В чем отличия базовой и территориальной программ ОМС?

Как и раньше, существуют базовая и территориальная программы.
Базовая программа является частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц, установленные базовой программой, являются едиными на всей территории РФ.
В рамках базовой программы оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь. В части 6 статьи 35 перечислены случаи (заболевания) оказания бесплатной медицинской помощи.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 N 782. В соответствии с данным нормативно-правовым актом, проект аналогичной программы на 2012 год должен быть подготовлен до 1 июля 2011 года.
В соответствии с требованиями, установленными базовой программой утверждается Территориальная программа. Она определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат оказания бесплатной медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. В соответствии с постановлением правительства, территориальные программы на 2011 год должны были приняты до 25 декабря 2010 года.

37. Назовите законодательные требования к ОМС

27 мая 1993 г. Распоряжением Правительства Российской Федерации № 927-р создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а в субъектах Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Перечислим основные функции ФФОМС и ТФОМС:

 аккумулирование финансовых средств граждан, собранных на ОМС;

 финансирование ОМС, проводимого имеющими лицензии и

заключившими соответствующие договора, страховщиками - СМО;

 выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение ОМС,

по территориям;

 предоставление кредитов СМО;

 создание финансовых резервов;

 осуществление контроля за своевременным и полным поступлением

страховых взносов;

 разработка и согласование тарифной политики;

 организация банка данных по всем категориям страхователей –

плательщиков страховых взносов.

Особенности договора и правил ДМС

Правила ДМС содержат общие условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных базовой и территориальными программами ОМС. Правила страхования разрабатываются исходя из возможностей современной медицины, потребностей клиентов и

экономической выгоды самой страховой организации.

К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся:

 определение объекта, субъектов страхования, страховой суммы,

страховой премии, формы и порядка их уплаты;

 права и обязанности сторон;

 взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая;

 порядок заключения, исполнения и прекращения договора страхования.

Договор страхования

Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший период.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя или застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить

отдельные положения правил. При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действий страхователя при заключении договора. Страхователем

составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

 фамилии, имена, отчества;

 даты рождения;

 домашние адреса и телефоны;

 паспортные данные;

 пол;

 должности.

Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных. В случае, если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для

оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении срока действие договора страхования прекращается. Но это

не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться.

Другими случаями являются:

 исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, то есть оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;

 смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;

 решение суда о признании договора страхования недействительным;

 расторжение договора по взаимному соглашению сторон, по инициативе одной из сторон, в случае неуплаты страхователем страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии (страховых взносов) за неистекший срок в случае досрочного прекращения договора. Возврат производится, исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии (страховых

взносов) за вычетом расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.

Что является страховым случаем в ДМС и ОМС?

Страховой случай — событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам

Страховой случай при ДМС- это обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинское учреждение (из числа указанных в Договоре страхования) за получением медицинской помощи (в соответствии с условиями Договора). Страховой случай в ОМС - это заболевание.

Виды страховых случаев в государственном социальном страховании

Страховыми случаями признаются достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

При наступлении одновременно нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения по каждому страховому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: