Лечение стандартными БПВП

1. Метотрексат (МТ) - препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью. У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП.

2. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин.

3. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки; следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР.

4. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости.

5. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата.

6. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

7. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем - каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов.Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры.

8. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП - лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином.

Применение ГИБП

9. Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты - ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб - АДА, этанерцепт - ЭТЦ, цертолизумаба пегол - ЦТЗ, голимумаб - ГЛМ), анти- В клеточный препарат - ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т - лимфоцитов - абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 - тоцилизумаб (ТЦЗ).

10. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью.

Системные васкулиты

Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления.

В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных сосудов и учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения (таблица 1).

Таблица 1.Современная классификация СВ (ChapelHillConsensusConference, 2012 г.).

Васкулит с поражением сосудов крупного калибра -артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) -гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия

Васкулит с поражением сосудов среднего калибра -узелковый полиартериит -болезнь Кавасаки

Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): -микроскопический полиангиит -гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) -эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) Иммунокомплексные васкулиты: -заболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) -криоглобулинемический васкулит -IgA- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха) -гипокомплементемический уртикарнй васкулит (анти- C1qваскулит)

Вариабельный васкулит -болезнь Бехчета -синдром Когана

Васкулит с поражением сосудов единственного органа -кожный лейкоцитокластический ангиит -кожный артериит -первичный васкулит центральной нервной системы -изолированный аортит -другие

Васкулит ассоциированный с системными заболеваниями -васкулит при СКВ -ревматоидный васкулит -саркоидный васкулит -другие

Васкулит, ассоциированный с определенными этиологичесими факторами -криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С -васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В -аортит, ассоциированный с сифилисом -лекарственный иммунокомплексный васкулит -лекарственный АНЦА- ассоциированный васкулит -паранеопластический васкулит -другие

Таблица 2.Определения основных нозологических форм системных васкулитов.

Наименование	Определение
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна- Геноха)	Васкулит с иммунными депозитами IgA, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны поражение кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом.
Криоглобулинемический васкулит	Васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почек.
Кожный лейкоцитокластический васкулит	Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
Микроскопический полиангиит	Некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы) с отсутствием иммунных депозитов. Могут так же поражаться артерии мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита, часто присоединяется геморрагический альвеолит.
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)	Некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс)	Эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра. Сочетается с бронхиальной астмой и эозинофилией.
Узелковый полиартериит	Очаговое некротизирующее воспаление артерий преимущественно среднего калибра любой локализации с образованием аневризм,тромбозом, разрывом аневризм с кровотечением, инфарктом пораженных органов и тканей. Не сопровождается гломерулонефритом или поражением артериол, капилляров и венул.
Болезнь Кавасаки	Воспаление, поражающее крупные, средние и мелкие артерии, сочетающееся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом. В процесс могут вовлекаться артерии и вены. Часто поражаются коронарные артерии. Обычно встречается у детей
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия	Гигантоклеточный артериит- гранулематозный артериит основных ветвей аорты, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией. Ревматическая полимиалгия- клинический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется болями и скованностью в области плечевого и тазового пояса, резким увеличением СОЭ.
Артериит Такаясу	Прогрессирующее гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Наиболее предрасположены заболеванию молодые женщины.

СВ. Эпидемиология

СВ относят к числу относительно редких болезней: заболеваемость составляет около 4,2 на 100 000 населения в год, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению их распространенности. В Российской Федерации распространённость СВ не установлена.

В таблице 3 приведены данные об эпидемиологии отдельных нозологических форм. Чаще всего встречается геморрагический васкулит, преобладающий у детей. Лица пожилого возраста чаще заболевают гигантоклеточным васкулитом.

Таблица 3. Эпидемиология системных васкулитов.

Заболевание	Распространенность (на 1 000 000 населения)	Средний возраст начала заболевания, годы	Доля мужчин среди заболевших, %	Преобладающая географическая распространенность
Узелковый полиартериит	4,6 (2- 18)	48±1,7		Нет
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс)	2,4 (1- 3)	50±3,0	52- 65	Нет
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)	8,5 (5- 10)	45±1,2		Северная Европа
Геморрагический васкулит	140 (130- 200)	от 4,5 до 17 (более 70 % -моложе 20 лет)		Нет
Артериит Такаясу	2,6 (0,2- 2,6)	26±1,2		Азия
Гигантоклеточный артериит	(150- 200 среди лиц старше 50 лет)	69±0,5		Северная Европа

Диагностика СВ.

Диагностика

1.Диагноз СВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.

2. Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.

3. При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по степени тяжести заболевания, а так же выделять рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию.

В зависимости от клинической активности СВ выделяют различные фазы заболевания, которые приведены в таблице 4.

Таблица 4.Фазы клинического течения СВ.

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 789 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: