Копинг. ВВедение в суицидологию.

Изучение поведения человека в стрессовых ситуациях привело к выявлению механизмов совладания, или копинг-механизмов (от. англ. coping - совладание), определяющих успешную или неуспешную адаптацию. Лазарус (Lazarus R.S., 1966) определял копинг-механизм (механизм совладания) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию. Выделяются базисные копинг-стратегии: «разрешение проблем», «поиск социальной поддержки», «избегание» и базисные копинг-ресурсы: Я-концепция, локус-контроля, эмпатия, аффилиация и когнитивные ресурсы. Копинг-стратегия разрешения проблем отражает способность человека определять проблему и находить альтернативные решения, эффективно справляться со стрессовыми ситуациями, тем самым способствуя сохранению как психического, так и физического здоровья. Копинг-стратегия поиска социальной поддержки позволяет при помощи актуальных когнитивных, эмоциональных и поведенческих ответов успешно совладать со стрессовой ситуацией. Мужчины чаще обращаются за инструментальной, а женщины – как за инструментальной, так и за эмоциональной поддержкой. Молодые пациенты наиболее важным в социальной поддержке считают возможность обсуждения своих переживаний, а пожилые – доверительные отношения. Копинг-стратегия избегания позволяет личности уменьшить эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса до изменения самой ситуации. Использование индивидом этой стратегии можно рассматривать как преобладание в поведении мотивации избегания неудачи над мотивацией достижения успеха, а также как сигнал о возможных внутриличностных конфликтах. Развитие и осуществление базисной копинг-стратегии разрешения проблем не возможно без достаточного уровня мышления.

Одним из основных базисных копинг-ресурсов является Я-концепция, позитивный характер которой способствует тому, что личность чувствует себя уверенной в своей способности контролировать ситуацию. Ощущение контроля над средой способствует эмоциональной устойчивости, принятию ответственности за происходящие события. Эмпатия включает как сопереживание, так и способность принимать чужую точку зрения, что позволяет более четко оценить проблему и создавать больше альтернативных вариантов ее решение. Аффилиация выражается как в виде чувства привязанности и верности, так и в общительности, в стремлении сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться с ними.

Под психическим стрессом понимается несоответствие между нагрузкой и имеющимися в наличии ресурсами сопровождаемое такими эмоциями, как страх, гнев, обреченность и т.д. Вызванные или подавленные в связи с этим реакции, помогающие восстановить равновесие – копинг, могут быть в той или иной мере соответствующими, т.е. адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий.

Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются, прежде всего, их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда понятно, что может усилить его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться. Искренность в беседах с больным – основной закон терминальной психотерапии.

Термином суицид (самоубийство) обозначается любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью. Суицидальная попытка (парасуицид, умышленное самоповреждение и др.) – это любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смерти.

Суицидальные попытки – умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. У лиц, ранее совершавших суицидальные попытки, резко возрастает вероятность завершенного суицида.

В мире в течение года примерно 15 из каждых 100 тысяч человек уходят из жизни в результате суицида. На каждый завершенный суицид приходится примерно 10 попыток. В Беларуси в 2004 г. было 33 суицида на 100 тысяч населения.

Риск суицида связан с полом, возрастом, вероисповеданием, социальным, семейным положением, профессией и др. Мужчины кончают с собой в три раза чаще женщин, однако попыток у женщин в три раза больше. Пик возраста для суицида – в конце пятого у женщин, а у мужчин – шестого десятилетия жизни. Частота суицидов намного выше у разведенных, потерявших супруга, бездетных, живущих отдельно, безработных. Высока она и у лиц с высоким социальным и профессиональным уровнем – у врачей, бизнесменов, юристов, офицеров и т.д.

Значительно меньше уровень суицидов в странах с традиционным жизненным укладом, религиозных, особенно у католиков. Частота увеличивается в периоды экономического спада, быстрых социально-экономических перемен, кризисов, изменений в общественном сознании.

Сезонные пики суицидов – конец весны, начало лета, осень, у мужчин – только первый. У 80-96% лиц, совершивших суицид, отмечаются психические расстройства. Наиболее важные – депрессия, биполярное аффективное расстройство, алкоголизм, лекарственная зависимость, шизофрения, расстройства личности, адаптационное расстройство.

О суицидальной настроенности человека свидетельствуют:

· суицидальные угрозы;

· изменение привычного образа жизни – самоизоляция, резкое изменение повседневной активности;

· явное снижение социальной адаптации;

· повышенная частота визитов к врачу;

· синдром «завершения дел»

Факторы риска суицида (в убывающем порядке):

1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен.

2. Безработица, потеря работы.

3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь.

4. Депрессия.

5. Социальная изоляция.

6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев.

7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки.

8. Мужской пол.

9. Алкоголизм, шизофрения, расстройства личности.

10. Пожилой возраст.

11. Суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из окружения пациента – партнеров, религиозных лидеров, известных людей, идолов массовой культуры и др. (особенно важно для подростков, членов сект, лиц с расстройствами личности).

Врачу в работе с суицидальным пациентом не следует:

· не показывать своих опасений;

· иронизировать;

· относиться к суицидальным пациентам как к чему-то не серьезному, глупому, демонстративному, проявлению слабости характера;

· разговаривать менторским и директивным тоном;

· давать моральные оценки происходящему, высказывать моральное и социальное осуждение;

· бояться, что пациент таким образом пытается манипулировать врачом;

· пытаться шокировать пациента, совершившего суицидальную попытку: «Почему же Вы не осуществили задуманного?» и т. п.

Предупреждение суицидов требует совместных усилий органов государственного управления, различных ведомств, средств массовой информации, общественных движений, церкви, педагогов, психологов, социологов, деятелей искусства, а не только медиков. Врач общей практики – ключевая фигура, так как к нему обращается за помощью потенциальный суицидент, поэтому он должен быть хорошо подготовлен. Необходима консультация психиатра даже при низком суицидальном риске.

По мере увеличения риска:

· информирование родственников пациента о суицидальной опасности и их действиях по отношению к близкому человеку;

· амбулаторное наблюдение врача общей практики либо психиатра;

· амбулаторное лечение;

· госпитализация в кризисный стационар;

· госпитализация в психиатрический стационар по согласию пациента;

· насильственная госпитализация в психиатрический стационар.

Телефон доверия.35-91-91

ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ.

Еще в древней медицине было известно, что душевное состояние человека влияет на физическое самочувствие и наоборот. Психосоматическая медицина (от греч. psyche – душа, soma – тело) – междисциплинарное направление, раскрывающее и использующее в клинической практике взаимовлияние психики и тела. Термин «психосоматика» предложил в 1818г. немецкий психиатр И. Хайнрот. Через 10 лет К. Якоби предложил использовать понятие «соматопсихика».

Научные направления, способствовавшие становлению психосоматики как особой области научной и практической медицины:

1) психоанализ З. Фрейда;

2) теория кортико-висцеральной патологии (И.П. Павлов, И.Т. Курцин, К.М.Быков);

3) концепция адаптации и мобилизации У. Кеннона и теория стресса Г. Селье.

Гипотеза психосоматической специфичности базируется на представлении З. Фрейда о подсознательном, энергии сексуального влечения и переводе (конверсии) вытесненных в подсознательную сферу неотреагированных в детстве эмоций и влечений, среди которых особое место отводились либидо, т.е. вытесненные аффекты реализуются в переработанной (символической) форме в виде соответствующих клинических симптомов. Если тенденция конверсии на орган обратима, то это истерия, при которой соматические нарушения носят функциональный характер, если же не поддается обратному развитию, то возникают органические изменения, характерные для психосоматических заболеваний. А. Адлер предложил концепцию «символического языка органов», что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Рвота – символ неприемлемости психической ситуации, нарушение пищеварения – неспособность «переварить» конфликтную ситуацию, мышечные боли – торможение агрессивных импульсов и т.д.

Теория психодинамических механизмов рассматривает заболевание как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к среде. Один из основных законов существования любой биологической системы – закон гомеостаза (равновесия). Это справедливо и для психической деятельности человека, его внутреннего мира. Каждый нуждается в сохранении и поддержании эмоционального равновесия, устойчивого образа «Я» с чувством самоуважения. Это необходимое условие продуктивной деятельности человека в сложном современном мире.

Ф. Александер сформулировал гипотезу специфичности, состоящую в психодинамическом объединении разных факторов – тревога, подавленные враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности. Именно они и вызывают хронические дисфункции внутренних органов, так как не могут быть свободно и произвольно выражены в словах как осознаваемые психические процессы. Он же затем полагал, что развитие заболеваний связано с преимущественной активизацией того или иного отдела вегетативной нервной системы. Конкретно же определяется конституциональной уязвимостью органа или системы.

Психофизиологическая концепция рассматривает соматическое расстройство как итог запредельного торможения или застойного возбуждения, возникающего в центральной нервной системе. Например, кортико-висцеральная теория возникновения язвенной болезни. Вместе с тем, клиническая практика показала: чем более выражены невротические проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и наоборот, тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы часто возникают у людей на фоне предшествующего здоровья, т.е. необходимы и местные изменения.

Ф. Данбар считала, что понимание болезни и ее развития должно базироваться на знании личности больного. Изучая обширные контингенты больных, она заметила, что пациенты, страдающие одними и теми же заболеваниями, обладают сходными личностными особенностями.

Существенное значение в характеристике личностных особенностей психосоматических больных придается алекситимии, т.е. недостаточная способность индивида к восприятию и пониманию собственных эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче.

На заре возникновения психосоматики выделялась «святая семерка»: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, нейродермиты. Сейчас сюда относят гораздо больше разнообразных недугов, в этиопатогенезе которых имеют место, наряду с биологическими, психические факторы: от ИБС, до мастопатии и миомы матки.

Конверсионные расстройства – это психогенные расстройства телесных функций, возникающие по истерическим механизмам, не обнаруживающие органической основы, характеризующиеся необычностью проявлений и причудливостью локализации, соответствующим обывательским представлениям об анатомии, функциях органов, клинике болезней. Эти расстройства могут имитировать любые заболевания: неврологические, терапевтические, хирургические, офтальмологические, оториноларингологические, урологические, акушерско-гинекологические, дерматологические.

Основные дифференциально-диагностические признаки конверсионных расстройств:

1) атипичность, необычность проявлений, включая локализацию;

2) гротескность, чрезмерная яркость жалоб, демонстративность, преувеличенность страданий;

3) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), связанная с наличием конфликтной ситуации;

4) возникновение или усиление симптоматики в присутствии эмоционально значимых лиц;

5) понятность с позиций принципа «условной желательности расстройств» - возникают такого рода расстройства, которые позволяют больному достичь реальной или мнимой выгоды, разрешить конфликтную (стрессовую) ситуацию в свою пользу;

6) наличие в возникновении и динамике расстройств механизмов «бегства в болезнь», уходя из невыносимой ситуации, внушения и самовнушения;

7) исчезновение или ослабление симптоматики после разрешения трудной ситуации или удовлетворения эмоциональных потребностей;

8) «выбор» органа или системы связан с их функциональной слабостью, врожденной недостаточностью, т.е. по принципу «слабого звена».

Соматоформные (соматизированные) расстройства – это те, при которых психическая патология выражается преимущественно в жалобах и клинических проявлениях соматического характера. Основные формы:

1. Расстройства ощущений (сенестоалгический синдром).

2. Психовегетативный синдром (вегетативной дистонии).

3. Синдром панических атак (паническое расстройство).

4. Нарушения пищевого поведения.

Для дифференциальной диагностики невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями от собственно соматических заболеваний можно использовать следующие критерии:

1. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.

2. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.

3. Выявленные симптомы соматического заболевания не укладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической патологии.

4. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляются этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

5. Эффективность психотропной терапии, использования анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков.

Начавшийся ХХI век психологи уже назвали «веком депрессии». Если учесть, что в любой момент времени данное расстройство отмечается, по крайней мере, у 5% населения, то для Беларуси это примерно 500 тысяч человек. Риск возникновения этого расстройства в течение жизни – 10-12% для мужчин и 20-30% для женщин. Под депрессией, прежде всего, понимают снижение настроения, подавленность, апатию. Однако, бывает, тут вся жизнь оказывается под вопросом. Депрессия – это не просто сниженное настроение, а такое состояние человека, его мозга и психики, при котором само его настроение оказывается больным. Человек, страдающий депрессией, живет в другом мире, в другом измерении, на его планете нет ни веры, ни надежды, ни любви.

В одних случаях основным источником депрессии является стресс. Вторая причина – генетическая предрасположенность. Третий вариант ее развития – комбинация предыдущих, когда хронический стресс пробуждает спящие депрессивные гены. Четвертый вариант – депрессия, развившаяся у пожилого человека. Пятый – тяжелые соматические заболевания, которые приводят организм к истощению, а потому страдает и мозг. Шестой вариант – маскированная депрессия, когда само депрессивное состояние скрывается за мнимым, отсутствующим в действительности телесным заболеванием. Седьмой, часто сразу не замечаемый, - депрессия, скрывающаяся за алкоголизмом и наркоманией.

Диагностические критерии депрессии:

· сниженное, подавленное настроение (грусть, печаль, тоска, уныние и т.д.);

· утрата прежних интересов и способности получить удовольствие от того, что раньше это удовольствие приносило (ангедония);

· снижение активности, энергичности, способности к деятельности, двигательная заторможенность;

· замедление мышления, снижение способности думать и сосредоточиться;

· неадекватно низкая самооценка, идея собственной никчемности, виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность в принятии решений;

· пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего;

· мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждения или даже покончить с собой;

· снижение аппетита и веса (5% и более от своего первоначального веса в течение одного месяца);

· расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений;

· снижение либидо, нарушения менструального цикла;

· боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди («предсердная тоска»), колебания артериального давления;

· запоры, сухость кожи, слизистых оболочек и др.

Диагностические признаки соматизированной (маскированной) депрессии:

1) одновременное возникновение функциональных расстройств в нескольких системах и органах;

2) повторяемость и определенная периодичность (сезонность) расстройств;

3) суточные колебания выраженности расстройств (наибольшая интенсивность в первой половине дня);

4) изменение витального тонуса: аппетита, полового влечения, сна;

5) ангедония;

6) заметное уменьшение или прибавление веса тела без использования диеты;

7) ежедневная усталость, чувство бессилия;

8) снижение способности мыслить, концентрировать внимание, запоминать;

9) появление постоянных мыслей о смысле жизни, суицидальных мыслей.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: