - лимфоцитов - хелперов и в меньшей степени - Т - супрессоров (Ботвин М.А. 1999 год )

§ Более глубокие нарушения отмечены у больных миомой матки с быстрым ростом опухоли и большими размерами миомы ( > 14 нед) и у женщин с рецидивами миомы

Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки .

Выделяют 2 варианта :

§ больные с быстрым темпом роста миомы и большим ее размером ( у них есть изменения со стороны нервной и эндокринной систем)

§ больные с опухолью небольших размеров и медленным темпом ее роста ( имеется ХРВПМ и др . )

Топография :

§ узлы миомы матки поражают тело и дно матки (92 -95 % )

§ перешеек ( 4 -8 % )

§ влагалищную часть шейки матки - 1 %

§ межсвязочные или интралигаментарные опухоли - 4,5 %

В структуре матки -

§ интерстициальные миомы - 45 %

§ подслизистые ( субмукозные ) - 20 %

§ субсерозные - 16 %

§ смешанные формы - 15 -20 %

§ шеечные узлы - 1 -2 %

Размеры узлов могут быть от микроскопической величины до узлов с доношенную беременность . Нет ни одной миомы , похожей на другую .

Макроскопически зрелая миома матки -

§ имеет псевдокапсулу

§ четко отграничена

§ не инфильтрирует близлежащие ткани

§ на разрезе ткань гладкая беловатого или розоватого цвета

Микроскопически - состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов

Саркоматозное перерождение опухоли возникает не чаще чем в 1 % случаев

Но должна быть онкологическая настороженность -

§ более часто возникает рак эндометрия на фоне гиперпластического процесса ( имеющегося почти всегда при миоме )

§ а также рак шейки матки после надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой .

Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу:

§ простая миома . развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии .Митозы отсутствуют .

§ пролиферирующая миома . обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия . Патологические митозы 25 % .

§ предсаркома . данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии .Патологические митозы достигают 75 % .

Симптоматология и клиническое течение .

§ Жалобы на циклические и ациклические кровотечения .

§ боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера . дизурические расстройства . запоры . бесплодие .

§ бели . анемию и слабость .

Основные симптомы -

§ патологические менструальные кровотечения ( 50% больных ) : у 2\3 гиперменорея . у 1\3 ациклические кровотечения - особенно при субмукозных миомах

§ полипах эндометрия и гиперплазии его .

§ вторичная железодефицитная анемия

§ боли у 50 -70% больных

§ бесплодие у 30% больных

§ Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями . нарастающим характером болей . повышением температуры

§ нарушения функции смежных органов : запоры . дизурические расстройства при миомах больших размеров .

§ развитие гидроуретера . гидронефроза и пиелонефрита обусловлены сдавлением мочеточников интралигаментарными и шеечными узлами миомы

§ рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания .Возможен быстрый рост миомы матки - это рост опухоли до 5 нед за год или менее короткий период. Причинами могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли . злокачественное ее перерождение . развитие отека в узле вследствие нарушения его кровотока .

Осложнения:

§ риск злокачественного перерождения до 1% (в постменопаузе - 2.6-3.7% )

§ в то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия ( 4 -37% )

§ с раком молочных желез ( 1.3 -5.7% )

§ с раком поджелудочной железы ( до 16.5% )

Дифференцировать -

§ маточная беременность

§ рак и саркома матки

§ воспалительные тубоовариальные мешотчатые образования

§ старая нарушенная внематочная беременность

§ опухоли брюшной полости ( ректосигмоидного отдела прямой кишки и др . )

§ аппендикулярным абсцессом

§ нефроптозом ( тазовая почка )

§ опухоли забрюшинного пространства

§ опухоли . кисты и рак яичника

Гинеколог проводит пальпацию живота . специальное бимануальное или ректовагинальное исследование , что позволяет выявить опухоль и ее локализацию .

Дополнительные методы исследования -

§ УЗИ ( с вагинальным датчиком дает более точную информацию о миоме )

§ гистероскопия ( можно удалить подслизистые узлы и сделать диагнотическое выскабливание эндометрия )

§ гистеросальпингография ( позволяет выявить субмукозные узлы и проверить проходимость маточных труб при бесплодии )

§ рентгенологическое исследование ЖКТ для дифференциальной диагностики миомы и опухолей придатков матки . желудка . кишечника

Вспомогательные методы исследовния -

§ лапароскопия

§ КТГ или ЯМР

§ пробное чревосечение

Группы риска по онкологической настороженности .

§ Все больные с миомой матки подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-4 мес .

§ Группы риска - больные . имевшие бесплодие эндокринного генеза

§ с миомой матки в период климакса и менопаузы

§ имеющие гиперпластические ( или рецидивирующие ) процессы в эндометрии

§ наследственная предрасположенность

§ с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий

§ больные . имевшие большое кол-во абортов или операции на внутренних половых органах

Лечение .

В настоящее время экзогенные гормоны ( антигормоны ) назначают больным миомой матки в перименопаузе как альтернативный метод лечения . а также в качестве предоперационной подготовки с целью -

§ уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства

§ снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю

В качестве самостоятельного метода лечения использо вание гормонов нецелесообразно . так как их лечебный эффект распространяется только на время действия лекарственного средства . и нередко после отмены происходит экспансивный рост опухоли миометрия .

В качестве адьювантной терапии больных миомой матки

широко используется антипрогестин - мифепристон . Клинический эффект препарата связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов . экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферических отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла ( идет подавление роста миомы матки ) .

Наиболее часто мифепристон в качестве адьювантного воздействия на миому матки используется в дозе 50 мг\сут в течение 3 мес . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата . что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия на специфические функции репродуктивной системы женщины .

Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются -

§ быстрый рост опухоли

размеры опухоли до 12 -13 нед у женщин в возрасте до 40 лет

§ рост опухоли в период менопаузы

§ Субмукоз

§ шеечная миома

§ Перешеечные

§ рождающийся или родившийся субмукоз

§ субсерозная миома на ножке с тенденцией к ее перекруту

§ интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов

§ некроз миоматозного узла любой локализации

§ миома с нарушением функции смежных органов

§ Менометроррагия

§ сочетание миомы матки и генитального эндометриоза

§ сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий ( смещениями )

§ сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии

§ сочетание миомы с раком гениталий любой локализации

§ Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной. сопутствующих гинекологических заболеваний . репродуктивной функции . Женщинам . заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции . при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов .

§ При подбрюшинном расположении опухоли отдается предпочтение минилапаротомии или лапароскопии.

§ При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии .

4. Методы контроля знаний и навыков: собеседование , диалог________ (на усмотрение лектора – традиционные методы контроля усвоения и другие методы).

5. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):

6. Подпись автора методической разработки.

«___»____________20__г.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: