Как определяется истинная конъюгата?

Наиболее важным размером таза беременных является истинная конъюгата, т. е. прямой размер входа в таз. Достоверные данные можно получить при ультразвуковом ее измерении. Кроме того, можно определить истинную конъюгату, вычитая из величины размеров наружной конъюгаты 9 см. Измерение можно проводить также по диагональной коньюгате (расстояние от нижнего края лонного сочленения до наиболее выдающейся точки мыса крестца), которая измеряется при влагалищном обследовании. Из размера диагональной конъюгаты (12,5 - 13 см) вычитают 1,5-2 см. Число, которое нужно вычесть, определяют с помощью индекса Соловьева - величины окружности кисти в области лучезапястного сустава. При окружности, равной 14 см и меньше (кости тонкие), вычитают 1,5 см, а свыше 14 см (кости толстые) - 2 см. Существуют другие методы вычисления толщины костей таза беременных и определения истинной конъюгаты. Так, истинная конъюгата определяется по диагональной: в зависимости от высоты лонного сочленения от диагональной конъюгаты вычитается 1,5-2 см.

Существенное значение имеет угол наклона таза - угол между плоскостью горизонта и плоскостью входа в малый таз. Он измеряется специальным тазоугломером и в норме равен 55 - 60°.

Третьим приемом устанавливают предлежащую часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью акушерка рукой охватывает предлежащую часть и производит движения вправо и влево. Таким образом распознается, головка это или ягодицы, их подвижность, местоположение во входе или в более глубоких отделах малого таза, Четвертым наружным приемом уточняют расположение предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз. При этом акушерка становится лицом к ногам женщины, руки располагает по обеим сторонам нижнего отдела матки, кончиками пальцев ощупывает предлежащую часть плода и определяет ее местонахождение (подвижна над входом в таз, прижата ко входу в таз, вставилась в таз малым сегментом, большим сегментом или полностью).

3) Задача
Женщина, озноб, температура 38 С, скудные кровянистые выделения, пульс 90

Диагноз: воспаление матки –послеродовый эндометрит, госпитализация

Диагностика при данной патологии:ОАК, ОАМ, бакпосев, УЗИ

Лечение:а/б терапия общая, на анаэробную флору, профилактика дисбактериоза, средства сокращающие матку, профилактика тромбоэмболии, осложнений, местное лечение. Контроль АД, температуры, инфекционно-токсический шок

Билет №3

1) Причины невынашивания
Невынашиванием беременности считают её прерывание на сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности (до 259 сут от последней менструации).
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Генетическими факторами (внутрихромосомные и межхромосомные структурные изменения хромосом) обусловлены 3–6% случаев привычного невынашивания. При изучении кариотипа супружеских пар с привычным невынашиванием у 7% выявляют сбалансированные хромосомные перестройки (чаще реципрокные транслокации), при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. При наличии подобных перестроек у одного из супругов при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, происходит утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах. В результате формируются так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо бывает носителем тяжёлой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек варьирует от 1 до 15% (различие связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя и семейным анамнезом).

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретённые анатомические дефекты (внутриматочные синехии — синдром Ашермана, субмукозная миома матки), ИЦН. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10–16%. Частота пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (но не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4%. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), хроническим эндометритом, а также сопутствующей ИЦН. Характер пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или были реализованы наследственные признаки. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны ранние прерывания беременности. Пороки развития матки нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящих путей, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза.

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию ОВ, а в III триместре — к рождению недоношенного ребенка. Факторы риска ИЦН приведены ниже. · Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН). G Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хи-рургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.)]. G Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки). G Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках. · ВПР шейки матки (врождённая ИЦН). · Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами). · Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

ЭНДОКРИННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ По данным различных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности отмечают в 8–20% случаев. При этом влияние отдельно взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остаётся дискуссионным. Наиболее значимыми из них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогению, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы и СД. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20–60% случаев. Как правило, она бывает результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов: нарушение секреции ФСГ и ЛГ в первой фазе менструального цикла, ранний или, наоборот, слишком поздний пик выброса ЛГ, гипоэстрогения как следствие неполноценного фолликулогенеза, которая наиболее часто обусловлена гиперпролактинемией, гипотиреозом, гиперандрогенией. По этой причине необходим дифференцированный подход к назначаемой терапии недостаточности лютеиновой фазы.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ О роли инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время ведут много дискуссий. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, что сопровождается спорадическим самопроизвольным выкидышем. Однако вероятность реактивации инфекции на том же сроке беременности с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Кроме того, установлено отсутствие определённых микроорганизмов, провоцирующих привычный выкидыш. У большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают превалирование в эндометрии 2–3 и более видов облигатноанаэробных микроорганизмов и вирусов. По данным многих исследователей, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности хронический эндометрит гистологически верифицируют в 45–70% случаев и в 60–86,7% случаев отмечают персистенцию условнопатогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанную персистентную вирусную инфекцию (ВПГ, вирусы Коксаки A и B, энтеровирусы 68–71, ЦМВ) обнаруживают у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Бактериальновирусная колонизация эндометрия бывает, как правило, след-ствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент. В то же время отмечают ограничение его распространения благодаря активации T-лимфоцитов (T-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, T-хелперов, синтезирующих различные цитокины. Повидимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности. · При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных Аг. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей. · При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против Аг эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери. К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных АТ показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит АФС.

2) Методика измерения истинной коньюгаты

Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата ( conjugata diagonalis ). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме. - Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Рис 4.13а. Измерение диагональной конъюгаты. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты. Для облегчения изучения измерения размеров таза рекомендуем видео по пропедевтике - Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. - Читать далее "Измерение размеров выхода таза. Измерение прямого размера выхода таза. Измерение поперечного размера выхода таза."

3) Задача
Боли в области правой молочной железы, гиперемия кожи на груди, плотный инфильтрат

Диагноз: послеродовый лактационный мастит. Госпитализация, ОАК, ОАМ, биохимия, бакпосев молока, узи молочной железы. Лечение: а/б, профилактика дисбактериоза, иммунокоррегирующая терапия, профилактика тромбоэмболии, осложнений, местное лечение. Контроль АД, температуры, пульса.

Билет № 4

1) Угроза преждевременных родов. Принципы ведения.

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

Очень часто врачи-гинекологи используют термин "угроза преждевременных родов", который является обозначением стадии данного патологического процесса. Вне зависимости от срока беременности врачи подразделяют преждевременные роды на следующие клинические стадии: Угрожающие преждевременные роды (угроза преждевременных родов); Начинающиеся преждевременные роды; Начавшиеся преждевременные роды. Таким образом, понятие "угроза преждевременных родов" отражает самую раннюю клиническую стадию данного патологического процесса. На данной стадии роды еще начались, но существует высокий риск этого. Поэтому при угрозе преждевременных родов женщина должна получать лечение, направленное на уменьшение риска развития родовой деятельности. В принципе термин "угроза преждевременных родов" идентичен понятию "угроза выкидыша". Просто для обозначения одного и того же по своей сути процесса прерывания беременности, в зависимости от ее срока, пользуются терминами "аборт" и "роды". Угроза преждевременных родов проявляется сильными тянущими болями в нижней части живота или пояснице. При осмотре у гинеколога выявляется повышенный тонус и возбудимость матки. Если беременная женщина ощущает сильные боли в животе, который плотный на ощупь, то следует немедленно обратиться в акушерский стационар (родильный дом, отделение патологии беременности) для получения лечения, направленного на предотвращение преждевременных родов. Риск преждевременных родов Риск преждевременных родов имеется у женщин, страдающих инфекционными заболеваниями половой сферы, истмико-цервикальной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями внутренних органов, хроническим стрессом или проживающих в неудовлетворительных условиях. В общем можно сказать, что высокий риск преждевременных родов создается при наличии в организме женщины гормонального дисбаланса, инфекций половых органов или нарушений свертывающей системы крови. То есть, преждевременные роды развиваются тогда, когда беременность женщины протекает на фоне любых факторов, неблагоприятно сказывающихся на физическом и психическом состоянии женщины. Если данные факторы появляются в жизни женщины, то риск преждевременных родов существенно повышается. А когда неблагоприятные факторы исчезают из жизни женщины, риск преждевременных родов уменьшается до минимальных значений. Это означает, что данный риск является управляемым, его вполне можно уменьшить, применяя методы лечения, способные минимизировать или полностью отключить влияние негативного фактора. Увеличивают риск, то есть, способствуют развитию преждевременных родов, следующие факторы: Стрессовые ситуации, в которые попадает беременная женщина в семье или на работе; Неустроенность личной жизни (женщина не замужем, скандалы с мужем, состояние готовности к разводу и т.д.); Низкий социальный уровень; Неудовлетворительные бытовые условия, в которых проживает беременная женщина; Тяжелый физический труд; Неудовлетворительное, некачественное питание с низким содержанием витаминов; Юный возраст беременной девушки (младше 18 лет); Зрелый или пожилой возраст беременной женщины (старше 35 лет); Любой эпизод повышения температуры тела; Тяжелые хронические заболевания, имеющиеся у беременной женщины (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания сердца, щитовидной железы и т.д.); Обострение или острое начало любых половых инфекций; Тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л); Употребление наркотических веществ или курение во время беременности; Работа на вредных производствах; Тяжелое течение любой вирусной инфекции, в том числе ОРВИ; Истмико-цервикальная недостаточность; Пороки развития матки; Перерастяжение матки при многоводии, многоплодной беременности или крупном плоде; Хирургические вмешательства или травмы, перенесенные женщиной во время беременности; Патология почек; Предлежание или отслойка плаценты; Внутриутробное инфицирование плода; Аномалии развития плода; Кровотечение во время беременности; Гемолитическая болезнь плода при резус-конфликтной беременности; Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Перечисленные состояния относятся к факторам риска преждевременных родов, то есть, они увеличивают вероятность прерывания беременности, но не являются причинами данной патологии. Преждевременные роды в сроке 22 – 27 недель беременности наиболее часто бывают при истмико-цервикальной недостаточности, внутриутробном инфицировании плода или ПРПО. Учитывая риски преждевременных родов в сроках 22 – 27 недель, они чаще всего наблюдаются у женщин, вынашивающих не первую беременность. У женщин, беременных впервые, преждевременные роды, как правило, бывают в сроках от 33 до 37 недели. В настоящее время акушеры выявили следующую любопытную закономерность: чем более поздний срок преждевременных родов, тем большее количество причин и возможных рисков способно их спровоцировать.

Ведение преждевременных родов зависит от стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), срока беременности, состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся), состояния матери, плода, степени раскрытия шейки матки, наличия и характера родовой деятельности. Консервативно-выжидательная терапия показана при: 1. Целом плодном пузыре. 2. Сроке беременности до 36 недель. 3. Отсутствии признаков инфекции. 4. Отсутствии регулярной родовой деятельности. 5. Раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см. 6. Отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии. 7. При сроке беременности 28-34 недели с преждевременным разрывом плодного пузыря, отсутствии родовой деятельности и признаков инфекции, хорошем состоянии плода. Принципы лечения - Понижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки: постельный режим; психотерапия, седативные средства (отвар пустырника 15,0-200,0 1 ст. л х 3 раза вдень; отвар валерианы 20-200,0 1 ст. л. х 3 раза в день; настойка пустырника 1 ст. л. х 3 раза в день; триоксазин 0,3 х 3 раза в день; тазепам 0,01 х 2 раза в день, седуксен 0,005 х 2 раза в день; смазмолитическая терапия: метацин 0,1-1 мл в/м, баралгин 2 мл в/и, но-шпа 2 мл в/м, папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м; маточный токолиз: алулент 0,5 мг или партусистен 0,5 мг, гинепрал или бриканил 0,5 мг разводят в 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно, начиная с 5-8 капель в минуту до 15-20 капель в течение 12 ч.; за 15-20 минут до окончания внутривенного введения начать оральное применение партусистена или бриканила в дозе 5 мл 4-6 раз в сутки. Введение β-миметиков сочетать с приемом изоптина или финоптина по 1,0 в/м или по 1 табл. (0,04 г) 3-4 раза в день: ингибитор окситоцина - 10% раствор этанола в/в капельно (по 20-30 капель в 1 минуту); индометацин в таблетках 1 сутки 50 мг х 4 раза в сутки или 100 мг х 2 раза в сутки 2-3 суток 50 мг через 12 часов 4-10 день 50 мг х 1 раз в сутки; немедикаментозные методы: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия, электрофорез с магнием по Степанянц. - Профилактика респираторного дистресс-синдрома: преднизолон - 60 мг в сутки в течение 3-х дней, дексаметазон 2 мг х 4 раза в сутки, мукосальван - каждые 12 часов по 50 мл (1000 мг) на 5% р-ре глюкозы (500 мл). - Профилактика гипоксии в/утробного плода: ингаляции увлажненного кислорода, в/в введение гидрокарбоната натрия 5% - 100-150 мл, глюкозы 40% - 40 мл, кокарбоксилазы 100 мг, сигетина 1% - 2 мл, аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл
Активная тактика ведения преждевременных родов показана при: 1. Отсутствии плодного пузыря. 2. Наличии регулярной родовой деятельности. 3. Наличии признаков инфекции 4. Гипоксии в/утробного плода. 5. Тяжелых соматических заболеваниях. 6. Осложнения беременности (токсикозы, многоводие). Кесарево сечение - по жизненным показаниям (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, тяжелая форма преэклампсии, гипоксия плода обусловленная ХФПН, тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности, неэффективность родовозбуждения при несвоевременном излитии околоплодных вод). Ведение I периода родов 1. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях: а) в случае слабости родовой деятельности вводить средства, стимулирующие маточные сокращения осторожно: окситоцин 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или простагландина Е2 в/в в дозе 5 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно с 8 капель в 1 минуту; б) при быстрых и стремительных родах (р'-млметики, сульфат магния). 2. Профилактика инфекции (антибиотики, сульфаниламиды). 3. Профилактика гипоксии в/утробного плода. 4. Профилактика респираторного дистресс-синдрома: дексаметазол 2 табл (8 мг), через 2 часа дозу повторить. 5. Не применять наркотические анальгетики - фентанил, морфин, омнопон и промедол. 6. Обезболивание: баралгин, галоперидол, анальгин, электроанальгезия, закись азота. Ведение II периода родов 1. С целью профилактики родового травматизма плода: вести роды без защиты промежности; перинеотомия или эпизиотония; пудендальная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина; введение лидазы (64 ЕД) (или химотрипсина) веерообразно в промежность. 2. Новорожденного отделять от матери в течение первой минуты и первичный туалет проводить в кювезе.

2) Осмотр створчатым зеркалом

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: