КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЙ. МЕХАНИЗМЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ.

Психотерапия (П) (от греч. psyche – душа и therapeia – лечение) – система методов воздействия на психику человека, а через нее на весь организм с целью уменьшения, прекращения неприятных ощущений, переживаний, болей, изменения отношения к себе, своему состоянию, заболеванию, к окружающим и окружающему. Не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими и философскими установками и широким спектром применения. Бастин (Bastine R.,1982) определяет П как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера.

По Штротцка (Strotzka Н.Н.,1982): «П – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в т.ч. путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения».

В англоязычной литературе понятие П употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного.

Согласно Декларации по П, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21октября 1990г.:

1) П является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;

3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;

4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.

В настоящее время насчитывается более 500 самостоятельных методов П. Единой классификации нет. Ни один из существующих не является лучшим, разные методы преследует разные цели и применены не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта – от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации.

К основным общим факторам П Мармор (Marmor J.,1978) относит:

1)хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтами и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится П.;

2)ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

3)познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;

4)оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;

5)приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;

6)убеждение и внушение, явное или скрытое;

7)усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Наибольшее признание и развитие получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:

1) динамическое (психодинамическое, психоаналитическое);

2) бихевиористское (поведенческая психотерапия);

3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление.

В этих трех направлениях П, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представления о норме (в П – о личности), о патологии (в П – о личностных изменениях) и логически вытекающие из этого представления о задачах и способах лечения. Так, психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз – как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, логически понятно определяет и основную задачу П – осознание этого конфликта. Для бихевиоризма личность есть поведение, а невроз – это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения, поэтому задача психотерапевта – обучить пациента новым, адаптивным способам поведения. Гуманистическая психология рассматривает в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз – как результат блокировки этой потребности. Соответственно задача психотерапии заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа «Я», и возможностей для самоактуализации личности.

Граве (Grawe K.) отмечает: поскольку П направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, что с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть. При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы, а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Граве полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Аксиомы коммуникации Бэйтсона-Вацлавика:

1) принцип – любое поведение – это и есть коммуникативный посыл;

2) принцип – всякая коммуникация имеет несколько уровней (уровень содержания – слов, уровень соотношения – как говорить, невербальные проявления);

3) принцип – ритмических последовательностей (в каком ритме проводится коммуникация. Необходимый речевой акцент для аудиала, зрительный для визуалов и т.д.);

4) принцип – общаясь с другими людьми, показаться им такими, какими бы сами хотели видеть себя.

Проблемно-ориентированная П, разработанная в начале 80-х гг. прошлого века швейцарскими психотерапевтами из Бернского университета Блазером, Хаймом, Рингером, Томменом (Blaser A., Heim E., Ringer Ch., Thommen M.), представляет собой индивидуальный краткосрочный интегративный метод П, включающий элементы психоанализа, когнитивно-поведенческой П, гештальт-терапии и телесно-ориентированной П.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) П Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова может быть отнесена к психодинамическому направлению в П. Разрабатывается в отделении неврозов и П Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Включает в себя:

1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;

2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимают, прежде всего, как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;

3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Индивидуальная П, когда в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач-пациент. По срокам проведения может делиться на краткосрочную (длительностью до 20, реже 40 сеансов) и долговременную (до 7-10 лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 в неделю).

Групповая П – метод, специфика которого заключается в использовании групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая психотерапевта, в лечебных целях.

Общение – это процесс установления и развития контактов между людьми, обмен мыслями, чувствами, действиями с целью достижения эмоционального и делового единства. Взаимосвязанные стороны общения: коммуникативная, интерактивная, перцептивная. Коммуникация заключается в обмене информацией между общающимися индивидами. Интерактивная сторона проявляется в организации взаимодействия между участниками, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, состояниями, но и действиями. Перцептивная сторона общения – это процесс восприятия партнерами по общению друг друга и установление на этой основе взаимопонимания между ними. Умение общаться с пациентом относится к наиболее ценным качествам любого врача и в значительной степени определяет эффективность лечебно-диагностического процесса, степень удовлетворенности пациента, оказанной помощью, оценку им профессиональных качеств врача.

Проведенные исследования в области коммуникационных навыков обнаружили следующее (ВОЗ, 1993):

1. 60-80% диагностических решений в амбулаторной практике принимается на основании только той информации, которая была выявлена в ходе медицинского интервью.

2. Правильное общение позволяет значительно повысить степень согласия больного с планом лечения (compliance) и готовность ему следовать. Эффективность лечения часто в большей степени зависит не столько от врачебных назначений, сколько от готовности пациента им следовать. Лишь 20-25% пациентов врача общей практики принимают те лекарства, которые были им назначены, и именно так, как они были им назначены.

3. Наличие у врача хороших коммуникационных навыков повышает удовлетворенность пациентов, оказанной им помощью и экономическую эффективность работы первичной медицинской помощи.

4. Обучение коммуникационным навыкам способствует личностному росту врача, повышает степень его удовлетворенности повседневной работой и профессией в целом. Многие приобретенные навыки общения оказываются полезны в обыденной жизни.

Под медицинским интервью понимается любое сколь-либо продолжительное общение врача со своим пациентом. Термин «интервью» подчеркивает наличие у того, кто его проводит, специальных навыков и умений, а также заранее подготовленного плана его ведения.

Коммуникационные навыки делятся на базовые и продвинутые. Базовые условно делят на: 1) навыки межличностного взаимодействия; 2) навыки сбора информации; 3) навыки передачи информации пациенту.

Продвинутые коммуникационные навыки:

· в специальных ситуациях (передача пациенту плохих известий, психологическая подготовка пациента к болезненным вмешательствам и манипуляциям, общение по телефону, в переполненной комнате, при резком недостатке времени и т.д.);

· с особыми категориями пациентов (неизлечимо больные, в терминальных состояниях, сверхзависимые, враждебные, несотрудничающие, пожилые люди, дети с наличием языкового барьера и т.д.);

· при особых категориях психических и поведенческих расстройств (хроническое болевое расстройство, депрессия, суицидальные тенденции, умственная отсталость, деменция пожилого возраста, психомоторное возбуждение и т.д.)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: