Причины брадикардии у плода

- гипоксия (острая или тяжелая),

- рефлекторная аритмия (сдавление головки в конце второго периода родов),

- медикаментозная гипотермия

- неизвестные причины (идиопатическая брадикардия)

Вариабельность это отклонение от среднего уровня базального ритма в виде осцилляций (колебаний ЧСС). Различают кратковременные (мгновенная вариабельность "от удара к удару") осцилляции и медленные осцилляции сердечного ритма плода, которые характеризуются амплитудой и частотой, определяемыми за минуту (рис. 21).

Рис 21.Вариабельность базального ритма.

Оценку вариабельности базального ритма проводят в течение каждой из 10 последующих 10 минут по амплитуде и частоте. Амплитуду определяют по отклонениям от базального ритма, а частоту по количеству пиков ЧСС в минуту. Классификация вариабельности ЧСС плода, предложенная Krebs и соавт., выделяет следующие виды вариабельности:

по амплитуде:

- "немой" тип – менее 3 ударов,

- ундулирующий тип – 3-5 ударов,

- волнообразный тип – 6-25 ударов,

- сальтаторный тип – более 25 ударов,

по частоте:

- низкая – менее 3 в минуту,

- умеренная – 3 - 6 в минуту,

- высокая – более 6 в минуту.

Нормальная амплитуда осцилляций находится в пределах от 6 до 25 ударов. Нормальная частота осцилляций превышает 6 циклов в минуту. Обычно при интерпретации вариабельности при уменьшении амплитуды менее 3-5 ударов и частоты менее 3 в минуту говорят о монотонности ритма, что считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Акцелерация - это увеличение ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом (рис. 22).

Рис 22. Две акцелерации в ответ на шевеление плода.

Наличие акцелераций является результатом возбуждения симпатической нервной системы плода и бывает спонтанным или связанным с движениями плода. Акцелерации, возникающие в ответ на движения плода, называются спорадическими (поскольку на токограмме, как правило, нет выраженных изменений, кроме небольших узких пиков). Наоборот, акцелерации, возникающие в ответ на маточные сокращения, носят название периодических (по аналогии со схватками). По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком благополучия плода и свидетельствует, как правило, об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксии плода.

Децелерацией называется уменьшение ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд по сравнению с базальным ритмом. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода. Различают три основных типа децелераций:

- Dip 1 (ранние). Для этого типа характерно возникновение децелерации с началом схватки, плавное начало и окончание. Продолжительность децелерации по времени или совпадает с длительностью маточного сокращения, или бывает несколько короче. Наиболее часто встречается при компрессии пуповины (рис. 23).

Рис. 23. Децелерации Dip 1.

- Dip 2 (поздние). Возникает через 30 сек и более после начала сокращения матки. Децелерация имеет крутое начало и более пологое выравнивание. Ее длительность часто больше продолжительности схватки. Такие децелерации служат важным признаком фетоплацентарной недостаточности (рис. 24).

Рис. 24. Децелерации Dip 2.

- Dip 3 (вариабельные). Характеризуются различным по времени возникновения по отношению к шевелению плода или началу маточного сокращения и имеют различную форму (рис. 25).

Рис. 25. Децелерации Dip 3

Критериями нормальной КТГ (ВОЗ, 1985) являются следующие признаки:

- базальный ритм в пределах 110-150 уд/мин;

- амплитуда вариабельности сердечного ритма - 5-25 уд/мин;

- децелерации отсутствуют или Dip 1;

- две и более акцелерации на протяжении 10 мин. записи

- если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать.

Критерии Доуза-Редмана дополнительно включают в себя:

- отсутствие децелераций;

- наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций;

- отсутствие признаков синусоидального ритма;

- наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности;

- отсутствие децелераций или ошибок в конце записи.

Для ''подозрительного'' типа КТГ характерно:

- базальный ритм в пределах от 110 до 100 или от 150 до 170 уд/мин;

- амплитуда вариабельности базального ритма 5-10 уд/мин более чем за 40 мин исследования или более 25 уд/мин;

- отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи;

- спорадические децелерации любого типа, кроме тяжелых.

- при обнаружении таких признаков на КТГ необходим стрессовый тест.

К ''патологическим'' типам КТГ относятся следующие признаки:

- базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;

- вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин. записи;

- повторяющиеся выраженные Dip1, Dip2;

- Dip3;

- синусоидальный тип кривой, характеристиками которого является наличие частоты менее чем 6 осцилляций в минуту, амплитудой менее 10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.

В последние годы был предложен ряд синтетических показателей, расчет которых доступен только автоматизированным системам. К их числу относится показатель STV (аббревиатура английских слов "short-term variation", т.е. "короткая вариабельность"). Это показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты. В норме этот показатель колеблется между 5 и 10 мсек. и призван заменить собою показатель амплитуды мгновенных осцилляций, точный расчет которого крайне труден ввиду большого количества мгновенных осцилляций, регистрируемых в ходе исследования. STV менее 5 мсек. необходимо интерпретировать как признак низкой вариабельности, STV более 10 мсек. - аналогичен регистрации сальтаторного типа вариабельности.

Для выявления резервных возможностей плода в антенатальном периоде и повышения точности диагностики нарушений состояния плода применяют следующие функциональные пробы:

- нестрессовый тест;

- окситоциновый контрактильный тест;

- маммарный стрессовый тест;

- степ-тест;

- тест со звуковой стимуляцией.

Нестрессовый тест является скрининговым методом обследования и в настоящее время является одним из основных методов функциональной диагностики в перинатологии. Он основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса.

Реактивный (положительный) НСТ характеризуется наличием 2 и более акцелераций амплитудой 15 и более ударов за 40 мин. наблюдения. Реактивный НСТ позволяет сделать вывод об удовлетворительном состоянии плода с достоверностью 97-99% и при стабильном состоянии матери позволяет прогнозировать благополучное состояние плода в течение недели.

Ареактивный НСТ характеризуется отсутствием акцелераций в ответ на шевеление плода или наличием только одной акцелерации за 40 мин. наблюдения. Ареактивность может быть следствием острой или хронической гипоксии плода, или являться следствием нахождения плода в фазе "сна", или в состоянии медикаментозной депрессии (седативными средствами, анальгетиками, антигистаминными препаратами, сульфатом магния).

Ареактивный НСТ не имеет самостоятельного значения, т.к. позволяет сделать заключение о гипоксическом состоянии плода с достоверностью не более 75%, поэтому служит показанием для проведения стрессовых тестов, наиболее информативным из которых является окситоциновый тест (КСТ).

Интерпретация КСТ возможна, если сократительная активность матки в результате в/в введения окситоцина достигла уровня 3 схваток за 10 мин. и продолжительностью схваток не менее 40 сек. Если в течение 15-20 мин. появляются акцелерации - исследование прекращают и трактуют результаты как реактивный нестрессовый тест.

КСТ считается положительным, если появились поздние или вариабельные децелерации, сопровождающие более половины схваток. Положительный КСТ указывает на выраженную гипоксию плода и является показанием к экстренному кесареву сечению, если имеется сочетание хотя бы с одним из следующих состояний:

- снижение двигательной активности плода;

- ухудшение состояния матери;

- маловодие;

- гипотрофия плода;

- влагалищные роды в такой ситуации возможны только при условии прямого мониторинга с определением рН крови из головки плода и 15-минутной готовности к операции кесарева сечения.

Отрицательный КСТ характеризуется отсутствием поздних и атипических децелераций и является точным показателем благополучного состояния плода. Частота ложноотрицательных результатов не превышает 1%.

Антенатальная оценка КТГ:

1. Проводится НСТ и, если он реактивный, его повторяют через неделю.

2. При ареактивном НСТ плод пальпируют и шевелят. Если в течение 5 мин. после стимулирования плода реакция на шевеления выражается акцелерацией, то тест считается реактивным и его повторяют через неделю.

3. Если тест остается ареактивным и после стимулирования шевеления плода, проводиться КСТ.

4. Если во время проведения контрактильного стрессового теста у плода появляются акцелерации, а децелерации отсутствуют тест считается нормальным, даже если он не был проведен полностью, и повторяют НСТ через неделю.

5. Если при проведении КСТ появляются акцелерации и поздние децелерации, то есть имеется реактивный стрессовый тест в сочетании с поздними децелерациями, повторный тест проводится через 24 часа.

6. Если во время проведения стрессового теста реакции ЧСС в ответ на шевеление отсутствует, то возможны следующие варианты:

- ареактивный/отрицательный тест - повторение через неделю;

- ареактивный/сомнительный тест - повторение через 24 часа;

- ареактивный/положительный тест - показание к родоразрешению.

Для более точной прогностической оценки антенатальной КТГ предлагаются схемы балльной оценки нескольких параметров. Ниже приведена балльная таблица для антенатальной оценки состояния плода.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: