ИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 10 11 12 13 14 Следующая

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) — имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

3) Задача

20 лет 31-32 недели, регулярная родовая деятельность, 7 часов назад началось, отошли воды в машине СП, данная беременность 2-ая, реабилитации не проводилась, положение плода продольное, раскрытие 6-7 см, схватки через 3 минуты, хорошей силы.

Диагноз: беременность 31-32 недели, открытие 6-7 см – активная фаза 1-ый период родов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, оценить состояние плода, Роды вести под кардиоманитором профилактика внутриутробной гипоксии плода, ввести дексаметазол – профилактика дистресс синдрома ателектаза легких-спавшиеся легкие (нераскрытия), оценка новорожденного по шкале Сильвермана

Билет №13

1) Диагности , современные принципы лечения гестоза

Лечение гестоза

При гестозе легкой степени лечение можно проводить в условиях женских консультаций. Беременных с гестозом средней и тяжелой степени, преэклампсией и эклампсией целесообразно госпитализировать в акушерские стационары, расположенные в многопрофильных больницах, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей, или в перинатальные центры.

Терапия беременных базируется на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений гестоза, при этом преследуется цель снижения частоты осложнений со стороны матери и плода.

Принципы терапии гестоза заключаются в создании лечебно-охранительного режима; восстановлении функции жизненно важных органов; быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненно важных органов наряду с гипотензивной, инфузионно-трансфузионной (ИТТ) и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшением маточно-плацентарного кровотока включает нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем ЦВД (в пределах 5-10 см вод.ст.), диуреза (не менее 35 мл/ч), концентрационных (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25 л/л, количество эритроцитов не менее 2500000000000/л и тромбоцитов не менее 100000000000/л) и биохимических показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, ЩФ, ACT, АЛТ, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения), электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).

Нормализация функции центральной нервной системы осуществляется путем проведения седативной и психотропной терапии.

У пациенток с легкой и средней степенью гестоза без экстрагенитальной патологии предпочтение отдают седативным средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой 3 раза в день; экстракт пустырника по 20 капель 3-4 раза; настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (нитразепам по 1 таблетке на ночь) или транквилизаторами (диазепам, феназепам, оксазепам) в дозах, в зависимости от состояния.

При среднетяжелом гестозе и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показаниями к интубации и искусственной вентиляции легких являются эклампсия и ее осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения. В послеоперационном или послеродовом периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 ч после родоразрешения и только при стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм рт. ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания.

Использование препаратов у-оксимасляной кислоты противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.

Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систоличес кого АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., а диастолическое на 15 мм рт. ст. В настоящее время рекомендуются антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сут, верапамил 80 мг 3 р/сут, амлодипин 5 мг 1 р/сут), блокаторы и стимуляторы адрененергических рецепторов (клонидин 150 мг 3 р/сут, атенолол 50-100 мг 1 р/сут, лабеталол до 300 мг/сут, бетаксолол 20 мг 1 р/сут, небиволол 2,5 мг 2 р/сут), вазодилататоры (гидралазин 10-25 мг 3 р/сут, нитропруссид натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг 1-2 р/сут), гангли-облокаторы (азаметония бромид 5% 0,2-0,75 мл, гексаметония бензосульфонат 2,5% 1-1,5 мл).

При гестозе легкой степени используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания: антагонисты кальция + клонидин (85%); вазодилататоры + клофелин (82%).

При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее 5-8 см вод.ст. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод.ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать ИТТ. Препаратом выбора является сернокислая магнезия. Первоначальная доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сернокислой магнезии составляет не менее 12 г в/в под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магнезией можно использовать антагонисты кальция: верапамил по 80 мг/сут или амлодипин 5-10 мг/сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клонидином в индивидуальной дозе. При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (азаметония бромид) или производные нитратов (нитропруссид натрия).

ИТТ применяется с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, показателей макро-и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, декстраном [ср. мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин) включают 6 и 10% раствор крахмала, мафусол (калия хлорид+магния хлорид+натрия хлорид+натрия фумарат), хлосоль (натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид), раствор Рингера-лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л), диуреза (50-100 мл/ч), ЦВД (не менее 6-8 см вод. ст.), показателями гемостаза (уровень антитромбина III не менее 70%, эндогенного гепарина не ниже 0,07 ЕД/мл), АД, содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация.

При проведении ИТТ важны скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2-3 раза превышает таковую диуреза, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в 1 ч должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

Нормализация водно-солевого обмена осуществляется путем назначения диуретиков, которое при гестозе остается спорным. Для нормализации диуреза при гестозе легкой и средней степени при отсутствии эффекта от постельного режима применяют мочегонные фитосборы (плоды можжевельника по 1 столовой ложке 3 раза в день, листья толокнянки - медвежьи ушки по 30 мл 3 раза в день, трава хвоща полевого, чай почечный - ортосифон тычиночный, листья брусники, цветки василька синего, почки березовые) и растительные мочегонные средства (леспедезы головчатой настойка, леспедезы двухцветной побеги) по 1-2 чайной ложке в день, канефрон по 2 драже - 50 капель 3 раза в день, а при отсутствии эффекта от последних - калийсберегающие диуретики (гид-рохлоротиазид+триамтерен по 1 таблетке в течение 2-3 дней).

Салуретики (фуросемид) вводят при гестозе средней и тяжелой степени при восстановлении ЦВД до 5-6 см вод.ст., содержании общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/ч. При отсутсвии эффекта от введения фуросемида в максимальной дозе (500 мг/сут дробно) с целью дегидратации используют изолированную ультрафильтрацию. При развитии острой почечной недостаточности пациентку переводят в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа.

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: наряду с пентоксифиллином (1 таблетка 3 раза), дипиридамолом (2 таблетки 3 раза), ксантинола никотинатом (1 таблетка 3 раза), ацетилсалициловой кислотой применяют антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (надропарин кальций, эноксапарин натрий, далтепарин натрий). Дезагреганты первоначально применяют в виде внутривенных растворов, в последующем - таблеток, не менее 1 мес.

Лечебные дозы ацетилсалициловой кислоты подбираются индивидуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы: при И.Т.П., равном 40-58 у.ед., г+к=24 мм, агрегации тромбоцитов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут (100 мг 3 р/ сут, курс 7 дней); при И.Т.П., равном 35-40 у.е., г+к=25 мм и агрегации тромбоцитов в пределах 60-70%, доза ацетилсалициловой кислоты составляет 180 мг/сут. При нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза ацетилсалициловой кислоты снижается до 60 мг/сут.

Показанием к применению низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальций, эноксапарин натрий, далтепарин натрий) являются снижение уровня эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Низкомолекулярный гепарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку существует угроза кровоизлияния.

Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (альфа-токоферола ацетат (витамин Е), солкосерил), мембраностабилизаторами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (эссенциальные фосфолипиды, соевых бобов масло+триглицериды, омега-3 триглицериды [20%]). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беременных с гестозом легкой степени достигается включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сут, эссенциальные фосфолипиды по 2 капли 3 р/сут); при гестозе средней и тяжелой степени мембраноактивные вещества вводят внутримышечно и внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетки, курс до 3-4 нед. У пациенток со среднетяжелым гестозом и наличием ВЗРП при сроке гестации до 30-32 нед и менее вводят соевых бобов масло+триглицериды по 100 мл через 2-3 сут и солкосерил по 1 мл в течение 15-20 сут.

Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводят комплекс витаминов, сигетин, проводят оксигенотерапию.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения.

Иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа (иммуноцитотерапия) и иммуноглобулином. Механизм лечебного воздействия иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами связан с нормализацией процессов иммунного распознования материнским организмом аллоантигенов плода и усилением супрессорных механизмов. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами мужа, реактивируя ослабленный местный иммунный ответ, активизирует синтез интерлейкинов и ростовых факторов, секрецию плацентарных белков, которые обеспечивают нормальное развитие беременности. Иммуноцитотерапия проводится 1 раз в месяц. Оптимальными сроками беременности для проведения иммуноцитотерапии являются 15-20, 20-24, 25-29 и 30-33 нед.

Контроль осуществляется путем еженедельного общеклинического исследования в течение 1 мес. Кратность введения лимфоцитов зависит от клинического эффекта, протеинурии, показателей гемодинамики, массы тела и уровня плацентарных белков в сыворотке крови.

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации - плазмаферез и ультрафильтрация - применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Показания к плазмаферезу:

гестоз тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и отсутствии эффекта от ИТТ с целью пролонгирования беременности;
осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

постэкламптическая кома;
отек мозга;
некупирующийся отек легких;
анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляется специалистом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.

Исследованиями последних лет было показано, что кальцийсодержащие добавки позволяют добиться снижения частоты гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов. Интересно отметить, что у беременных с трансплантированной почкой на фоне лечения глюкокортикоидами (метилпреднизолон) и иммунносупрессивной терапии цитостатиками (циклоспорин) гестоз не раз- вился, а имевшаяся водянка не перешла в более тяжелую форму.

Кроме того, проводя профилактику дистрес-синдрома глюкокортикоидами у женщин с тяжелым гестозом, было отмечено улучшение состояния беременных и возможность пролонгирования беременности у них более чем на 2 нед. Также отсутствуют убедительные доказательства о пользе применения ацетилсалициловой кислоты при гестозе.

Подробные схемы лечения гестоза в зависимости от степени тяжести и применяемых препаратов представлены в книге "Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии".

При лечении гестоза важное значение имеет продолжительность терапии у беременных. При легкой и средней степени гестоза стационарное лечение целесообразно проводить в течение 14 дней, при средней - 14-20 дней. В последующем осуществляются мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до родоразрешения.

2) Обработка рук в акушерской практике

КОЖНЫЕ АНТИСЕПТИКИ ДЛЯ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ РУК

МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОПЕРАЦИОННОГО, ИНЪЕКЦИОННОГО

ПОЛЕЙ, РОДОВЫХ ПУТЕЙ И ДР.

------------------------------------------------------------------

|п/п| обработки | антисептик |------------------| обработки |

| | | |раство- | мин. | |

| | | |ра, % | | |

|---+------------+-------------+--------+---------+--------------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

|---+------------+-------------+--------+---------+--------------|

|1. |Гигиеничес- |Йодопирон | 1,0 | - |Протирание |

| | |Лизанин | -"- | -"- |кисти рук и |

| | |Хлоргексидина| 0,5 | -"- |втирают в кожу|

| | |Спирт этило- | 70,0 | -"- | -"- |

| | |вый | | | |

| | |Хлорамин | 0,5 | -"- |Протирание |

| | |тики, разре- | | |ром |

| | | | | | |

|2. |Обработка |Йодопирон | 0,1 | 4 |Моют стериль- |

| | |Рецептура С-4| 2,4 | 1 |Руки погружают|

| | | | | | |

|3. |Обработка |Йодопирон | 1,0 | - |Двукратное |

| | |Хлоргексидина| 0,5 | - |стерильным ма-|

| | | | | | |

| | | | | | |

|4. |Обработка |Спирт | 80% | 1 |Кожу протирают|

| | |Лизанин ОП | -"- | -"- | |

| | | | | | |

|5. |Обработка |Йодопирон | 1% |2 мин. |Кожу локтевых |

| | |Лизанин ОП | -"- | -"- |дельными сте- |

------------------------------------------------------------------

3) Задача

24 года беременность 14-15 нед. с 8 недель на учете, 16-17 недель - выкидыш

Диагноз: беременность 14-15 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш, беременную госпитализировать в гинекологическое отделение, взять анализ на наследственную тромбофилию, на антифосфолипидный синдром, узи органов малого таза, гормональное исследование на инфекции перед половым путем. лечение: гормональное Дюфастон-Утрожеста, кардиомагнил, микродозы аспирина

Билет № 14

1) Тактика ведения беременности и родов при резус конфликте

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 10 11 12 13 14 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: