ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ГЕРПЕС-ВИРУСАМИ

В настоящее время в отдельную группу герпетических инфекций человека объединены вирусные заболевания, обусловленные ДНК-содержащими вируса­ми простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии, инфекционного мононуклеоза.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Герпес (от греч. herpes — лихорадка) — инфекционное заболевание, обу­словленное вирусом простого герпеса, характеризующееся многообразием про­явлений болезни с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Герпес часто у взрослых принимает хроническое рецидиви­рующее течение. Широкое распространение вируса герпеса связано с длитель­ной персистенцией его в организме человека и наличием бессимптомных форм инфекции.

Различают острый и хронический герпес с обострениями, а также ограни­ченный (локализованный) и генерализованный. По клиническим проявлениям выделяют: герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, гинекологиче­ский герпес, герпетический стоматит, герпетический менингоэнцефалит, генера­лизованный (чаще внутриутробный) герпес.

Этиология.Возбудителем простого герпеса (herpes simplex) является ДНК-содержащий вирус типа 1 и 2, вирулентный для человека. Поражения кожи, сли­зистых оболочек и офтальмогерпес чаще обусловлены заражением вирусом гер­песа типа 1, генитальный—типа 2. Может иметь место сочетанное заражение ви­русами типа 1 и 2. Генерализованный герпес чаще вызывается вирусом типа 2.

Патогенез. Источник заражения — больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется контактным, воздушно-капельным трансплацентар­ным и трансфузионным путями. Проникновение вируса в области входных ворот при контактном или воздушно-капельном заражении сопровождается поврежде­нием эпителия кожи или слизистой оболочки с последующим развитием регио­нарного лимфаденита и гематогенным распространением вируса с вирусемией и вирурией. Гематогенному распространению вируса способствуют адсорбция его на поверхности эритроцитов и поглощение лейкоцитами и макрофагами по типу незавершенного фагоцитоза. Вирусемия бывает не только при генерализо­ванных, но и при локализованных формах герпеса. Вирус герпеса обладает вы­сокой нейротропностью и поэтому может длительное время персистировать в нервной ткани, не вызывая никаких болезненных проявлений. При хронических формах герпеса, которые встречаются преимущественно у взрослых, обострения инфекции связаны с провоцирующими моментами — переохлаждением, другими инфекционными заболеваниями и др. Локальный острый первичный герпес у де­тей чаще наблюдается в возрасте от 6 мес до 5 лет. Генерализованные формы встречаются преимущественно у новорожденных и у детей с врожденными или приобретенными иммунодефицитами и другими отягощающими фоновыми со­стояниями.

Патологическая анатомия.Распространенной формой локализованного гер­песа является поражение эпителия красной каймы губ, кожи лица, слизистой оболочки полости рта, десен, носа, конъюнктивы глаз, гениталий. Наблюдается припухлость, покраснение с постепенным формированием везикулы или множе­ства мелких везикул с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, окруженных зоной отека и гиперемии. Травматизация вызывает образование эрозии или язвочки. При подсыхании везикул образуется корочка, которая затем отпадает. Микроскопически в эпителии обнаруживается баллонная дистрофия с гибелью эпителиальных клеток и скоплением серозного экссудата в эпидерми­се. Дерма отечна, сосуды ее резко полнокровны, в периваскулярной ткани име­ются лимфогистиоцитарные инфильтраты. По периферии везикул расположены многочисленные гигантские клетки. В ядрах клеток эпителия обнаруживаются внутриядерные базофильные включения, окруженные зоной просветления,— тельца Коундри (по автору, установившему связь включений с вирусом герпе­са) . При электронной микроскопии в ядрах пораженных клеток можно выявить капсиды вируса, которые из ядра по мере созревания вирусных частиц поступа-

Рис. 312. Герпетиче­ский некротический эн­цефалит. Умеренная периваскулярная лим-фоидная инфильтра­ция.

ют в цитоплазму и здесь бывают заключены в вакуоли. При гибели клетки виру­сы высвобождаются.

Герпетический острый некротический менингоэнцефалит, обусловленный вирусом герпеса типа 2, встречается редко. Дает 80—90% летальности и при выживании больного приводит к глубокой деменции. У детей герпетиче­ский менингоэнцефалит наблюдается при первичном заражении чаще в возрасте от 5 мес до 2 лет, в сочетании с кожными поражениями встречается всего лишь в 8% случаев. Помимо гематогенного пути, допускается также распрост­ранение вируса по нервным стволам, что подтверждено эксперименталь­ными данными.

При герпетическом менингоэнцефалите головной мозг чрезвычайно дряблый. Мягкие мозговые оболочки полнокровны, отечны. На разрезе видны очаги размягчения вещества мозга, иногда в виде полостей, выпол­ненных мутноватым серовато-розовым кашицеобразным содержимым. Располо­жены они преимущественно в области больших полушарий. Типичным считается поражение височных долей. Очаги могут быть мелкими или очень крупными, расположенными локально или диффузно, вплоть до тотального поражения се­рого вещества больших полушарий и подкорковых ганглиев. Ствол мозга, моз­жечок и спинной мозг не поражаются. Микроскопически отличаются отек и мно­жественные колликвационные некрозы вещества мозга с наличием незначитель­ной периваскулярной лимфоидной инфильтрации, наблюдающейся и в мягких мозговых оболочках на фоне их отека и полнокровия. В сосудах продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, обусловливающие геморрагии (рис. 312). Диаг­ноз подтверждается обнаружением внутриядерных включений вирусных частиц в нейронах с помощью электронной микроскопии и обнаружением иммунофлюо-ресцентным методом антигена вируса герпеса. В некоторых случаях некротиче­ский менингоэнцефалит принимает хроническую форму течения с периодически­ми обострениями. При этом наблюдается гидроцефалия, в веществе мозга и в подкорковых ганглиях множество кист наряду со свежими очагами колликва-ционных некрозов, обызвествления и уплотнения мозговой ткани (глиоз). Мик­роскопически выявляются отек, колликвационные некрозы, кисты, выполненные зернистыми шарами, очаги обызвествления, мелкие лимфоидные периваскуляр-ные инфильтраты, пролиферация астроцитарной глии.

Описываются единичные наблюдения поражения легких в виде интерстици-ального пульмонита.

Внутриутробная герпетическая инфекция бывает генерализованной с пора­жением многих органов и ЦНС или в виде локального поражения ЦНС, или в ви­де слизисто-кожной формы. Заражение происходит от матери трансплацентар­ным или восходящим путем, анте- или интранатально. Источником заражения является хронический рецидивирующий генитальный герпес матери или бес­симптомное носительство. Во время обострения герпеса в последние месяцы бе­ременности риск заражения плода равен 40%.

Генерализованная форма у новорожденных дает 80% летальных исходов, при изолированном поражении ЦНС — 50%. Прогноз слизисто-кожной формы благоприятный при соответствующем лечении с предотвращением вторичной бактериальной инфекции.

Генерализованный врожденный герпес клинически протекает в большинстве случаев без герпетических поражений кожи и слизистых оболочек. Печень увеличена, на разрезе пестрая, с желтовато-белыми мелкими диаметром 2—3 мм очажками, разбросанными в паренхиме. В коре надпочечников имеются точечные геморрагии, влегких — мелкие фокусы пневмонии. В м о з г е, преи­мущественно в паравентрикулярных, супра- и субталамических отделах, в лоб­ных долях — едва различимые фокусы некрозов. Иногда наблюдаются очаговый глиоз, умеренная гидроцефалия. Микроскопически в печени выявляются коагу-ляционные некрозы с глыбчатым распадом. Некрозы встречаются также в над­почечниках, в селезенке, почках, костном мозге, в легких, головном мозге. В пе­чени, кроме некрозов, отмечаются дискомпенсация и дистрофия гепатоцитов, по периферии некрозов — незначительная лейко- и лимфоцитарная инфильтрация. Чаще, чем в других органах, обнаруживаются внутриядерные базофильные включения. В головном мозге имеются мелкие очаги некроза и дистрофи­ческие изменения нейронов — в комбинации с очагами глиоза.

Врожденная слизисто-кожная форма характеризуется везикулярной сыпью по всему телу, на лице и конечностях, даже на ладонях и подошвах, постоянно подсыпающей в течение 2—3 нед или 1 '/г мес. Могут поражаться слизистая обо­лочка полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, конъюнктива глаз, наблюдают­ся кератоконъюнктивит, регионарный лимфаденит. Прогноз благоприятный, однако возможны случаи с присоединением генерализации процесса и леталь­ным исходом.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа — varicella (уменьшительное от variola — натуральная ос­па) — острое инфекционное заболевание детей, характеризующееся пятнисто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Болеют дети преимущест­венно дошкольного и раннего школьного возраста. До 2 мес жизни и после 10 лет заболевание встречается редко.

Этиология и патогенез.Возбудителем является ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса (поксвирус). Элементарные тельца (тель­ца Араго) имеют коккоподобный вид, размеры 160—120 нм. В культуре ткани и в клетках человека образуются внутриядерные, эоэинофильные и базофильные включения. Вирус ветряной оспы идентичен возбудителю опоясывающего ли­шая, поскольку наблюдаются перекрестное заражение и иммунизация. Источ­ник заражения — больной человек, передача осуществляется воздушно-капель­ным путем. В редких случаях встречается трансплацентарная передача с разви­тием поздней фетопатии или врожденной ветряной оспы.

Вирус попадает в дыхательные пути, проникает в кровяное русло, где в пе­риод инкубации размножается. В силу эктодермотропности вирус сосредотачи-

Рис. 313. Ветряная оспа. Образование везикулы в эпидермисе.

вается в эпидермисе кожи, а также в эпителии слизистых оболочек. Заболевание протекает легко, длится 2—3 нед, летальность не превышает 0,01—0,05%. Одна­ко при фетальной врожденной и ветряной оспе недоношенных детей, детей с врожденными иммунодефицитными состояниями, наконец, у детей даже старше­го школьного возраста с приобретенными иммунодефицитными состояниями, например при заражении вирусом иммунодефицита человека, лейкозе, злока­чественных опухолях и др., ветряная оспа может приобрести характер тяжелого страдания с генерализованными поражениями внутренних органов и смертель­ным исходом.

Патологическая анатомия.Макроскопические изменения кожи начинаются с появления красноватых, слегка приподнятых зудящих пятнышек, в центре которых быстро формируется везикула с прозрачным содержимым. Когда везикула подсыхает, центр ее западает и покрывается буроватой или черноватой корочкой. Везикулы располагаются преимущественно на туловище и волосистой части головы, на лице и конечностях число их скудное. Типично наличие элемен­тов различной давности, что создает пестроту кожных высыпаний. В 40% случа­ев наблюдаются высыпания на слизистой оболочке рта и гортани. Здесь в силу мацерации образуются эрозии.

Микроскопически процесс образования везикул кожи начинается с баллон­ной дистрофии шиповатого слоя эпидермиса, здесь же наблюдается возникнове­ние гигантских многоядерных клеток.

Гибель эпидермиса приводит к формированию мелких полостей, которые, сливаясь, образуют везикулы, заполненные серозной жидкостью. Дно везикулы представлено герминативным слоем эпидермиса, крыша — приподнятым рого­вым слоем (рис. 313). В дерме наблюдаются отек, умеренная гиперемия. Эрозии слизистых оболочек представляют собой дефект эпителия, соединительная ткань слизистой и подслизистой оболочек отечна, сосуды полнокровны, могут наблю­даться экстравазаты и скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные ин­фильтраты. При ветряной оспе с генерализованными поражениями внутренних органов очаги некроза и эрозии наблюдаются в легких, печени, почках, селезен­ке, поджелудочной железе, надпочечниках, в слизистой оболочке пищеваритель­ного, дыхательного и мочеполового трактов. Макроскопически очаги поражения представляют собой мелкие округлые фокусы серовато-желтоватого цвета, окру­женные черновато-красным венчиком, просвечивающиеся под капсулой печени,

под плеврой легкого и обнаруживающиеся на разрезе — в паренхиме органа. Микроскопически эти фокусы представлены очажками коагуляционного некроза с весьма скудной перифокальной клеточной реакцией, часто окружены зоной кровоизлияний. Вирусные включения обнаруживаются по периферии очагов некроза и в области кожных везикул в клетках с явлениями баллонной дистро­фии.

Осложненияпредставлены вторичным инфицированием кожных высыпа­ний, чаще стафилококком. У маленьких детей легко может развиться стафило­кокковый сепсис.

Смертельный исходзависит от присоединившегося стафилококкового сеп­сиса или в редких случаях от генерализованных поражений внутренних ор­ганов.

ЦИТОМЕГАЛИЯ

Цитомегалия (от греч. cytos — клетка, megalos — большой) — вирусная инфекция с преимущественным поражением как паренхимы, так и стромы слюн­ных желез, при которой в тканях образуются гигантские клетки с характерным внутриядерным включением. Чаще болеют дети моложе 2 лет, у взрослых инфек­ция протекает латентно.

Этиология и патогенез.Возбудителем является ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса. В культуре ткани человеческих фибро-бластов вирус образует типичные внутриядерные включения, он может быть вы­делен от больного человека из слюны, мочи, грудного молока, вагинального сек­рета, спермы, желчи, ликвора и свежей крови. Большинство взрослых имеют в крови антитела против вируса цитомегалии. Диагноз при жизни может быть подтвержден обнаружением цитомегалических клеток в осадке мочи, слюны, ликворе или с помощью серологических реакций. Патогенез точно не установлен. Вирус фиксируется в слюнных железах, чаще в околоушной, где он длительное время может существовать в виде латентной инфекции. При снижении иммунной реактивности или у детей раннего возраста возникают виремия и гематогенная генерализация с поражением многих органов, которая проявляется развитием васкулитов и характерными цитомегалическими изменениями эндотелия.

Течение и исходболезни всецело зависят от состояния организма заболев­шего. У новорожденных, недоношенных и грудных детей наблюдаются тяжелые генерализованные формы. У детей старше 2 лет генерализованные формы отме­чаются только при наличии другого тяжелого заболевания (лейкоз, злокачест­венная опухоль, сепсис, иммунодефицитные врожденные и приобретенные забо­левания). Доказана трансплацентарная передача вируса с развитием эмбрио-патии, тяжелой фетопатии у мертворожденных и генерализованной инфекции у новорожденных. В плаценте иногда обнаруживаются цитомегалические изме­нения.

Патологическая анатомия.Вирус вызывает увеличение размеров клетки до 30—40 мкм и образует округлое плотное крупное внутриядерное включение, сна­чала эозинофильное, а затем базофильное. Включение окружено зоной просвет­ления, ядерная оболочка резко очерчена из-за распределения на ней глыбок хроматина и остатков ядрышка. Все вместе создает картину, напоминающую глаз совы.

Различают локализованную и генерализованную формы болезни. При лока­лизованной форме в слюнных железах обнаруживаются цитомегалические изме­нения в эпителии протоков и ацинусов и лимфогистиоцитарная инфильтрация с последующим склерозом. Чаще поражаются околоушные слюнные железы. При генерализованной форме такой же процесс наблюдается во многих орга­нах — в легких, почках (рис. 314), печени, кишечнике, поджелудочной железе,

Рис.314. Генерализованная цитомегалия.

а — цитомегалический метаморфоз клеток почечного эпителия; б — внутриядерные включения.

надпочечниках, тимусе и др. Кроме того, у ослабленных и новорожденных детей в органах могут быть кровоизлияния и некрозы.

Врожденная генерализованная форма, кроме поражений внутренних орга­нов, характеризуется, как правило, вовлечением в процесс головного мозга, геморрагической сыпью на коже, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, желтухой.

Наблюдается энцефалит с образованием цитомегалических клеток, пери-васкулярных инфильтратов и очагов кальциноза в субэпендимальных зонах. Очаги кальциноза имеют вид беловато-желтых плотных участков, измене­ния завершаются гидроцефалией. Заболевание через несколько дней или недель приводит к смерти.

Приобретенная генерализованная форма грудных детей отличается от врожденной отсутствием поражений головного мозга. Наблюдаются формы за­болевания с преимущественным поражением того или иного органа. Наряду с наличием цитомегалических клеток в эпителии бронхов и в альвеолоцитах в легких развиваются продуктивный перибронхит и интерстициальная очаго­вая пневмония, впочках — цитомегалические изменения канальцевого эпите­лия, вкишечнике — язвенный процесс. Легочная форма часто осложняется пневмоцистной пневмонией, особенно у недоношенных и детей с иммунодефици-тами. Течение болезни длительное.

Смертьнаступает от присоединения другой острой инфекции или от основ­ного тяжелого заболевания (лейкоз, опухолевый процесс, СПИД и др.).

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическим вирусом с преимущественным пораже­нием органов и тканей лимфогистиоцитарной системы.

Этиология и патогенез.Большинство исследователей считают, что герпесо-подобный вирус Эпштейн—Барра является возбудителем инфекционного моно-нуклеоза. Однако вопрос об этиологии инфекционного мононуклеоза нельзя

считать окончательно решенным. Заболевают преимущественно дети в возрасте от 2 до 10 лет [Кисляк Н. С, Ленская Р. В., 1978].

Источником заражения является больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, но может происходить также контактным и алиментарным путями. Описаны эпидемические вспышки, главным образом среди детей. Имеются указания на возможность трансплацен­тарной передачи, обусловливающей желтуху новорожденного.

Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних ды­хательных путей, где вирус вызывает характерные катаральные изменения, ко­торые создают благоприятные условия для присоединения вторичного микроб­ного инфицирования, проявляющегося в виде вирусно-бактериальной ангины. Вирус распространяется лимфогенно и проникает в лимфатические узлы, а затем гематогенно в печень, костный мозг, селезенку, где вызывает пролиферативные процессы гистиомоноцитарных и лимфоидных клеток, благодаря вымыванию ко­торых в периферическую кровь в ней обнаруживается большое количество ати­пичных лимфоцитов и мононуклеаров, так называемых широкопротоплазмен­ных лимфоцитов.

Существует предположение, что атипичные «широкопротоплазменные лимфоциты» — видо­измененные Т-лимфоциты. У некоторых больных атипичные мононуклеары, подобно Т-лимфоцитам, образуют прямые розетки с эритроцитами барана и не содержат на своей поверхности иммуногло­булинов, что свидетельствует об их принадлежности к популяции Т-лимфоцитов.

Клинически различают типичные и атипичные формы болезни. Они в свою очередь могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. У детей младшего возраста инфекционный мононуклеоз протекает тяжелее, с более выраженной гепатоспленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией, изменениями ЦНС. Чаще наблюдаются тонзиллофарингиты и обструктивный синдром со стороны дыхательных путей. Атипичные формы характеризуются отсутствием ведущих симптомов болезни — ангины, температуры, сыпи. Среди атипичных форм выде­ляют висцеральную с преимущественным поражением внутренних органов и ЦНС.

Патологическая анатомия.Летальные исходы при инфекционном мононук-леозе встречаются редко, и поэтому патологоанатомические изменения изучены главным образом по данным биоптатов и оперативно удаленных миндалин.

Макроскопически обнаруживаются генерализованное увеличение лимфати­ческих узлов (особенно шейных), селезенки, печени, наличие ангины с набуха­нием и отеком глоточного кольца, иногда с явлениями геморрагического диатеза. Лимфатические узлы мягкие, эластичные, на разрезе сочные, ткань жел­товатого, серовато-красного цвета с белесовато-желтоватыми участками некро­за. Миндалины, глоточное кольцо увеличены, отечны, полнокровны, иногда по­крыты фибринозным налетом или некротизированы и изъязвлены. Селезенка уве­личена, капсула напряжена, на разрезе темно-красного цвета, со значительным соскобом пульпы. Печень увеличена, полнокровна, иногда желтушна, строение долек подчеркнуто. Отмечается полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани мозга. Кожная сыпь нетипична, может быть скарлатино- или кореподобная, или геморрагическая. Микроскопически структура лимфатического узла полностью стерта. Ткань узла представлена сплошь макрофагальными и атипич­ными лимфоидными клетками. Иногда встречаются многоядерные гигантские клетки. Капсула лимфатического узла и окружающая клетчатка также инфильт­рированы мононуклеарами (рис. 315). Могут наблюдаться очаги некроза.

При повторной биопсии лимфатических узлов в период реконвалесценции выявляется полное восстановление структуры органа.

В миндалинах и селезенке имеются изменения, аналогичные тако­вым в лимфатических узлах.

Рис. 315.Инфекционный мононуклеоз. Образование крупных мононуклеарных клеток с базофильной цитоплазмой в лимфатическом узле.

Рис. 316.Инфекционный мононуклеоз. Массивная мононуклеарная инфильтрация пор­тального тракта печени.

Вминдалинах при присоединении вторичной инфекции отмечаются нек­розы с изъязвлениями эпителия и лейкоцитарная инфильтрация. Пролифера­ция мононуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзиллярной ткани, в интерстиции слюнных желез, в глоточном кольце, в стенке глотки.

В селезенке отмечаются значительный отек и инфильтрация мононук-леарами капсулы, которая может иногда приводить к ее разрыву и смерти от кровотечения в брюшную полость.

Изменения вкостном мозге выражаются в виде островков гиперплазии лимфоидных и моноцитарных клеток.

Типичным признаком инфекционного мононуклеоза являются изменения печени. Имеют место значительные по объему инфильтраты из лимфоидных, плазматических и крупных мононуклеарных клеток, располагающиеся в пор­тальных трактах и внутри долек при сохранности архитектоники печеночных долек (рис. 316). Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно, иногда могут наблюдаться холестазы, в редких случаях — очаги некрозов гепа­тоцитов. Описаны лишь единичные наблюдения исхода в цирроз печени. Моно-нуклеарные инфильтраты могут наблюдаться в легких, в эндо- и перикарде, в ин­терстиции миокарда, почек, поджелудочной железы, в слизистой и подслизистой оболочках желудочно-кишечного тракта, в поперечнополосатой мускулатуре, коже, эндокринных железах.

Поражение нервной системы проявляется в виде менингоэнцефалита и по-лирадикулоневрита. При менингоэнцефалите обнаруживаются отек, полнокро­вие, пролиферация лимфоидных клеток, гистиоцитов и мононуклеаров в перива-скулярной ткани мозга и в мягких мозговых оболочках, кровоизлияния и дист­рофия ганглиозных клеток.

При полирадикулоневрите изменения локализуются в спинальных нервных корешкахиспинномозговых ганглияхв виде полнокро-

вия, отеков и набухания нервных корешков, мононуклеарной инфильтрации, повреждения миелиновых оболочек. В спинномозговых ганглиях отмечаются вакуолизация и хроматолиз ганглиозных клеток, пролиферация сателлитов, пе-риваскулярные кровоизлияния.

Причинами смертипри инфекционном мононуклеозе бывают чаще всего разрывы селезенки и периферический паралич дыхания в результате полиради-кулоневрита, протекающего с картиной прогрессирующих параличей, проявле­ния геморрагического диатеза или вторичной инфекции.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: