Страхование от несчастных случаев и болезней

Основной целью страхования от несчастных случаев является возмещение ущерба, нанесенного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая. История показывает, что страхование от несчастных случаев свое развитие получило в XVIII– XIX вв. в связи с появлением железнодорожного сообщения. В 1849 г. в Англии была учреждена первая страховая компания Railway Death Passengers, которая осуществляла страхование от несчастных случаев на железных дорогах. В 1850 г. возникло страховое общество Accidental Death Company, осуществляющее страхование от телесных повреждений. Позднее в связи с принятием законодательных актов о гражданской ответственности предпринимателей и работодателей многие страховые компании осуществляли коллективное страхование от несчастных случаев.

В развитии страхования от несчастных случаев в России особую роль сыграло принятие закона от 2 июня 1903 г. «О вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Этим законом была введена обязанность возмещения вреда, причиненного работнику в результате несчастного случая на производстве, в виде пособий по временной нетрудоспособности, компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности и по случаю потери кормильца, а также выплаты фиксированного пособия на погребение.

В 1912 г. было введено обязательное страхование от несчастных случаев рабочих, занятых на предприятиях фабрично-заводской и горной промышленности, в судоходстве и на железнодорожном транспорте частного пользования. Кроме обязательного страхования развивалось добровольное страхование от несчастных случаев.

В советское время обязательное страхование от несчастных случаев на производстве было введено в систему социального страхования. В СССР выплаты пострадавшим от несчастных случаев осуществлялись либо через систему пенсий по инвалидности и по потере кормильца, либо через систему пособий по временной нетрудоспособности. Предусматривались выплаты в фиксированной сумме в зависимости от характера понесенных телесных повреждений.

За годы реформирования в страховании от несчастных случаев произошли существенные изменения. Они связаны с развитием законодательной базы, введением обязательных видов страхования от несчастных случаев, развитием коллективных форм страхования работников предприятий и организаций.

Под страхованием от несчастных случаев и болезней понимается совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (при этом может быть комбинация обоих видов выплат).

Объектом страхования от несчастных случаев являются имущественные интересы застрахованного, связанные с временной или постоянной утратой трудоспособности или смертью вследствие несчастного случая.

Под несчастным случаем в страховании понимают внезапное, непредвиденное внешнее воздействие на организм человека, следствием которого становится временное или постоянное расстройство здоровья, а также смерть застрахованного. «Внезапность» предполагает, что событие должно быть относительно кратковременным по своему разрушительному действию на человеческий организм и исключает болезни или повседневное негативное влияние окружающей среды. «Непредвиденность» означает, что вред здоровью нанесен неумышленно, не по воле застрахованного.

В объем ответственности страховщика по договорам страхования от несчастных случаев и болезней включаются обязанности произвести обусловленную договором страхования или законом страховую выплату при наступлении следующих страховых случаев:

— • нанесения вреда здоровью застрахованного вследствие несчастного случая или болезни;

— • смерти застрахованного в результате несчастного случая или болезни;

— • утраты (постоянной или временной) трудоспособности (общей или профессиональной) в результате несчастного случая или болезни, за исключением видов страхования, относящихся к медицинскому страхованию.

Общепринятыми исключениями из полного страхового покрытия при страховании от несчастных случаев являются:

— • самоубийство или покушение на него;

— • умышленное причинение застрахованным самому себе телесных повреждений;

— • телесные повреждения, полученные в результате совершения застрахованным или выгодоприобретателем по отношению к застрахованному противоправных действий;

— • несчастные случаи, произошедшие из-за алкогольного или наркотического опьянения застрахованного;

— • крупномасштабные природные катастрофы;

— • военные действия, народные волнения и т.д.

В настоящее время страхование от несчастных случаев обеспечивает комплексную защиту от последствий наступления нетрудоспособности или смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий. Оно может проводиться как в обязательной, так и в добровольной форме.

Добровольное страхование может осуществляться в индивидуальной и коллективной форме на основе правил страхования от несчастных случаев. Договор индивидуального страхования от несчастных случаев заключается физическим лицом, и его действие распространяется на страхователя и членов его семьи.

Индивидуальное страхование от несчастных случаев подразделяется на:

— частичное страхование, предоставляющее гарантию на определенный период жизнедеятельности человека (на время поездки, путешествия и т.д.);

— полное страхование от несчастных случаев, предоставляющее страховую гарантию на любой период как частной, так и профессиональной жизни человека в течение действия договора;

— дополнительное страхование, т.е. использование страхования от несчастных случаев в качестве составляющей различных комбинированных полисов (страхование от несчастных случаев в рамках полиса автотранспортного страхования и т.д.).

По договору коллективного страхования от несчастных случаев страхователем выступает юридическое лицо, а застрахованными – физические лица, в жизни и здоровье которых страхователь имеет материальный интерес. Договор заключается либо работодателями в пользу своих работников, либо различными ассоциациями и обществами в пользу их членов (например, творческими и профессиональными союзами, спортивными клубами и т.д.).

Страховые тарифы по страхованию от несчастных случаев определяются по методикам, применяемым для расчета тарифов по рисковым видам страхования с учетом профессии, возраста страхователя, состояния здоровья. Базовые тарифы разрабатываются страховщиком, используя собственные шкалы соответствия тарифов и страховых сумм, а также группировки профессий в зависимости от потенциальной опасности. Страховщик вправе установить повышающие и понижающие коэффициенты к базовым страховым тарифам, определяемые в зависимости от индивидуальных особенностей страхового риска.

Типовые правила добровольного страхования от несчастных случаев содержат положения по определению страховой суммы и страховых премий и условиям их внесения. Страховая сумма определяется соглашением страхователя со страховщиком по каждому виду страховых случаев отдельно. Если страхователь заключает договор страхования в отношении нескольких лиц, то в договоре указывается общая страховая сумма по всем застрахованным и по виду страховых случаев. Общая страховая сумма определяется путем умножения страховой суммы, установленной для одного застрахованного лица на количество лиц, названных в договоре, если страховые суммы равны, или сложением страховых сумм по каждому застрахованному лицу, если страховые суммы разные.

Страховая премия по каждому виду страховых случаев устанавливается исходя из страховой суммы и базового страхового тарифа. Как правило, страховая премия по договорам страхования, заключенным на срок не более одного года, уплачивается единовременно. Если договором страхования предусмотрено внесение страховой в рассрочку, то в нем определяются санкции за неуплату в установленные сроки очередного страхового взноса в соответствии с условиями страхования.

Договор страхования заключается в письменной форме на основании заявления страхователя, в котором указываются:

— сведения о застрахованном лице (возраст, пол, профессия и т.д.);

— страховые суммы и предполагаемые страховые риски;

— период страхования;

— другие сведения и обстоятельства, имеющие существенное значение для определения степени риска в отношении застрахованного лица.

Перед заключением договора страховщик вправе провести предварительное медицинское обследование принимаемого на страхование лица для оценки состояния его здоровья.

При осуществлении коллективного страхования списки застрахованных лиц прикладываются к договору. При этом может быть выдан как индивидуальный страховой полис каждому застрахованному, так и коллективный полис на предъявителя.

При наступлении страхового случая застрахованный должен сообщить страховщику, а также обратиться в соответствующие компетентные органы. Страховая выплата осуществляется на основе заявления с приложением подтверждающих документов и страхового акта, составленного страховщиком. Для составления страхового акта страховщик при необходимости может запрашивать сведения, связанные со страховым случаем у правоохранительных органов и других учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять его причины и обстоятельства.

К заявлению должны прилагаться следующие документы:

— страховой полис;

— справка лечебного учреждения;

— заключение судебно-медицинской экспертизы;

— больничный лист;

— свидетельство о смерти (при необходимости);

— другие документы, подтверждающие факт и обстоятельства несчастного случая.

Типовыми правилами страхования от несчастных случаев предусмотрено определение размера страховой выплаты в процентах от страховой суммы в соответствии с «Таблицей страховых выплат при утрате застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая» на основании справки лечебно-профилактического учреждения.

Обязательное страхование от несчастных случаев осуществляется по следующим направлениям:

— обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

— обязательное страхование жизни и здоровья определенных категорий государственных служащих;

— обязательное личное страхование пассажиров.

Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний распространяется на несчастные случаи, наступившие в рабочее время или на рабочем месте застрахованных лиц¹.

Объектом обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой ими здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г. Ма125-Ф3 (в ред. от 8 февраля 2003 г. №25-ФЗ).

Застрахованными по данному виду страхования выступают:

— физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного с работодателем;

— физические лица, получившие повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

— физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Несчастным случаем на производстве признается событие, из-за которого застрахованный получил повреждение здоровья, приведшее к временной или постоянной утрате профессиональной трудоспособности либо смерти, наступившее при исполнении обязанностей по трудовому договору как на территории страхователя, так и за ее пределами, во время следования к месту работы или возвращении с места работы на транспорте, предоставленном страхователем (или личном транспорте, используемом в служебных целях по договору или распоряжению работодателя).

Обязанности страховщика возложены на Федеральный фонд социального страхования.

Страхователями, обязанными уплачивать взносы на обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, выступают работодатели:

— юридические лица любой организационно-правовой формы в отношении работников, нанимаемых по трудовым договорам;

— физические лица, нанимающие других физических лиц по трудовому договору.

Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предусматривает обеспечение социальной защиты работников посредством:

— возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работников при исполнении ими обязанностей по трудовому договору или в других установленных законодательством случаях;

— повышения заинтересованности предприятий и организаций в снижении уровня профессионального риска;

— финансирования предупредительных мероприятий по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

Страховое обеспечение при наступлении страхового случая гарантирует:

− пособие по временной нетрудоспособности в размере полного заработка;

− единовременную страховую выплату (до 60-кратного минимального размера оплаты труда в случае смерти работника);

− ежемесячные страховые выплаты (исходя из размера постоянного заработка, степени утраты трудоспособности или количества иждивенцев в семье) застрахованному при наступлении инвалидности или членам их семьи в случае потери кормильца;

− оплату дополнительных расходов на медицинскую помощь и лекарства, специальный уход и т.д.

Размеры страховых взносов определены для различных отраслей в зависимости от фактического уровня травматизма и безопасности условий труда. Взносы уплачиваются вместе со взносами по обязательному социальному страхованию.

Обязательное государственное страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей, осуществляется на основании законодательства: Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава, органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции» (в ред. от 7 июля 2003 г. № 114-ФЗ); Федерального закона от 20 апреля 1995 г. № 45-ФЗ «О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов» (в ред. от 30 июня 2003 г. № 86-ФЗ) и др.

Обязательному государственному страхованию подлежат военнослужащие, сотрудники МВД, налоговых инспекций, государственной противопожарной службы, прокуроры, следователи, судьи и народные заседатели, спасатели, работники ядерных объектов и др.

Обязательное личное страхование пассажиров предусматривает выплату полной или частичной страховой суммы в связи с последствиями несчастного случая, происшедшего с пассажиром в пути. Лицензии на осуществление этого вида обязательного страхования выдаются страховщикам в порядке, предусмотренном действующим законодательством. Страхователями выступают пассажиры, которые уплачивают страховой взнос по обязательному личному страхованию при покупке проездного билета. Интересы страхователей представляет транспортная организация-перевозчик, которая заключает со страховщиком договор об осуществлении страхования пассажиров.

В соответствии с Указом Президента РФ «Об обязательном личном страховании пассажиров» от 7 июля 1992 г. № 750 (ред. от 22 июля 1998 г. № 866) обязательное личное страхование пассажиров от несчастных случаев распространяется на пассажиров воздушного, железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта, а также туристов и экскурсантов, совершающих междугородные экскурсии по линии туристическо-экскурсионных организаций, на время поездки (полета).

Обязательное личное страхование не распространяется на пассажиров:

− всех видов транспорта международных сообщений;

− железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта пригородного сообщения;

− морского и внутреннего водного транспорта внутригородского сообщения и переправ;

− автомобильного транспорта на городских маршрутах. Размеры страхового тарифа устанавливаются страховщиками по согласованию с Министерством транспорта Российской Федерации, Министерством путей сообщения Российской Федерации и утверждаются органом страхового надзора.

Сумма страхового взноса включается в стоимость проездного документа (путевки) и взимается с пассажира (туриста, экскурсанта) при продаже проездного документа (путевки). Пассажиры (туристы, экскурсанты), пользующиеся правом бесплатного проезда в Российской Федерации, подлежат обязательному личному страхованию без уплаты ими страхового взноса.

Страховая сумма по обязательному личному страхованию пассажиров (туристов, экскурсантов) определена в размере 120 установленных законом на дату приобретения проездного документа минимальных размеров оплаты труда. Пассажиру при получении травмы в результате несчастного случая на транспорте выплачивается часть страховой суммы, соответствующая степени тяжести травмы. В случае смерти застрахованного лица страховая сумма выплачивается его наследникам полностью.

Транспортная организация обязана составить акт о происшедшем в пути несчастном случае с застрахованным пассажиром и вручить его пострадавшему лицу или наследникам для представления в страховую компанию.

Медицинское страхование

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с несчастными случаями и по болезни.

Медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной форме.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольных страховых взносов:

− различных групп населения и отдельных граждан;

− предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов. Медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования – для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические Учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, Другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами – территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация имеет право:

− свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи;

− участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

− устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

− принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

− предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

− осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

− заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию;

− выдавать страхователю или застрахованному медицинские полисы;

− контролировать объем и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

− защищать интересы застрахованного.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного страхования. В договоре медицинского страхования указывается:

− наименование сторон;

− сроки действия сторон;

− численность застрахованных;

− размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

− виды медицинских услуг;

− ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории России, а также на территории государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Договор медицинского страхования может быть заключен по следующим программам:

− амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.), физиотерапевтические процедуры;

− стационарное обслуживание (экстренная и плановая госпитализация, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение), скорая медицинская помощь (специализированная кардиологическая, педиатрическая помощь и т.д.);

− стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных пломбировочных материалов и анестезии;

− санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом.

В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

Основные формы добровольного медицинского страхования классифицируют:

• по характеру страхового покрытия;

• группам риска;

• объему страховой ответственности.

В зависимости от характера страхового покрытия различают:

– страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

– страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществления профессиональной деятельности в результате заболевания. Страховщик осуществляет страховую выплату застрахованному за период болезни в размере, установленном договором.

Классификация добровольного медицинского страхования по группам рискам включает риски первого, второго и последующего порядков. К рискам первого порядка относят наступление острого заболевания, обострение хронического заболевания, наступление несчастного случая (травмы, отравления и т.д.). Рисками второго и последующего порядка являются осложнения и обострения при лечении, рецидивы (утрата трудоспособности, смерть).

По объему страховой ответственности добровольное медицинское страхование осуществляется:

– по полной ответственности «по всем рискам», что предполагает страховое покрытие расходов по лечению;

– с участием страхователя в форме франшизы. При условной франшизе медицинские расходы покрываются с момента превышения размера, а при безусловной – при каждом страховом случае страхователь оплачивает установленный лимит затрат на лечение;

– с установлением лимитов ответственности страховщика в соответствии с потребностями и финансовыми возможностями страхователя.

Страховая выплата не производится, если:

– заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

– заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

– лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в медицинских учреждениях, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой компании. Сумма страхового взноса определяется на основе базовой тарифной ставки в зависимости от состояния здоровья застрахованного, его возраста, пола и т.д.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 (в ред. от 23 декабря 2003 г. № 185-ФЗ) гражданин имеет право на:

– участие во всех видах медицинского страхования;

– свободный выбор страховой организации;

– осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

– возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;

– привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

– заключать договор обязательного медицинского страхования;

– вносить страховые взносы в порядке, установленном вышеназванным законом и договором медицинского страхования;

– в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

– предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

– зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В системе медицинского страхования медицинскую помошь оказывают медицинские учреждения любой формы собственности-

Оли подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Медицинские учреждения имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской _и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают:

– для неработающего населения – органы государственного страхования России, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация;

– для работающего населения – организации, физические лида, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Страховщиками являются страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право осуществления медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования определяет минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину:

– обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

– диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

– осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

– стационарную помощь.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объем и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранения.

В России создаются Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, основные задачи которых состоят в обеспечении:

– реализации закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

– всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

– финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями Территориального фонда являются:

– аккумуляция финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

– осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховщиками, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

– осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

– выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

– накопление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

– накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

– разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

– осуществление совместно с органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

– контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

– организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;

– согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи по осуществлению территориальной программы обязательного медицинского страхования населения;

– внесение предложений о страховых тарифах, взносах на обязательное медицинское страхование и согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;

– осуществление взаимодействия с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами и предоставление Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информации о финансовых ресурсах;

– • осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование финансируется из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций.

Условия и объем лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения. Созданные фонды здравоохранения направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально опасных заболеваний; финансирование деятельности диспансеров, домов ребенка и других целей в области охраны здоровья населения, что позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферы деятельности здравоохранения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: