Ы Вёрстка. Новый раздел. Вёрстка такая же, как в основном тексте (1 колонка), но имеются переменные колонтитулы (см. указание ниже). 11 глава

Проявления. • Аменорея и бесплодие вследствие ингибирования пролактином синтеза гонадолиберина в гипоталамусе, а также прямого эффекта пролактина на яичники. • Галакторея (20% случаев) — непосредственный результат избытка пролактина. • Импотенция, снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с низким уровнем тестостерона. • У 50% больных отмечают ожирение. • Неврологическая симптоматика. † Сдавление зрительного нерва: опухоли гипофиза могут оказывать давление в области перекрёста зрительных нервов. † Головная боль (часто). • Симптомы сопутствующих заболеваний (например, гипотиреоза, болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников), а также почечной и печёночной недостаточности.

Лекарственная терапия. Препарат выбора — парлодел (бромокриптин).

Осложнения. При аденоме гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.

Гипертермия злокачественная. Этот синдром, как правило, наблюдают как осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала и фторотана). Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, происходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз. Летальность достигает 70%. Частота: у детей — 1 на 15 000, у взрослых — 1 на 75 000 анестезий. Половина больных с развившимся синдромом з.г. ранее подвергались анестезии без видимых признаков осложнения. Другие причины: физическая работа при высокой температуре, лихорадка, приём алкоголя и нейролептиков. Генетические аспекты. • Типы генетической предрасположенности к развитию злокачественной гипертермии. † Тип 1 (#145600, 19q13.1–q13.2, дефекты генов RYR1, MHS, CCO [180901], Â) — мутации рианодинового рецептора скелетномышечного типа. Проявление — синдром Кинга–Денбро. Клинически: низкий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм. Синонимы: синдром Кинга, миопатия Эванса. • Заболевания с высоким риском развития эпизодов г. † Аденилат киназы недостаточность. † Врождённая миотония. † Врождённая амиотония. † Болезнь Дюшенна. † Миотоническая миопатия с низкорослостью. † Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150, r), возможны дефекты развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся зубы при рождении. † Синдром семьи Фармер (145590, Â). Провоцируемые высокой температурой окружающей среды и купируемые аспирином эпизоды подъёма температуры кожи, сопровождаемые головной болью и рвотой. † Ангидротическая форма эктодермальной дисплазии. Лечение: охлаждение, прекращение наркоза, коррекция ацидоза, дантролен, маннитол (маннит). Синонимы: молниеносная г., злокачественная г.

Гипертиреоз (гипертиреоидизм) — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови.

Этиология. • Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина г. • Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса (обычно у более пожилых лиц). • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) способен вызвать преходящий г. • Искусственный г. может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов. • Редкие причины г. † Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ. † Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника). † Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (феномен йод-Базедов).

Патогенез. • Тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен. • Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции. • Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин. • Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).

Факторы риска: отягощённый семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные заболевания.

Проявления.

• Метаболизм. † Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи. † Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования. † Нередко — обратимая гипергликемия.

• Увеличение щитовидной железы. † При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум. † При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков.

• Сердечно-сосудистые эффекты. † ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота. † Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда(например, мерцание и трепетание предсердий). † Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление). † Симптомы хронической сердечной недостаточности.

• ЖКТ. † Повышенный аппетит. † Запоры или диарея. † Приступы болей в животе. † Возможна рвота. † В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

• Кожа и волосы. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

• ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

• Половая сфера. † У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи). † У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

• Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

• Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических Ig и характеризующееся отёком периорбитальных тканей. † Гневный взгляд и отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме г. † Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц. † Конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слёзотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.

• Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Лабораторная диагностика. • Повышение концентрации в сыворотке общих Т₄ и Т₃. • Увеличение поглощения Т₃ и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и феномене йод-Базедов). • Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении г.). • Гипохолестеринемия. • Умеренная гипергликемия.

Лекарственная терапия (Метимазол [мерказолил], Пропилтиоурацил [пропицил]).

• Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).

• Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более.

Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние.

Гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова, проявляющееся чрезмерным количеством, длиной и (или) толщиной волос, не свойственными данному участку кожи, полу или возрасту человека Û политрихия.

Гипертрофия. 1. Увеличение объёма гистологического элемента, части или целого органа неопухолевой природы (термин необходимо применять для обозначения увеличения объёма клетки, органа или ткани за счёт увеличения размеров этих элементов, а не их количества). 2. Форма адаптивной реакции клетки, для которой характерно увеличение размеров клеток; эта адаптивная реакция особенно характерна для скелетной, сердечной и гладкой мышц.

Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке более 420 мкмоль/л. Клиническое проявление г. — подагра. Риск развития подагры прямо пропорционален величине г. Г. не обязательно приводит к подагре (лишь 10% лиц с г. страдают подагрой) и сама по себе не требует проведения специфической терапии. Причины г.: повышение продукции уратов при нормальном уровне её экскреции (1,48–4,43 ммоль/сут) находят у 10% пациентов.

Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментов, участвующих в синтезе мочевой кислоты (недостаточность гипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазы и урат оксидазы). См. также «Синдром Леша–Найена».

Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии.

Гиперфосфатемия — повышение концентрации фосфатов крови выше 4,5 мг%. Этиология. • Почечная недостаточность. Г. не проявляется клинически, пока клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг% (более высокие показатели предполагают наличие дополнительного этиологического фактора). • Синдромы лизиса клеток: † Острыйнекрозскелетноймускулатуры. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и г. Тяжёлая г. (>25 мг%) развивается при сопутствующей острой почечной недостаточности. † Синдромраспадаопухоли. При лечении злокачественных заболеваний с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии возможна быстрая гибель клеток, приводящая к массивному высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость. Возможно развитие тяжёлой гипокальциемии, коллапса и почечной недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, уратов и фосфатов. • Введение фосфатов (в/в, внутрь или ректально) может привести к тяжёлой и непредсказуемой г. • Гипопаратиреоз. • Опухолевый кальциноз — редкая патология, характеризующееся г., кальцификацией мягких тканей и нормокальциемией и связанная преимущественно со специфическим повышением почечной реабсорбции фосфата. Опухолевый кальциноз может быть наследственным (*211900, r). • Смешанные причины. Избыток СТГ, гипертиреоз и серповидно-клеточная анемия сопровождаются г. вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками. Проявления. При тяжёлой г. — гипокальциемия, артериальная гипотензия и почечная недостаточность. Более лёгкие случаи, обычно наблюдаемые при хронической почечной недостаточности, могут сочетаться с вторичным гиперпаратиреозом.

Гиперхолестеринемия — повышение содержания холестерина в сыворотке более 200 мг/дл (5,18 ммоль/л). Один из основных факторов риска атеросклероза. Частота. У 120 млн людей отмечено содержание холестерина в крови 200 мг% (5,18 ммоль/л) и более; 60 млн — 240 мг% (6,22 ммоль/л) и более. Преобладающий возраст: пожилой. Преобладающий пол: мужской. Этиология. • Этиология первичной г. неизвестна (см. Факторы риска). • Этиология вторичной г.: гипотиреоз, СД, нефротический синдром, обструктивные заболевания печени, приём ЛС (прогестины, анаболические стероиды, диуретики [кроме индапамида], b-блокаторы [кроме обладающих внутренней симпатомиметической активностью], некоторые иммунодепрессанты). Генетические аспекты. Наследуемая гиперхолестеринемия (*143890, 19p13.2–p13.1, ген LDLR, FHC, Â): гиперлипопротеинемия IIA, ксантомы, ИБС. Факторы риска. наследственность, ожирение, гиподинамия, стресс.

Клиническая картина определяется развивающимся атеросклерозом.

Лабораторные исследования. • Определение ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов натощак. • Уровень холестерина превышает 200 мг% (5,18 ммоль/л). • Определение тироксина и ТТГ в начальной стадии для исключения гипотиреоза. • Кофеин может повышать уровень холестерина в сыворотке.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель. При отсутствии ИБС — снижение уровня ЛПНП ниже 130 мг%, а затем — ниже 100 мг%.

Лекарственная терапия, см. «Атеросклероз».

Течение и прогноз. Снижение уровня холестерина на 1% ведет к уменьшению риска ИБС на 2%.

См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия», «Дефекты аполипопротеинов».

Гипоальдостеронизм — патологическое состояние вследствие недостаточной продукции альдостерона. Может быть изолированным, сочетаться с дефицитом других кортикостероидов (например, при болезни Аддисона или адреногенитальном синдроме) или вызываться снижением чувствительности рецепторов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм).

Этиопатогенез. Различают первичный и вторичный г. В обоих случаях недостаточность альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и повышению реабсорбции калия и хлора с развитием метаболического ацидоза.

Генетические аспекты. • Псевдогипоальдостеронизм типа I (*264350, мутации генов MLR, MCR, 4q31.1, r или Â). • Псевдогипоальдостеронизм типа II — наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (*145260, Â).

Первичный г. • У грудных детей обусловлен недостаточностью двух ферментных систем: 18-оксидазы и 18-гидроксилазы. † Может сочетаться с полигландулярным аутоиммунным синдромом типа I. • Потеря натрия и артериальная гипотензия повышают продукцию ренина (гиперренинемический г.).

Вторичный г. наблюдают у взрослых, связан с недостаточной продукцией ренина почками или сниженной его активностью (гипоренинемический г.). • Часто осложняет течение СД и хронического нефрита с почечно-канальцевым ацидозом с поражением сосудов почек. † Дефицит инсулина влияет на уменьшение синтеза альдостерона. † Снижение адренергической активности и ПгЕ₁ и ПгЕ₂, стимулирующих активность ренина, приводит к снижению активности ренина. • Может наблюдаться при длительном приёме некоторых ЛС (гепарин, индометацин и другие НПВС, b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). • Может развиться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате атрофии клубочковой зоны другого.

Псевдогипоальдостеронизм может быть наследуемым (см. выше «Генетические аспекты».) и приобретённым (серповидно-клеточная нефропатия, СКВ, амилоидоз, интерстициальное поражение почек, обструктивная нефропатия, применение триамтерена, амилорида или спиронолактона).

Лечение. • Повышенное введение NaCl и жидкости. • Дезоксикортикостерона ацетат, дезоксикортикостерона триметилацетат, фторгидрокортизона ацетат (неэффективны при псевдогипоальдостеронизме).

См. также «Ацидоз почечный канальцевый», «Синдром адреногенитальный», «Болезнь Аддисона», «Гиперкалиемия».

Гипобеталипопротеинемия — уменьшено содержание b‑ЛП, часто протекает бессимптомно. Содержание ЛПВП в норме или увеличено, триглицеридов — от 70 до 120 мг%, ЛПНП — от 20 до 70 мг%. Всасывание жиров обычно не нарушено. Подробнее см. «Абеталипопротеинемия».

Гиповитаминоз

А г. Витамин А (в.A, ретинол) — жирорастворимый витамин, производное ретиноевой кислоты, частично образующийся в организме из поступающего с пищей каротина. Активностью в.A обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры. Нормальное содержание в плазме 20–80 мг% (1,05–2,27 мкмоль/л). Источники витамина. • Продукты животного происхождения — треска, морской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень, молоко, яичный желток; в.A содержится в виде эфира (пальмитата). • Продукты растительного происхождения — морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель, красный перец, чёрная смородина, крыжовник, персики, абрикосы; содержат провитамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные формы в.A. При избытке каротинов в пище или при нарушении его метаболизма развиваются каротинемия и каротиноз. Физиологическая роль. • В.A принимает участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зрительного белка палочек сетчатки (родопсина). Свет, поглощаемый родопсином, запускает каскад биохимических реакций, приводящий к активации нейронов сетчатки. • Многие клетки имеют рецепторы к производным в.A (ретиноидам). Их активация запускает транскрипцию. • Производные ретиноевой кислоты относят к модификаторам биологического ответа. • В.A необходим для роста костной ткани. Недостаток в.A тормозит остеогенез. Избыток в.A вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину. • В.A необходим для нормального функционирования потовых, сальных и слёзных желёз, эпителия кожных покровов и слизистых оболочек. Суточная потребность (дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг): • Для взрослых — 1,5 мг (5000 МЕ), для беременных — 2 мг (6600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8250 МЕ). • Для детей до 1 года — 0,5 мг (1650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3300 МЕ), старше 7 лет — 1,5 мг (5000 МЕ). Метаболизм. В.A всасывается в тонком кишечнике (для всасывания необходимы жёлчные кислоты), накапливается в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с белками (например, преальбумином, связывающим ретинол). Метаболиты в.A выводятся почками и кишечником.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: