Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация.

1. Осмотр.

Осмотр — первый основной объективный физический метод клинического исследования, основанный на зрительном восприятии врача. Начинается он с первых мгнове­ний общения с пациентом, проводится одновременно с расспросом, пальпацией, перкуссией и аускультацией. Условно различают общий и местный осмотр.

При общем осмотре определяют состояние сознания, вы­ражение лица, положение, походку и осанку, общий вид, тело­сложение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата. Местный осмотр предполагает последовательный деталь­ный осмотр отдельных частей тела по определенной схеме: ко­нечности, голова, лицо, шея, полость рта, грудная клетка, живот. Осмотр должен быть систематическим и полным, т.е. про­водиться по определенному плану. Вначале производят общий осмотр, а затем местный. На практике встречается множество грубых диагностических ошибок, допущенных только потому, что врачи ограничиваются лишь общим осмотром или осмо­тром какой-либо одной области.

При осмотре необходимо соблюдать сле­дующие условия:

1) Осмотр желательно проводить при естественном дне­вном освещении, так как искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Если осмотр производился при искусственном освещении, то его следует повторить при дне­вном освещении, либо при лампах дневного света.

2) Освещение пациента должно быть прямым и боковым. Для обеспечения прямого освещения пациент находится напро­тив его источника, а врач — спиной к нему. При боковом осве­щении пациент и врач стоят боком к источнику света. При прямом освещении четко выявляются весь контур тела, его ча­сти и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше рассмотреть движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (например, дыха­тельные движения грудной клетки, различные пульсации, верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и ки­шечника).

3) В начале осмотра пациент должен быть обнажен до по­яса. Осмотр ниже пояса производится путем последовательного обнажения тела пациента. Туловище и грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого; живот — в вертикальном и горизонтальном положениях. Отступление от этого правила допускается лишь при низкой температуре во­здуха в помещении, где производится обследование, а также при негативном отношении пациента к процедуре осмотра (на­пример, стеснительность и т.п.). Поэтому обязательно надо учитывать пол и возраст пациента, его отношение к осмотру, не забывая о врачебной этике и проявляя необходимый такт.

2. Пальпация.

Пальпация — один из основных клинических методов непосредственного физиче­ского исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами, а также чувства объемности.

С помощью пальпации исследуется большинство систем и органов. При этом определяются: 1) температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация, верхушечный толчок, голосовое дрожание); 2) чувствительность (болезненность) участков тела, о которой врач узнает со слов пациента или по его реакции (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика и т.д.); 3) физические свойства внут­ренних органов или патологических образований (местополо­жение, величина, границы, конфигурация или форма, характер поверхности, плотность или консистенция, подвижность или смещаемость). В зависимости от целей пальпации врач использует опре­деленную методику, гарантирующую получение многогранной диагностической информации.

При выполнении пальпации необходимо соблюдать следу­ющие основные условия:

1) Положение пациента должно быть наиболее удобным для доступа ощупывающего пальца к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, это положение может быть стоячим, лежачим, на боку.

2) Мышечный слой пациента должен быть максимально расслаблен. Чтобы уменьшить напряжение мускулатуры, можно предложить пациенту изменить положение туловища и коне­чностей. Например, для расслабления мышц брюшной стенки пациент, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а голова его должна быть слегка припо­днятой и т.д. Для снятия напряжения мышц, обусловленного повышенной чувствительностью, настороженностью и нервным состоянием исследуемого, нужно переключить его внимание на регуляцию дыхания, разговор и т.п. При ощупывании следует пользоваться дыхательными движениями пациента. Дышать па­циент должен глубоко, через рот, пользуясь брюшным типом дыхания (т.е. дышать животом). На выдохе мускулатура рассла­бляется, и пальпирующая рука легче проникает вглубь (это пре­жде всего относится к пальпации органов брюшной полости).

3) Положение врача должно быть удобным. Особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, иначе она быстро устает и осязательные восприятия притупляются. Врач обычно находится справа от пациента, лицом к нему (это позволяет наблюдать за его реакцией), так, чтобы предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела пациента.

4) Руки врача должны быть теплыми, ногти острижен­ными, движения легкими и осторожными, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация совершается ладонью (или ладо­нями), свободно положенной плашмя на туловище или коне­чности. Этот способ хорош для ориентировочного исследования соответствующей области и является предвари­тельным этапом пальпации. Глубокая пальпация совершается пальцами с применением подчас существенного давления (надавливать следует только пальцами, сохраняя более или менее пассивное положение руки). Различают несколько разновидностей глубокой пальпа­ции.

1) Проникающая пальпация: один-два пальца руки вдавли­вают в какую-либо точку тела для определения болевых пун­ктов.

2) Пальпация обеими руками, или бимануальная: левой ру­кой исследуемую область приближают к правой и обеими ру­ками до известной степени охватывают тело пациента.

3) Толчкообразная, или баллотирующая, пальпация: тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу и установленными на соответствующем участке, производят несколько коротких и сильных нажимающих движений (толчков).

4) Скользящая пальпация, по Образцову (для исследования органов в глубине брюшной полости): кончики пальцев прони­кают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув достато­чной глубины в момент выдоха, скользят в направлении, попе­речном оси исследуемого органа, последовательно ощупывая его. При этом прощупываемый орган придавливается к задней стенке брюшной полости; скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей.

3. Перкуссия.

Перкуссия (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возни­кающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. При постуки­вании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания, топографиче­ских соотношений и ряда других факторов каждый из них при перкуссии дает специфический звуковой эффект, что и обусла­вливает получение представления о положении, форме, грани­цах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6— 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.

В зависимости от методики простукивания различают не­посредственную и опосредованную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф.Г.) или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод Образцова В.П., или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее не­достатком является то, что она дает неясные и неточные звуки. Опосредованная перкуссия — постукивание молоточком по пла­стинке (плессиметру), приложенной к поверхности тела, или пальцем по пальцу. Перкуссия пальцем по пальцу, или биману­альная пальпаторная, была разработана Г.И.Сокольским в на­чале прошлого столетия.

В зависимости от конечной цели перкуссии различают ее два основных вида — сравнительную и топографическую. Сравнительная перкуссия преследует цель сравнения зву­чания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны. Так, выстукивают, например, легкие, сравнивая перкуторные звуки на одной и другой половинах гру­дной клетки (в аналогичных, симметричных, областях). Топографическая перкуссия преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. С ее помощью опре­деляют границы, размеры и конфигурацию органов. Так как границы большинства внутренних органов заходят одна за дру­гую, при выстукивании последних получаются контуры двоя­кого рода: одни из них относятся к той площади, которой перкутируемый орган прилежит к грудной или брюшной сте­нке, другие — к истинным границам органов. Эти контуры ограничивают соответственно области абсолютной и относи­тельной перкуторной тупости.

Перкуторные звуки по физиче­ской характеристике делятся на три основных вида:

- Ясный, или громкий, перкуторный звук: интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, со­держащими определенное количество воздуха. Возникает в нор­мальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположе­ния желудка и кишечника, т.е. громкий (ясный) звук при пер­куссии дают органы, содержащие воздух или газ.

- Тимпанический перкуторный звук: громкий и продолжи­тельный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возника­ющий при ударе в барабан (tympanon, в переводе с греч. обозначает — барабан). При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патоло­гии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.

- Тупой перкуторный звук: глухой, слабый, тихий. Возни­кает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при пер­куссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или сте­нке. Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедрен­ного.

В ряде случаев приходится сталкиваться со звуком, зани­мающим промежуточное положение между ясным и тупым, то­гда говорят о притупленном перкуторном звуке, или об «укорочении» звука.

В настоящее время при перкуссии не применяют плессиметр и молоточек, а исполь­зуют метод бимануальной пальпаторной перкуссии, причем роль плессиметра выполняет средний палец левой кисти. Проводя перкуссию, необходимо обязательно соблюдать определенную технику и правила:

1) Палец-плессиметр (фаланга среднего пальца левой кисти) должен плотно соприкасаться ладонной поверхностью с перку­тируемым участком и отстоять от соседних пальцев, чтобы звук, получаемый при ударе, не распространялся на них. Соседние пальцы должны быть раздвинуты и слегка приподняты над ко­жей. Если их положить на кожу рядом с пальцем-плессиме­тром, то они при перкуссии будут действовать как глушители и изменять перкуторный звук.

2) В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги среднего пальца правой кисти по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

3) Надавливание пальца-плессиметра должно быть умерен­ным, так как при сильном надавливании даже слабый перкуто­рный удар становится сильным, что нежелательно, поскольку действие удара распространяется не только в глубину, но и по сторонам от перкутируемого места.

4) Перкуторные удары наносятся строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. Только в этом случае главная часть силы перкуторного удара будет расходоваться на прони­кновение в глубину, а не на распространение в сторону от пер­кутируемого места.

5) Перкуторный удар должен быть легким и коротким. Для этого необходимо при перкуссии сгибать руку только в лучезапястном суставе, сохраняя неподвижность пред­плечья и плеча, а ударяющий палец должен опускаться быстро и после соприкосновения с местом удара немедленно, не задер­живаясь, отскочить. Если ударяющий палец задерживается на пальце-плессиметре, он глушит звук, что мешает возникнове­нию звуковой волны. Движение руки (кисти) свободно, без на­пряжения.

6) Для более точного определения характера получае­мого звука рекомендуется ударять 2—3 раза по одному и тому же месту. Большее количество ударов бесполезно, а иногда даже затрудняет выяснение характера звука.

7) Сила перкуторного удара должна быть всегда одинаковой. По силе удара различают громкую (глубокую) и тихую (повер­хностную) перкуссию. Громкой называется перкуссия, когда удары наносят с большой силой, тихой — когда при ударах звук едва прослушивается. Удары при громкой перкуссии не должны вызывать у пациента неприятных, а главное болезнен­ных ощущений. Громкой перкуссией определяют глубоко рас­положенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, ле­гкого и селезенки. Разработан вариант так называемой тишайшей (минимальной), или пороговой, перкуссии. Ее производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук нахо­дится на «пороге восприятия» ухом, и применяют для более то­чного определения абсолютной тупости сердца. Постукивание ведут в направлении от сердца к легким. Над зоной абсолютной тупости эта перкуссия звука не дает, он появляется только над органами, содержащими воздух.

При пороговой перкуссии, а также при перкуссии надклю­чичных и подключичных областей целесообразно палец-плес­симетр ставить по способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижи­мают к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

а) Врач располагается справа от пациента, спиной к исто­чнику света (чтобы лучше видеть пациента и наблюдать его) и по возможности принимает удобное для себя положение (дви­жения должны быть свободны и не стеснены).

б) Прикасаться к телу пациента можно только чистыми, теплыми руками; ногти должны быть коротко острижены.

в) Пациента удобнее перкутировать в положении стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди у пациента руки опущены вниз. При перкуссии сзади в этом же положении па­циент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах. В положении сидя при перкуссии спереди пациент опу­скает руки на колени, при перкуссии сзади — садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясни­чном отделах, лопатки должны быть разведены. При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

г) При перкуссии в помещении соблюдается тишина.

д) Вначале производится сравнительная перкуссия, затем топографическая. При проведении сравнительной перкуссии необходимо: перкутировать строго на симметричных местах; наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне. При проведении топографической перкуссии следует: все­гда перкутировать от ясного звука к тупому (переход от ясного звука к тупому улавливается ухом легче, чем от тупого к ясному); палец-плессиметр ставить параллельно границе ожи­даемой тупости; перкуссию проводить по линии, перпендикуля­рной к определяемой границе; границу органа отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

4. Аускультация.

Аускультация (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосу­дах при их функционировании.

По способу выслушивания различают непосредственную и опосредованную аускультацию. Непосредственная аускультация — это выслушивание уча­стка тела путем прикладывания уха. Этот метод имеет положи­тельные и отрицательные стороны. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является: негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограни­ченные площади аускультации, неудобство для врача. В настоя­щее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у врача нет инструмента для опосредованной ау­скультации. Опосредованная аускультация — это выслушивание при помощи специальных инструментов — стетоскопа, фонендо­скопа или стетофонендоскопа. Стетоскопы бы­вают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками). Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку (деревянную, пластмассовую, металлическую и т.п.) с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобра­зным расширением (для ушной раковины) — на другом. В на­стоящее время твердый стетоскоп скорее интересен с исторической, а не с практической точки зрения. Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Гибкий стетоскоп имеет ряд преимуществ: с его помощью мо­жно осуществлять бинауральное выслушивание любого участка тела, он удобен и для врача, и для пациента. Фонендоскоп — это гибкий стетоскоп с встроенной в ра­струб мембраной. Звуковые явления, возникающие в органе, передаются на мембрану, и она приходит в колебание. Полость раструба, покрытая мембраной, по теории резонанса усиливает звук, и он проводится далее по трубкам. Фонендоскопы бывают разнообразной формы, но всех их объединяет способность уси­ливать звук. Если стетоскоп дает более правильное представле­ние о звуковых явлениях, возникающих в организме человека, то фонендоскоп, резко усиливая звуки, значительно их иска­жает. Поэтому аускультацию лучше проводить стетофонендоскопом, который, с одной стороны, можно использовать как стетоскоп, а с другой — как фонендоскоп (при помощи рыча­жка или поворота его конечной части). При аускультации стетофонендоскопом им необходимо пользоваться как стето­скопом, и только в том случае, когда звуковые явления сли­шком слабы и в них трудно разобраться, переключить его на фонендоскоп, прикладывая к телу пациента раструб с мембра­ной. Все конструкции стето- и фонендоскопов представляют собой закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух. Поэтому аускультировать невозможно, если раструб стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента, т.е. если акустическая система аппарата сооб­щается с наружным воздухом, а также если просветы трубок за­крыты ватным тампоном. Участок кожи, к которому прилагается раструб стетоскопа, действует как мембрана. В связи с этим при изменении давления на кожу раструбом стето­скопа меняются и звуковые явления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком силь­ном давлении заметно тормозятся колебания подлежащих тка­ней.

При аускуль­тации необходимо выполнять следующие условия:

1) В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые обусловливают появление дополнительных звуков, за­глушающих все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов.

2) Во время аускультации должна соблюдаться полная ти­шина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.

3) Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.

4) Обильный волосяной покров, который затрудняет ау­скультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазели­ном, в сомнительных случаях — сбривать (обычно к этому прибегать практически не приходится). В противном случае трение волос о раструб стетоскопа или мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что затрудняет выслушивание и вызы­вает диагностические ошибки.

Разработаны общие правила аускультации:

а) Аускультацию необходимо проводить в положении па­циента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брю­шной полости производится дополнительно в положении паци­ента лежа.

б) Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой по­верхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуко­вых явлений и присоединению посторонних шумов.

в) Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необхо­димо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прика­саться одежда пациента, руки и др.

г) Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по раз­меру слуховых проходов врача и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.

д) Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.

Аускультация как метод объективного исследования наи­большее значение имеет при исследовании легких и сердечно­сосудистой системы. Она широко применяется также при исследовании брюшной полости (выслушивание перистальтики кишечника, шума сужения кишок, шума трения брюшины, би­ения сердца плода у беременных), суставов (шум трения вну­трисуставных поверхностей эпифизов). В сочетании с перкуссией (аускультаторная перкуссия) или африкцией (аускультаторная африкция) этот метод используется для опреде­ления нижней границы желудка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: