Кафедра акушерства и гинекологии №1
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
лекции по теме : Миома матки
Дисциплина : Гинекология
Специальность : Лечебное дело 060101(65)
Курс V
Семестр IX - X
г.Уфа 2014
Тема : Миома матки
на основании рабочей программы по дисциплине «Гинекология»
утвержденной «___»___________________20_____г.
Рецензенты по представляемой лекции:
1. Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Хамадьянов У. Р.
2. Доцент, к.м.н.Тихонова Т.Ф.
Автор: доцент, к.м.н. Хамадьянова С.У.
Утверждение на заседании №____ кафедры Акушерство и гинекология №1
от «_____»____________20____г.
1. Учебная цель: изучение клинических особенностей миом матки различных локализаций, методы их диагностики и лечения.
2. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук.)
3. Подробный план:
§ Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия .
§ Миома встречается у 15 -17 % женщин старше 30 лет . Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление ( А.И.Давыдов , М.А.Стрижаков 2009 год ) .
Термин “ миома матки “ является наиболее признанным и широко употребляемым . так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки .
Другие названия этой опухоли ( “ фиброма “ ,” фибромиома “ ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения
Каждая миома матки является множественной. поэтому определение “ множественная миома матки “ лишено логического смысла .
Патогенез - до настоящего времени окончательно не изучен . Но достоверно установлено. что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль :
§ эстрогены стимулируют рост опухоли
§ прогестерон его подавляет.
Подтверждением этому служит ряд факторов , а именно:
§ Миома матки не наблюдается до периода полового созревания ( т.е. до периода стероидогенеза ) , а в постменопаузе (агормональная фаза ) подвергается склерозированию
§ У больных миомой матки изменяется циклическая секреция ЛГ и ФСГ гормонов с превалированием последнего
§ при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол , а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне понижения секреции прогестерона
§ В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов
§ У больных миомой матки наблюдается угнетение как Т - , так и В - клеточного звена иммунитета
§ выраженное снижение абсолютного и процентного содержания естественных киллерных клеток
§ В Т - клеточном звене более выраженные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т - лимфоцитов - хелперов и в меньшей степени - Т - супрессоров (Ботвин М.А. 1999 год )
§ Более глубокие нарушения отмечены у больных миомой матки с быстрым ростом опухоли и большими размерами миомы ( > 14 нед) и у женщин с рецидивами миомы
Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки .
Выделяют 2 варианта :
§ больные с быстрым темпом роста миомы и большим ее размером ( у них есть изменения со стороны нервной и эндокринной систем)
§ больные с опухолью небольших размеров и медленным темпом ее роста ( имеется ХРВПМ и др . )
Топография :
§ узлы миомы матки поражают тело и дно матки (92 -95 % )
§ перешеек ( 4 -8 % )
§ влагалищную часть шейки матки - 1 %
§ межсвязочные или интралигаментарные опухоли - 4,5 %
В структуре матки -
§ интерстициальные миомы - 45 %
§ подслизистые ( субмукозные ) - 20 %
§ субсерозные - 16 %
§ смешанные формы - 15 -20 %
§ шеечные узлы - 1 -2 %
Размеры узлов могут быть от микроскопической величины до узлов с доношенную беременность . Нет ни одной миомы , похожей на другую .
Макроскопически зрелая миома матки -
§ имеет псевдокапсулу
§ четко отграничена
§ не инфильтрирует близлежащие ткани
§ на разрезе ткань гладкая беловатого или розоватого цвета
Микроскопически - состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов
Саркоматозное перерождение опухоли возникает не чаще чем в 1 % случаев
Но должна быть онкологическая настороженность -
§ более часто возникает рак эндометрия на фоне гиперпластического процесса ( имеющегося почти всегда при миоме )
§ а также рак шейки матки после надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой .
Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу:
§ простая миома . развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии .Митозы отсутствуют .
§ пролиферирующая миома . обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия . Патологические митозы 25 % .
§ предсаркома . данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии .Патологические митозы достигают 75 % .
Симптоматология и клиническое течение .
§ Жалобы на циклические и ациклические кровотечения .
§ боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера . дизурические расстройства . запоры . бесплодие .
§ бели . анемию и слабость .
Основные симптомы -
§ патологические менструальные кровотечения ( 50% больных ) : у 2\3 гиперменорея . у 1\3 ациклические кровотечения - особенно при субмукозных миомах
§ полипах эндометрия и гиперплазии его .
§ вторичная железодефицитная анемия
§ боли у 50 -70% больных
§ бесплодие у 30% больных
§ Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями . нарастающим характером болей . повышением температуры
§ нарушения функции смежных органов : запоры . дизурические расстройства при миомах больших размеров .
§ развитие гидроуретера . гидронефроза и пиелонефрита обусловлены сдавлением мочеточников интралигаментарными и шеечными узлами миомы
§ рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания .Возможен быстрый рост миомы матки - это рост опухоли до 5 нед за год или менее короткий период. Причинами могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли . злокачественное ее перерождение . развитие отека в узле вследствие нарушения его кровотока .
Осложнения:
§ риск злокачественного перерождения до 1% (в постменопаузе - 2.6-3.7% )
§ в то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия ( 4 -37% )
§ с раком молочных желез ( 1.3 -5.7% )
§ с раком поджелудочной железы ( до 16.5% )
Дифференцировать -
§ маточная беременность
§ рак и саркома матки
§ воспалительные тубоовариальные мешотчатые образования
§ старая нарушенная внематочная беременность
§ опухоли брюшной полости ( ректосигмоидного отдела прямой кишки и др . )
§ аппендикулярным абсцессом
§ нефроптозом ( тазовая почка )
§ опухоли забрюшинного пространства
§ опухоли . кисты и рак яичника
Гинеколог проводит пальпацию живота . специальное бимануальное или ректовагинальное исследование , что позволяет выявить опухоль и ее локализацию .
Дополнительные методы исследования -
§ УЗИ ( с вагинальным датчиком дает более точную информацию о миоме )
§ гистероскопия ( можно удалить подслизистые узлы и сделать диагнотическое выскабливание эндометрия )
§ гистеросальпингография ( позволяет выявить субмукозные узлы и проверить проходимость маточных труб при бесплодии )
§ рентгенологическое исследование ЖКТ для дифференциальной диагностики миомы и опухолей придатков матки . желудка . кишечника
Вспомогательные методы исследовния -
§ лапароскопия
§ КТГ или ЯМР
§ пробное чревосечение
Группы риска по онкологической настороженности .
§ Все больные с миомой матки подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-4 мес .
§ Группы риска - больные . имевшие бесплодие эндокринного генеза
§ с миомой матки в период климакса и менопаузы
§ имеющие гиперпластические ( или рецидивирующие ) процессы в эндометрии
§ наследственная предрасположенность
§ с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий
§ больные . имевшие большое кол-во абортов или операции на внутренних половых органах
Лечение .
В настоящее время экзогенные гормоны ( антигормоны ) назначают больным миомой матки в перименопаузе как альтернативный метод лечения . а также в качестве предоперационной подготовки с целью -
§ уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства
§ снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю
В качестве самостоятельного метода лечения использо вание гормонов нецелесообразно . так как их лечебный эффект распространяется только на время действия лекарственного средства . и нередко после отмены происходит экспансивный рост опухоли миометрия .
В качестве адьювантной терапии больных миомой матки
широко используется антипрогестин - мифепристон . Клинический эффект препарата связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов . экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферических отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла ( идет подавление роста миомы матки ) .
Наиболее часто мифепристон в качестве адьювантного воздействия на миому матки используется в дозе 50 мг\сут в течение 3 мес . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата . что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия на специфические функции репродуктивной системы женщины .
Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются -
§ быстрый рост опухоли
размеры опухоли до 12 -13 нед у женщин в возрасте до 40 лет
§ рост опухоли в период менопаузы
§ Субмукоз
§ шеечная миома
§ Перешеечные
§ рождающийся или родившийся субмукоз
§ субсерозная миома на ножке с тенденцией к ее перекруту
§ интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов
§ некроз миоматозного узла любой локализации
§ миома с нарушением функции смежных органов
§ Менометроррагия
§ сочетание миомы матки и генитального эндометриоза
§ сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий ( смещениями )
§ сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии
§ сочетание миомы с раком гениталий любой локализации
§ Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной. сопутствующих гинекологических заболеваний . репродуктивной функции . Женщинам . заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции . при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов .
§ При подбрюшинном расположении опухоли отдается предпочтение минилапаротомии или лапароскопии.
§ При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии .
4. Методы контроля знаний и навыков: собеседование , диалог________ (на усмотрение лектора – традиционные методы контроля усвоения и другие методы).
5. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):
Основная
1. Гинекология: учебник/ под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко; Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2005. - 431 с.
2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособ. для студ. мед. вузов/ под ред. Ю. В. Цвелева, Е. Ф. Кира. - СПб. : Фолиант, 2003. - 320 с.
3. Гинекология: Учебник для студ. высш. учеб. заведений, обучающихся по мед. спец./ Л. Н. Василевская, В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, В. П. Юровская. - Ростов н/Д : Феникс, 2002. - 576 с.
4. Гинекология по Эмилю Новаку = Novak's gynecology: научное издание/ Дж. Андерсон, Р. Беркович, М. Боэнте и др.; Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хилларда; Пер. с англ. О. Н. Горбачевой и др.; Ред. пер. В. М. Нечушкина. - 12-е изд. - М. : Практика, 2002. - 896 с.
|
| Дополнительная:
1. Дуда В.И. Оперативная гинекология: Учеб. пособ. для студ. спец. "Лечебно-профилактич. дело" вузов/ Вл. И. Дуда, В. И. Дуда, И. В. Дуда. - Минск : Интерпрессервис : Кн. Дом, 2003. - 576 с
2. Отт Д. О. Оперативная гинекология: редкая книга/ Д. О. Отт ; сост.: Р. В. Кипарский [и др.]. - репринтное изд. - М. : МИА, 2006. - 586 с.
3. Практическая гинекология (Клинические лекции): курс лекций/ ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - 3-е изд. доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 735 с.
4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей/ под общ. ред.: В. И. Кулакова, В. Н. Серова. - М. : Литтерра, 2005. - 1151 с.
5. Руководство по охране репродуктивного здоровья: руководство/ В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Л. В. Адамян и др. - М. : Триада-Х, 2001. - 568 с
6. Серов В.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии: научное издание/ В. Н. Серов, И. Н. Звенигородский. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 139 с.
7. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки: руководство для врачей/ С. Г. Хачкурузов ; под ред. С. И. Рискевич (при участии В. А. Федорова и Л. В. Овинцевой). - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. - 661 с.
8. Этика и деонтология в акушерстве и гинекологии: Учеб.-метод. пособие/ Башк. гос. мед. ун-т; Э. М. Зулкарнеева. - Уфа : БГМУ, 2001. - 22 с.
9. www. Consilium medicum.com Гинекология
10. www.medbook.net.ru Информационно-медицинская литература. Книги. Лекции. Статьи.
11. www.egis.ru Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии
| 6. Подпись автора методической разработки.
«___»____________20__г.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|