Волчаночный нефрит. Определение. Классификация

Определение

в настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно критериям ACR:

·персистирующая протеинурия > 0,5 г\день,

·и\или : 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей

·дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации ISN\RPS, (уровень доказательности A).

Лечение ВН

Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита. При выявлении I или II класса назначение подавляющей иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится (уровень доказательности С). В случаях выявления протеинурии ≥ 0,5 г\24 час. и эритроцитурии требуется назначение ГК и азатиоприна. При наличииIII класса ВН (субэндотелиальные депозиты и пролиферативные изменения < 50% клубочков) требуется агрессивная терапия ГК и иммунодепрессантами. Класс V(субэпителиальные депозиты и утолщение мембран капилляров клубочков) при сочетании с III\IV классом, требуют терапии как III и IV класс. «Чистый V мембранозный класс ВН» рассматривается иначе, чем класс VI. Класс VI, склероз более 90% клубочков, требует подготовки к пересадке почки, а не иммуносупрессивной терапии. Классификационные разделы «А» и «С» указывают на степень хронизации и активности, при преобладании хронизации гистопатологических изменений незначительна вероятность ответа на иммуносупрессию.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:

o Амнихинолиновые препараты (плаквенил) назначается в дозах от 200 до 400 мг в день, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности С);

o При наличии протеинурии > 0,5г\24часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов (уровень доказательности А);

o При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ≥ 100 мг\дл рекомендуется назначение статинов (уровень доказательности С)

o Рекомендация по целесообразности назначения плаквенила основана на данных проспективного контролируемого исследования, продемонстрировавшего уменьшение обострений СКВ при назначении гидроксихлорохина (ГХ). При назначении ГХ уменьшается индекс повреждения, включая повреждение почек и риск гиперкоагуляции с развитием тромбозов

o Блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают протеинурию на 30%, значительно уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности у больных с недиабетической нефропатией. Ангиотензин-конвертирующие ферменты и блокаторы рецепторов превосходят по эффективности блокаторы кальциевых каналов.

Рекомендации по индукционной терапии ВН III|IV класса.

o С целью подавления активности ВН обязательным компонентом индукционной терапии являются ЦФ и ММФ (уровень доказательности А). Иммуносупрессивная тера-пия назначается в комбинации с 3-х дневной пульс терапией 6-метилпреднизолоном (по 1000 мг в день) и последующим назначением ГК внутрь в дозах 0.5-1.0 мг\кг в день, снижение дозы при достижении эффекта (уровень доказательности С).

o ММФ: назначается в дозах 2-3 г в день в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).

o ЦФ: рекомендуется 2 режима назначения ЦФ при ВН:

1. ЦФ назначается в «низких дозах» по 500 мг внутривенно 1 раз в 2 недели, суммарно 6 доз, с последующим назначением Азатиоприна или ММФ внутрь (уровень доказательности В)

2. «Высокие дозы» - ЦФ внутривенно по 500-1000 мг/м² поверхности тела + 6 метилпреднизолон 1000 мг ежемесячно в течение 6 месяцев, затем назнача-ется ММФ или Азатиприн внутрь (уровень доказательности А)

Ревматоидный артрит. Определение

Ревматоидный артрит (РА) -- аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5-2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам -- 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания -- 40-55 лет.

Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

·Очень ранний РА - состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние)

· Ранний РА, или «ранний установившийся РА» - первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах)

· Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» - НПА) - воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.

РА. Диагностика

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.

·определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.

·исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.

·набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

РФ - ревматоидный фактор

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: