Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0Вт и 0.5-2.0с., а для Nd:YAG лазера – 4.0-6.0Вт и 1.0-5.0с соответственно.

Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов ,так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ ПАТОЛОГИЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА

Задача 1

Пациент В., 50 лет, обратился с жалобами на сильную боль, покраснение правого глаза, снижение зрения правого глаза. Больного также беспокоит общая слабость, тошнота, боли в области сердца и желудка. Перечисленные симптомы появились после переохлаждения.

АД 220 /120 мм рт. ст.

Visus OD= 0,1 не корр.

Visus OS= 1,0

При каких офтальмологических заболеваниях могут возникать такие симптомы? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Дифференциальный диагноз? Неотложные мероприятия?

Задача 2

Больной А., 54 года, поступил с жалобами на сильную боль в левом глазу, снижение зрения и покраснение левого глаза. Пациента также беспокоят головная боль, особенно в левой половине головы (в надбровной и верхнечелюстной областях), боли в левой руке. Перечисленные симптомы появились накануне после переохлаждения, стресса и длительной физической работы на даче.

Visus OD= 1,0.

Visus OS= 0,06 не корр.

OD - патологии не выявлено.

OS - веки резко отечные, глазная щель сужена. Выраженная застойная инъекция глазного яблока. Роговая оболочка отечная, тусклая с шероховатой поверхностью. Передняя камера глубиной 2 мм, влага в ней прозрачная. Зрачок 6 мм диаметром, прямая и содружественная реакции на свет отсутствуют. Рефлекс с глазного дна ослаблен из-за отека роговицы.

Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для его подтверждения. Неотложные мероприятия. План лечения.

Задача 3

Пациент Л., 79 лет, обратился с жалобами на внезапно появившуюся накануне сильную боль в правом глазу, слезотечение, покраснение глаза и потерю предметного зрения правого глаза. В амбулаторной карте отмечено следующее: осмотр офтальмолога проведен 3 месяца назад — диагноз «незрелая старческая катаракта OU», Visus OD = 0,02 не корр. Visus OS = 0,08 не корр. Тогда же была рекомендована операция экстракции катаракты правого глаза, от которой больной отказался по семейным обстоятельствам.

Visus OD = — рг. 1. с. Visus OS= 0,08 не корр.

OD - глазная щель сужена, застойная инъекция глазного яблока с синюшным оттенком, роговица отечная, шероховатая. Передняя камера практически отсутствует, влага в ней прозрачная, зрачок диаметром 7 мм, на свет не реагирует. Хрусталик серо-голубого цвета с выраженным перламутровым оттенком, рефлекс с глазного дна отсутствует.

OS - конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, гладкая, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, круглый, на свет реагирует живо. Рефлекс с глазного дна ослаблен.

Поставьте диагноз. Укажите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза. Назовите неотложные мероприятия. Определите дальнейший план ведения больного.

Задача 4

Пациент П., 72 года, обратился с жалобами на постепенное, безболезненное снижение зрения обоих глаз. У родственников пациента заболеваний глаз не было.

Visus OD= 0,08 не корр.

Visus OS= 0,2 не корр.

OU - конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, рисунок радужки четкий, зрачок круглый, в центре, на свет реагирует живо.

Какие заболевания глаза с подобной симптоматикой, встречающиеся в пожилом возрасте, должен заподозрить врач? Дифференциальная диагностика этих заболеваний? Какие исследования необходимо провести для установления точного диагноза? При каких заболеваниях снижение зрения обратимо и при каких заболеваниях снижение зрения необратимо?

Задача 5

Больной Ж., 69 лет, предъявляет жалобы на постепенное безболезненное снижение зрения обоих глаз, интенсивнее на правом глазу. Со слов больного, зрение обоих глаз без видимых причин снижалось в течение 4-5 лет. Год назад пациент осмотрен фельдшером, который рекомендовал ему закапывать в глаза витаминные капли для сохранения зрения, однако, несмотря на строго выполняемые рекомендации, зрение обоих глаз продолжало снижаться.

Visus OD= 0,02 не корр. ВГД = 35 мм рт. ст.

Visus OS= 0,4 не корр. ВГД = 29 мм рт. ст.

OU - конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, блестящая. Передняя камера средней глубины, влага в ней прозрачная. Рисунок радужки четкий, строма радужки атрофичная, зрачок круглый, в центре, зрачковая кайма атрофичная. Реакция зрачка на свет сохранена. Рефлекс с глазного дна ярко-розовый.

Диск зрительного нерва серый, краевая экскавация диска зрительного нерва.

При выполнении периметрии - определяется сужение поля зрения с носовой стороны на правом глазу на 50 градусов, на левом глазу на 20 градусов.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Возможно ли ожидать улучшения остроты зрения у пациента после предстоящего лечения?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ ПАТОЛОГИЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ГЛАВНОЕ МЕСТО ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ В ГЛАЗУ

1. стекловидное тело

2. передняя камера

3. радужка

4. угол передней камеры

5. ресничное тело

6. сосудистая оболочка

2. ГЛАВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

1. повышение ВГД

2. глаукоматозная экскавация ДЗН

3. снижение зрения

4. снижение темновой адаптациии

5. сужение зрачка

6. расширение зрачка

7. глубокая передняя камера

3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ВГД

1. средства, снижающие АД

2. пиявки на височную область

3. мидриатики

4. солевое слабительное

5. осмотические средства

6. миотики

7. адреноблакаторы

4. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДЗН

1. за счет повышения ВГД

2. за счет повышения АД

3. за счет повышения ВЧД

5. ПРЕПАРАТЫ ИЗ ГРУППЫ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

1. арутимол

2. оптомол

3. пилокарпин

4. дипивефрин

5. окупрес

6. латанопрост

6. КАКОВЫ НОРМАЛЬНЫЕ СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ВГД

1. 7 мм рт.ст.

2. 10 мм рт.ст.

3. 5-6 мм рт.ст.

4. 2-4 мм рт.ст.

7. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ НЕ ОТНОСЯТСЯ К ГРУППЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

1. адреналин

2. оптимол

3. пилокарпин

4. окупрес

5. арутимол

8. ПУТИ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ИЗ ГЛАЗА

1. петитов канал

2. клокетов канал

3. шлеммов канал

4. супрахориоидальное пространство?

Ответ:3,4

9. ПЕРЕЧИСЛИТЬ ПО ПОРЯДКУ СТАДИИ ГЛАУКОМЫ

1. терминальная

2. развитая

3. далекозашедшая

4. начальная

10. ГЛАВНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ

1. головная боль

2. расширение зрачка

3. задние синехии

4. перикорнеальная инъекция

5. сужение зрачка

6. резкая болезненность глаза при пальпации

7. расширение передних цилиарных вен

8. повышение ВГД

9. ночные боли в глазу

10. понижение зрения

11. мелкая передняя камера

12. отёк роговицы

11. СТАДИИ СОЗРЕВАНИЯ КАТАРАКТЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

1. начальная катаракта

2. незрелая катаракта

3. зрелая катаракта

4. перезрелая катаракта

12. КАКОВА ЧАСТОТА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФОСМОТРА НА ГЛАУКОМУ

1. раз в месяц

2. раз в год

3. раз в 3 года

4. раз в 5 лет

13. НОРМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ВГД, ИЗМЕРЯЕМОГО !) ГРАММОВЫМ ГРУЗОМ ТОНОМЕТРА МАКЛАКОВА

1. 16-26 мм водного столба

2. 9-22 мм ртутного столба

3. 9-22 мм водного столба

4. 16-26 мм ртутного столба

5. 15-30 мм ртутного столба

14. СПОСОБСТВУЕТ ПОВЫШЕНИЮ ВГД

1. задержка стула

2. спиртные напитки

3. миотики

4. мидриатики

5. тяжелая физическая работа

6. чтение

15. ПОСЛЕ ТРОМБОЗА ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ ВОЗНИКАЕТ ГЛАУКОМА

1. факолитическая

2. неопластическая

3. посттромботическая

4. юношеская

16.У ПАЦИЕНТА ПОЛЕ ЗРЕНИЯ СУЖЕНО ДО % ГРАДУСОВ ОТ ТОЧКИ ФИКСАЦИИ, ВГД = 30 мм Нg. УКАЗАТЬ СТАДИЮ ГЛАУКОМЫ

1. I-с

2. I-а

3. II-в

4. II-с

5. III-в

6. III-с

17. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА ГЛАУКОМЫ

Закапать в глаз:

1. атропин 1% 4 раза вдень

2. пилокарпин 1 % 2-4 раза вдень

3. пилокарпин 1 % ч/з 15-20 мин., далее ч/з час.

4. адреналин 0,1 % 4 раза в день

Дать внутрь:

1. диакарб 0,25 2 раза вдень

2. глицероаскорбат 80,0

3. резерпин 0,0005 3 раза в день

4. касторовое масло

5. слабительную соль

18. МОЖЕТ ЛИ ТЕРМИНАЛЬНАЯ ГЛАУКОМА ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЙТИ В РАЗВИТУЮ СТАДИЮ

1.да

2.нет

19. У ПАЦИЕНТА ОТСУТСТВУЕТ ФОРМЕННОЕ ЗРЕНИЕ ПРИ ПРОЗРАЧНЫХ ОПТИЧЕСКИХ СРЕДАХ. УРОВЕНЬ ВГД 36 мм Нg. УКАЖИТЕ СТАДИЮ ГЛАУКОМЫ

1. III-в

2. III-с

3. IV-в

4. IV-с

5. IV-а

20. ДИАГНОЗ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ ГЛАУКОМЫ СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ

1. жалоб больного на затуманивание и радужные круги

2. понижение центрального и периферического зрения

3. глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва

4. расширение зрачка

5. данных ВГД

6. расширение передних цилиарных вен

21. ВОЗРАСТ РОДСТВЕННИКОВ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРОФОСМОТРУ

1. старше 30 лет

2. старше 35 лет

3. старше 40 лет

4. старше 45 лет

22. ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ГЛАУКОМЫ СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ

1. повышение ВГД

2. экскавация ДЗН

3. жалоб больного

4. понижения зрения

5. изменений переднего отрезка

6. изменений поля зрений

7. данных гониоскопии

23. У БОЛЬНОГО ВГД = 36 мм Hg.ПОЛЕ ЗРЕНИЯ С НОСОВОЙ СТОРОНЫ СУЖЕНО ДО 20 ГРАДУСОВ ОТ ТОЧКИ ФИКСАЦИИ. УКАЗАТЬ СТАДИЮ ГЛАУКОМЫ

1. I-в

2. II-с

3. III-с

4. II-в

5. III-в

24. ПОКАЗАНИЯ К АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ

1. развитая компенсированная глаукома

2. острый приступ глаукомы, не купирующийся медикаментозно

3. начальная некомпенсированная миотиками глаукома

4. терминальная болящая глаукома

25. ДИАГНОЗ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ ГЛАУКОМЫ СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ

1. жалоб больного на затуманивание и радужные круги

2 2. понижение центрального зрения

3 3. глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва

4. расширение зрачка

4 5. данных ВГД

5 6. расширение передних цилиарных вен

6 7. Сужение поля зрения

26. ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРОФОСМОТРУ НА ГЛАУКОМУ

1. старше 30 лет

2. старше 40 лет

3. старше 50 лет

4. старше 60 лет

27. ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ

1. эмболия ЦАС

2. вывих хрусталика в переднюю камеру

3. задние синехии после перенесенного увеита

4. тромбоз ЦВС

5. перезрелая катаракта

6. внутриглазная опухоль

7. сращенное бельмо роговицы

8. начальная возрастная катаракта

28. НОРМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ИСТИННОГО ВГД

1. 9-22 мм Hg

2. 16-26 мм Hg

3. 16-26 мм водного столба

4. 9-22 мм водного столба

29. ДИАГНОЗ СТАДИИ ГЛАУКОМЫ СТАВИТСЯ НА ОСНОВАНИИ

1. повышение ВГД

2. жалоб на радужные круги

3. экскавации ДЗН

4. понижения центрального зрения

5. нарушений периферического зрения

6. изменений переднего отрезка

30. ПРИЧИНЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГЛАУКОМЫ

1. рубцы в области передней камеры

2. передние и задние синехии

3. нарушение продукции внутриглазной жидкости

4. набухание хрусталика

5. пленчатая катаракта

6. инородное тело внутри глаза

31. ПРИЧИНЫ ЮНОШЕСКОЙ ГЛАУКОМЫ

1. окклюзия зрачка

2. мезодермальная ткань в углу передней камеры

3. бомбаж радужки

4. аккомодационная амблиопия

32. ПРЕПАРАТЫ, НЕ ОТНОСЯЩИЕСЯ К МИОТИКАМ

1. пилокарпин

2. дипивефрин

3. трусопт

4. латанопрост

5. арутимол

33. ДИАГНОЗ: ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ I – В ГЛАУКОМА

1. ВГД =36 мм Hg

2. ВГД =30 мм Hg

3. УПК открыт

4. УПК закрыт

5. Поле зрения с носовой стороны сужено до 5 градусов от точки фиксации

6. Поле зрения с носовой стороны сужено до 55 градусов от точки фиксации

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ ПАТОЛОГИЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА

1. Ответ:5

2. Ответ:1,2,3,4

3. Ответ:6,7

4. Ответ:1

5. Ответ:1,2,5

6. Ответ:4

7. Ответ:1,3

8. Ответ:3,4

9. Ответ:4,2,3,1

10. Ответ: 2,7,8,10,11,12

11. Ответ:2,4

12. Ответ:2

13. Ответ:4

14. Ответ:1,2,4,5,6

15. Ответ:3

16. Ответ:5

17. Ответ:3,1,2

18. Ответ:2

19. Ответ:4

20. Ответ:5

21. Ответ:2

22. Ответ:7

23. Ответ:2

24. Ответ:2,3

25. Ответ:5

26. Ответ:2

27. Ответ:2,3,4,5,6,7

28. Ответ:1

29. Ответ:5

30. Ответ:1,2,3,4

31. Ответ:2

32. Ответ:2,3,4,5

33.Ответ:2,3,6

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

Задача 1

Подобные жалобы могут быть при остром приступе закрытоугольной глаукомы и иридоциклите.

Дифференциальный диагноз

Необходимо пальпаторно определить внутриглазное давление (обязательно в сравнении с парным глазом).

Задача 2

Диагноз «Острый приступ закрытоугольной глаукомы OS». Необходимо пальпаторно определить внутриглазное давление (обязательно в сравнении с парным глазом, так как одновременно на двух глазах острый приступ закрытоугольной глаукомы, как правило, никогда не развивается).

Неотложные мероприятия врача - внутрь или внутримышечно - аналгетики, диуретики, седативные препараты. Срочно направить пациента в офтальмологический стационар.

План лечения в офтальмологическом стационаре: в течение первого часа инстилляции 1% пилокарпина через каждые 15 минут, затем, в течение 2-х часов - каждые полчаса, затем, до конца суток - каждый час. Инстилляции в-адреноблокаторов (тимолол, оптимол, окупресс) 2 раза в сутки. Назначают мочегонные внутрь (диакарб), внутрь глицерол (из расчета 1 - 1,5 г на 1 кг массы тела). В случае неэффективности – оперативное лечение.

После купирования острого приступа - лазерная иридэктомия OS для предупреждения рецидивов.

Задача 3

Диагноз «Незрелая набухающая катаракта, вторичная гипертензия OD. Незрелая катаракта OS».

Неотложные мероприятия - внутрь или внутримышечно - аналгетики, диуретики, седативные препараты. Срочное направление пациента в офтальмологическое отделение.

План лечения в офтальмологическом отделении - снижение внутриглазного давления с помощью диуретиков, затем экстракция катаракты правого глаза.

Задача 4

Диагноз «старческая катаракта», «первичная открытоугольная глаукома», «макулодистрофия».

Дифференциальный диагноз

Слепота обратима при старческой катаракте, слепота необратима при первичной открытоугольной глаукоме и макулодистрофии.

Задача 5

Диагноз «Первичная открытоугольная III с глаукома OD. Первичная открытоугольная II в глаукома OS.

Лечение у офтальмолога - назначение В-адреноблокаторов (тимолол 0,25 - 0,5%, оптимол 0,25 - 0,5%, окупресс 0,25 - 0,5%, бетоптик 0,5%), холиномиметиков (1 - 2% раствор пилокарпина), простагландинов (ксалатан 0,005%, траватан 0,004%). Назначают также комбинированные препараты - фотил (0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор пилокарпина), фотил-форте (0,5% раствор тимолола малеата и 4% раствор пилокарпина).

При отсутствии эффекта от консервативного лечения - хирургическое лечение.

Слепота от глаукомы необратима.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное учебное пособие рассчитано в основном на интернов и клинических ординаторов второго года обучения для углубленного изучения предмета офтальмологии. При составлении учебного пособия были использованы данные отечественной и зарубежной литературы, собственные исследования. Материал обобщен и иллюстрирован рисунками, схемами, таблицами и фотографиями.

Пациенты с глаукомой являются одной из основных групп больных офтальмологического стационара. На данном этапе развития медицины своевременная диагностика и правильно подобранная тактика в лечении больных позволяют стабилизировать зрительные функции и сохранить высокую остроту зрения. Соответственно большой раздел учебного пособия посвящен лечению глаукомы, в том числе хирургическому.

Для самостоятельного контроля знаний по теме представлены тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2008. - 944 с;

2. Офтальмология: национальное руководство по глаукоме. / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова А.Г. Щуко. – Москва, 2008;

3. Кански Дж. Дж. Клиническая офтальмология. – Москва, изд. «ЛОГОСФЕРА», 2006;

4. Неотложная офтальмология: учеб. пособие для вузов / под ред. Е. А. Егорова. – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2007;

5. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей/ под ред. Х.П. Тахчиди. Авторы: Н.С. Ярцева, Л.А. Деев. – М., 2007.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: