|
|
ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛПри осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия. Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).
Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).
Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско. Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).
Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов. Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений. Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации. РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях - произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.
Больная, 26 лет беременность 32 недели, отеки на голенях Диагноз: Гестоз Провести беседу о питании, о лечебно-охранительном режиме, контроль АД 4 часа на обеих руках, суточный диурез, взвешивание беременной на одних и тех же весах утром натощак, суточное маниторирование АД; Лечение: Седативная терапия: пустырник, валерианка, реланиум. Инфузионная терапия: для улучшения обменных процессов используется крахмал Гипотензивное: сульфат магния, поливитамины, фолиевая кислота, хафитол, низкомолекулярный гепарин фраксипарин (в живот уколы), для улучшения маточно-плацентарного кровотока актовегин либаксин
Билет №5
1) Ранний токсикоз, современные принципы лечения ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Токсикозы беременных — осложнения беременности, которые, как правило, проявляются в первой половине беременности и характеризуются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. КОД ПО МКБ-10 O21 Чрезмерная рвота беременных. O21.0 Рвота беременных лёгкая или умеренная. O21.1 Чрезмерная или тяжёлая рвота беременных с нарушениями обмена веществ. O21.2 Поздняя рвота беременных. O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность. O21.9 Рвота беременных неуточнённая. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота развития токсикозов составляет до 2–3%. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика с учётом отсутствия точных знаний об этиологии заболевания носит абстрактный характер. Предлагаются рекомендации лечения ЖКТ до беременности, соблюдение диеты. КЛАССИФИКАЦИЯ К токсикозам беременных относят рвоту беременных, слюнотечение, а также такие редкие формы, как дермопатию (дерматоз), тетанию, БА, гепатоз, остеомаляцию и другие. В 85–90% случаев токсикозы проявляются рвотой беременных. РВОТА БЕРЕМЕННЫХ (EMESIS GRAVIDARUM) ЭТИОЛОГИЯ Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов). В подкорковых структурах преобладание возбуждения мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесённые воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими работу рецепторного аппарата матки (возможно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации. В начале беременности вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности, увеличением уровня ХГЧ в организме. Доказательством этого служит тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГЧ, рвота беременных возникает особенно часто. К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания ЖКТ, печени, а также астенический синдром. ПАТОГЕНЕЗ В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голодание и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β- окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена — кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается путём усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза. Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В 50–60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический признак беременности, а в 8–10% — как осложнение беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2–3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, однако это не нарушает общего состояния женщины и, соответственно, лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12–13 нед тошнота и рвота прекращаются. Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приёма пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсикозам. Различают рвоту беременных лёгкой, средней степени тяжести и чрезмерную (табл. 31-1). Таблица 31-1. Степени тяжести рвоты беременных Степень тяжести рвоты беременных Симптомы Лёгкая Средняя Тяжёлая (чрезмерная) Частота рвоты в сутки 3–5 раз 6–10 раз 11–15 раз и чаще(вплоть до непрерывной) Частота пульса в минуту 80–90 90–100 свыше 100 Систолическое АД 120–110 мм рт.ст 110–100 мм рт.ст ниже 100 мм рт.ст Снижение массы тела в неделю 1–3 кг (до 5% исходной массы) 3–5 кг (1–1,5 кг в неделю, 6– 10% исходной массы) свыше 5 кг (2–3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы) Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр Отсутствует Наблюдается редко Наблюдается часто(у 35–80% больных) Желтушность склер и кожных покровов Отсутствует У 5–7% больных У 20–30% больных Гипербилирубинемия Отсутствует 21–40 мкмоль/л 21–60 мкмоль/л Сухость кожных покровов + ++ +++ Стул Ежедневно Один раз в 2–3 дня Задержка стула Диурез 900–800 мл 800–700 мл Менее 700 мл Кетонурия +, ++ +, ++, +++(периодически у 20– 50% больных) +++, ++++(у 70–100% больных) Примечание: +, ++, +++ — степень выраженности. Рвота лёгкой степени наблюдается до 4–5 раз в день и сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не отмечают. Уменьшение массы тела составляет 1–3 кг в неделю (до 5% исходной массы). Общее состояние остаётся удовлетворительным, однако больные могут отмечать апатию и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, АД) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда отмечают умеренную тахикардию (80–90 уд/мин), гипотонию. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Лёгкая рвота быстро поддаётся лечению или проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется. Однако у 10–15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию. Учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза свидетельствует о средней степени тяжести. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого прогрессируют обезвоживание и уменьшение массы тела до 3–5 кг в неделю (6% исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникает значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налётом, суховат. Температура тела может быть субфебрильной (не выше 37,5 °C), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и артериальная гипотензия. Диурез снижен. В моче ацетон определяют у 20– 50% беременных. При исследовании крови может быть обнаружена лёгкая анемия, при анализе КОС — метаболический ацидоз. Нередко больные отмечают запор. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный. Для чрезмерной рвоты (тяжёлой степени), которая наблюдается редко, характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвоту отмечают до 20 раз в сутки; она сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжёлое. Больные жалуются на головные боли, головокружение. Отмечают адинамию; масса тела быстро уменьшается (до 2–3 кг в неделю, т.е. свыше 10% исходной массы тела). Подкожный жировой слой исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущается запах ацетона; температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C; возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез. При чрезмерной рвоте в крови повышаются уровни остаточного азота, мочевины, билирубина. Характерно увеличение Ht и числа лейкоцитов. Одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяют белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная. При чрезмерной рвоте прогноз не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, бывают нарастание слабости, адинамии, эйфория или бред, тахикардия (до 110–120 уд/мин), гипотензия (до 90–80 мм рт.ст.), желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза (до 300–400 мл в сутки), гипербилирубинемия (в пределах 100 мкмоль/л), повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия. ДИАГНОСТИКА Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для определения степени тяжести рвоты необходимо клиническое обследование больной: исследование общего анализа крови и мочи; определение в динамике Ht, содержания в крови билирубина, остаточного азота и мочевины, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации в сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания Hb, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню Ht. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния). ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Цель лечения — восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При рвоте лёгкой степени лечение можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжёлой степени — в стационаре. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч, лёжа в кровати. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объёмах (5–6 раз в день). Назначают также охлаждённый отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки. При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания. Учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно проведение немедикаментозного лечения. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. Эффективно применение гомеопатических препаратов. Указанных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с лёгкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжёлой степени они позволяют ограничить объём лекарственной терапии. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным: • препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; • инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; • препараты, предназначенные для нормализации метаболизма. Основное правило медикаментозной терапии при тяжёлой и средней степени тяжести рвоты — парентеральный метод введения препаратов до достижения стойкого эффекта. Важное значение для нормализации функции ЦНС играют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту. Назначают препараты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: М-холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон). Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает в себя применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные растворы, такие, как раствор Рингера–Локка, трисоль♥ , хлосоль♥ . Для парентерального питания применяют растворы глюкозы, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической ценностью до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего усвоения глюкозы вводят инсулин. При снижении общего объёма белка крови до 5 г/л показаны коллоидные растворы (например, 5–10% раствор альбумина до 200–400 мл). Объём инфузионной терапии составляет 1–3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела больной. Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины Ht и диуреза. Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализующие метаболизм. С учётом рвоты их целесообразно назначать в парентерально: рибофлавин (1 мл 1% раствора внутримышечно), аскорбиновая кислота (до 5 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно), актовегин♥ (5 мл внутривенно), эссенциальные фосфолипиды (5 мл внутривенно). Терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут служит показанием к прерыванию беременности. СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, увеличение температуры тела до субфебрильных значений считают прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии. Неэффективность проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности. Так, показанием для прерывания беременности служат: • отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение трёх дней; • непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • прогрессирующая кетонурия в течение 3–4 дней; • выраженная тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия (до 40–80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; • желтушное окрашивание склер и кожи. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Беременная должна знать, что протекающая беременность в норме физиологически может сопровождаться тошнотой и рвотой с частотой 2–3 раза в сутки. Ухудшение состояния преходящее и не требует лечения. Кроме соблюдения диеты стоит принимать легко усвояемую пищу маленькими порциями. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ Слюнотечение (рtуаlismus) — повышенная саливация и потеря значительного количества жидкости (до 1 л в сутки). Слюнотечение может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В развитии слюнотечения играют роль не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее действие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ. Характерны потеря массы тела, нарушение сна. Вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания. ДИАГНОСТИКА Диагностика основана на оценке клинической картины и данных лабораторных методов, проводимых при рвоте беременных. ЛЕЧЕНИЕ Лечение при слюнотечении проводят как и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Лечение проводят в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Назначают средства, регулирующие функции нервной системы, метаболизма, а при обезвоживании — инфузионные препараты. Одновременно назначают полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г два раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддаётся лечению, и после выздоровления беременность развивается нормально. ЖЕЛТУХА Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При холестазе беременные жалуются на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. На коже определяются расчёсы. Отмечается лёгкая или умеренная желтуха, однако данный симптом не постоянен. Острый жировой гепатоз, или острая жёлтая атрофия печени (atrophia hepatis blava acuta) беременных, чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый период (безжелтушный) может длиться от 2 до 6 нед. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни (желтушный) характеризуется выраженной клинической картиной печёночно-почечной недостаточности (желтуха, олигоанурия, периферические отёки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода). При жировом гепатозе часто развивается печёночная кома с нарушением функций головного мозга — от незначительных нарушений сознания до глубокой потери последнего с угнетением рефлексов. ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования Лабораторные признаки холестаза — повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для острого жирового гепатоза при биохимическом анализе крови характерны гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения не характерна, повышение активности трансаминаз незначительно. ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение При холестазе назначают диету с ограничением жареного (стол №5), желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты. Медикаментозное лечение При холестазе проводят инфузионную терапию (введение кристаллоидов). Возможно использование плазмафереза. Сроки и методы родоразрешения При отсутствии эффекта от консервативного лечения при холестазе ставят вопрос о родоразрешении. Острый жировой гепатоз беременных служит показанием для экстренного родоразрешения. Проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую инфузионно-трансфузионную, гепатопротекторную (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки) и заместительную терапию (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки). 2) Обработка рук по 345 приказу 6.1. Для обработки рук всех лиц, участвующих в приеме родов и различных оперативных вмешательствах, используют различные кожные антисептики отечественного (таблица 4 приложения 1) и зарубежного производства, разрешенные к применению в установленном порядке. 6.2. Для обработки кожи операционного поля, наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер рожениц применяют йодонат, йодопирон, хлоргексидин глюконат, спиртовую настойку йода 5% и другие кожные антисептики, разрешенные к применению в установленном порядке (табл. 4 приложения 1). Кроме того, перед родами через естественные родовые пути у рожениц с наличием в анамнезе кольпита, вульвовагинита и т.п. возможно применение для обработки наружных половых органов, области промежности и родовых путей пливасептантисептической эмульсии. Кожные антисептики для обеззараживания рук медицинского персонала, операционного, инъекционного полей, родовых путей и др. NN │Вид обработ-│Кожный антисептик │Режим обезза-│Способ обработки │ │ │ки │ │раживания │ │ │ │ │ ├──────┬──────┤ │ │ │ │ │конце-│время │ │ │ │ │ │нтра- │выде- │ │ │ │ │ │ция │ржки, │ │ │ │ │ │раст- │мин. │ │ │ │ │ │вора, │ │ │ │ │ │ │% │ │ │ ├───┼────────────┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├───┼────────────┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────┤ │1. │Гигиеничес- │Йодопирон │1,0 │- │Протирание стери- │ │ │кая обработ-│ │ │ │льным тампоном, │ │ │ка рук │ │ │ │смоченным кожным │ │ │ │ │ │ │антисептиком │ │ │ │АХД-2000-специаль │Без │30 сек│3 мл средства на- │ │ │ │ │разве-│ │носят на кисти рук│ │ │ │ │дения │ │и втирают в кожу │ │ │ │Лизанин │-"- │-"- │досуха │ │ │ │Хлоргексидина глюко- │0,5 │-"- │-"- │ │ │ │нат в 70% этиловом │ │ │ │ │ │ │спирте │ │ │ │ │ │ │Спирт этиловый │70,0 │-"- │-"- │ │ │ │Дезинфицирующие сал- │ │-"- │Протирание кистей │ │ │ │фетки "Дамисепт" │ │ │рук дезинфицирую- │ │ │ │ │ │ │щей салфеткой │ │ │ │Хлорамин │0,5 │-"- │Протирание стери- │ │ │ │и другие кожные анти-│ │ │льным тампоном, │ │ │ │септики, разрешенные │ │ │смоченным раство- │ │ │ │к применению в уста- │ │ │ром │ │ │ │новленном порядке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2. │Обработка │Йодопирон │0,1 │4 │Моют стерильной │ │ │рук перед │ │ │ │салфеткой в емкос-│ │ │приемом ро- │ │ │ │ти с раствором ан-│ │ │дов или опе-│ │ │ │тисептика, вытира-│ │ │ративным │ │ │ │ют стерильной сал-│ │ │вмешательст-│ │ │ │феткой │ │ │вом (перед │Хлоргексидина глюко- │0,5 │5 │Протирают стериль-│ │ │обработкой │нат в 70% этиловом │ │ │ным ватным тампо- │ │ │кожным анти-│спирте │ │ │ном, смоченным ан-│ │ │септиком ру-│ │ │ │тисептиком, затем │ │ │ки моют в │ │ │ │вытирают стериль- │ │ │течение 2 │ │ │ │ной салфеткой │ │ │мин проточ- │Лизанин │Без │ │5 мл средства на- │ │ │ной водой с │АХД-200-специаль │разве-│ │носят на кисти рук│ │ │мылом, дваж-│ │дения │ │и втирают в кожу │ │ │ды намыливая│ │ │ │в течение 2,5 мин,│ │ │их, затем │ │ │ │после этого снова │ │ │насухо выти-│ │ │ │наносят 5 мл пре- │ │ │рают стери- │ │ │ │парата и втирают в│ │ │льной салфе-│ │ │ │течение 2,5 мин │ │ │ткой │ │ │ │(поддерживая кожу │ │ │ │ │ │ │рук во влажном со-│ │ │ │ │ │ │стоянии) │ │ │ │Дегмин │1,0 │По 3 │Последовательно │ │ │ │Дегмицид │1,0 │мин │протирают двумя │ │ │ │ │ │два │стерильными салфе-│ │ │ │ │ │раза │тками, смоченными │ │ │ │ │ │ │в растворе; выти- │ │ │ │ │ │ │рают сухой стери- │ │ │ │ │ │ │льной салфеткой │ │ │ │Рецептура С-4 (перво-│2,4 │1 │Руки погружают в │ │ │ │мур) │ │ │емкость с раство- │ │ │ │ и │ │ │ром, моют, затем │ │ │ │другие кожные антисе-│ │ │вытирают сухой │ │ │ │птики, разрешенные к │ │ │стерильной салфет-│ │ │ │применению в установ-│ │ │кой │ │ │ │ленном порядке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3. │Обработка │Йодопирон │1,0 │- │Двукратное проти- │ │ │операционно-│Йодонат │1,0 │- │рание стерильным │ │ │го поля, на-│ │ │ │марлевым тампоном,│ │ │ружных поло-│ │ │ │смоченным в раст- │ │ │вых органов,│ │ │ │воре │ │ │внутренних │Лизанин ОП (только │Без │2 │Кожу последовате- │ │ │поверхностей│для обработки опера- │разве-│ │льно двукратно │ │ │бедер и ро- │ционного поля!) │дения │ │протирают раздель-│ │ │довых путей │ │ │ │ными стерильными │ │ │рожениц (на-│ │ │ │марлевыми тампона-│ │ │кануне опе- │ │ │ │ми, обильно смоче-│ │ │ративного │ │ │ │нными препаратом │ │ │вмешательст-│Спиртовая настойка │5,0 │- │Двукратное проти- │ │ │ва больной │йода │ │ │рание стерильным │ │ │принимает │Хлоргексидина глюко- │0,5 │- │марлевым тампоном,│ │ │душ, меняет │нат в 70% этиловом │ │ │смоченным в раст- │ │ │белье) │спирте │ │ │воре │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и другие кожные анти-│ │ │ │ │ │ │септики, разрешенные │ │ │ │ │ │ │к применению в уста- │ │ │ │ │ │ │новленном порядке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │4. │Обработка │Спирт этиловый │80% │1 │Кожу протирают │ │ │кожи инъек- │АХД-2000 специаль │Без │-"- │стерильным ватным │ │ │ционного по-│ │разве-│ │тампоном, смочен- │ │ │ля │ │дения │ │ным препаратом │ │ │ │Лизанин ОП │-"- │-"- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │5. │Обработка │Йодопирон │1% │2 мин │Кожу локтевых сги-│ │ │кожи локте- │Йодовидон │-"- │-"- │бов доноров после-│ │ │вых сгибов │Йодонат │-"- │-"- │довательно проти- │ │ │доноров │АХД-2000 специаль │Без │-"- │рают двукратно ра-│ │ │ │ │разве-│ │здельными стериль-│ │ │ │ │дения │ │ными тампонами, │ │ │ │Лизанин ОП │-"- │-"- │обильно смоченными│ │ │ │ │ │ │препаратом │ │ │ │и другие кожные анти-│ │ │ │ │ │ │септики, разрешенные │ │ │ │ │ │ │к применению в уста- │ │ │ │ │ │ │новленном порядке │ │ │
3) Первобеременная 32 года 38-39 недель размеры таза 24 26 28 17 ВДМ 42 ОЖ 102, головка определяется над входом в малый таз, схватки 3 за 10 минут, шейка матки сглажена, открытие 5 см, плодный пузырь цел, крестцовый мыс достигается, диагональная конъюгата 10 см. Диагноз: беременность 38-39 недель, 1-ый период родов, активная фаза с 4-8 см, крупный плод, таз общеравномерносуженный все на 2 см меньше – 2 степень сужения, сужено коньюгата обычно 20. Диагональная коньюгата - Тактика: кесарево сечение
Билет № 6 1) Гипоксия плода
2) Первичный туалет новорожденного 2. После рождения ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. 3. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного берут пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), предварительно протерев веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном, придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы по 2-3 капли 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида), для профилактики гонобленореи. 4. Накладывают на пуповину зажимы Кохера: 1-ый – на расстоянии 10 см от пупочного кольца; 2-ой – на расстоянии 8 см от пупочного кольца; 3-ий – как можно ближе к наружным половым органам женщины. Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают марлевым шариком с 95% этиловым спиртом и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната. 5. Ребенка показывают матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они есть. Новорожденного переносят в манипуляционно-туалетную комнату для новорожденных при родовых палатах. 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
