Периоперационная инфузионная терапия

В процентах от веса тела общее содержание воды в организме у новорожденных и детей младшего возраста значительно выше, чем у взрослых (70-75% против 50-60%), в основном за счет внеклеточной жидкости. Эти различия оказывают зна­чительное влияние на инфузионную терапию и клиническую фармакологию. Инфузионную те­рапию условно подразделяют на (а) обеспечение физиологической потребности в жидкости; (б) уст­ранение дефицита жидкости; (в) возмещение по­терь жидкости.

А. Обеспечение физиологической потребно­сти в жидкостиу детей, как и у взрослых, рассчиты­вают по так называемой формуле "4-2-1" (глава 29): 4 мл/кг/ч на первые 10 кг веса; 2 мл/кг/ч на вторые 10 кг (с 11-го по 20-й), и 1 мл/кг/ч на каж­дый последующий килограмм после 20-го. Пробле­ма выбора инфузионного раствора окончательно не решена до сих пор. Так, переливание 5%-ного раство­ра глюкозы с 0,45%-ным раствором NaCl (с добавле­нием 20 мэкв/л KCl) в вышеуказанной дозе адекват­но обеспечивает потребности в глюкозе и электро­литах, обеспечивает поддержание адекватного уровня глюкозы и электролитов в крови. 5%-ный раствор глюкозы с 0,225%-ным раствором NaCl мо­жет больше подходить новорожденным, поскольку их способность переносить натриевую нагрузку ог­раничена. Некоторым новорожденным для профи­лактики гипогликемии требуется переливание 10%-ного раствора глюкозы.

Б. Устранение дефицита жидкости.Помимо обеспечения текущей потребности, необходимо уст­ранить любой предоперационный дефицит жидко­сти. Например, у ребенка весом 5 кг, которому в те­чение 4 ч до операции жидкость не давали внутрь и не переливали в/в, дефицит жидкости составляет 80 мл (5 кг х 4 мл/кг/ч х 4 ч). В отличие от взрослых, дегидратация у детей сопровождается снижением АД без увеличения ЧСС. Дефицит жидкости следу­ет устранять одновременно с обеспечением текущих потребностей следующим образом: 50% дефицита устраняют в течение первого часа инфузии, по 25% — в течение второго и третьего. В вышеприве­денном примере скорость инфузии рассчитывается следующим образом: в 1-й час вводят 60 мл жидко­сти (80 : 2 + 20), во 2-й и 3-й - по 40 мл (80 : 4+20). Во избежание гипергликемии противопоказано пе­реливание большого количества содержащих глю­козу растворов. Дефицит жидкости следует возме­щать сбалансированными солевыми растворами (например, раствор Рингера с лактатом) или 0,45%-ного NaCl. Недостаток 0,9%-ного NaCl состо­ит в том, что его рН ниже, чем у раствора Рингера с лактатом. Программируемые инфузионные насо­сы и капельницы с бюретками и микросоплами об­легчают прецизионное дозирование небольших объемов растворов. Лекарственные препараты не­обходимо вводить через инфузионные трубки с низким мертвым пространством, что сводит к ми­нимуму объем растворов, необходимый для промы­вания. О гипергидратации свидетельствуют набухшие вены, покрасневшая кожа, повышенное АД, гипонатриемия и сглаживание складок на верх­них веках.

В. Возмещение потерь жидкостиусловно под­разделяют на возмещение кровопотери и возмеще­ние потерь в "третье пространство".

1. Кровопотеря:В пересчете на килограмм веса ОЦК недоношенных новорожденных (100 мл/кг), доношенных новорожденных (85-90 мл/кг) и детей младшего возраста (80 мл/кг) выше, чем у взрослых (65-70 мл/кг). Гематокрит у здоровых доношенных новорожденных составляет 55%, к возрасту 3 мес снижается до 30%, к возрасту 6 мес повышается до 35%. В это время изменяется и тип гемоглобина: сра­зу после родов 75% гемоглобина представлено HbF (высокое сродство к кислороду, низкое РаО₂, недос­таточное высвобождение кислорода в тканях), а че­рез 6 мес после родов почти 100% гемоглобина представлено HbA (низкое сродство к кислороду, высокое РаО₂, хорошее высвобождение кислорода в тканях).

Пока гематокрит не снизился до определенного уровня, кровопотерю восполняют не содержащими глюкозы растворами кристаллоидов (например, 3 мл раствора Рингера с лактатом на каждый мил­лилитр кровопотери) или коллоидов (например, 1 мл 5%-ного раствора альбумина на каждый мил­лилитр кровопотери). У недоношенных и больных новорожденных этот пороговый уровень гематокри­та составляет 40-50%, у детей старшего возраста без сопутствующих заболеваний — 20-26%. Из-за мало­го ОЦК у новорожденных и детей младшего возраста высок риск некоторых осложнений, сопряженных с быстрым переливанием крови (например, гипергли­кемии, гиперкалиемии и гипокалъциемии).

2. Потери в "третье пространство"невозмож­но измерить. Их ориентировочно оценивают в зави­симости от характера и травматичности операции. Объем этих потерь колеблется от 2 мл/кг/ч при ма-лотравматичных вмешательствах (например, кор­рекция косоглазия) до 6-10 мл/кг/ч при травма-тичных вмешательствах (например, вскрытие внут-рибрюшного абсцесса). Потери жидкости в третье пространство обычно восполняют с помощью рас­твора Рингера с лактатом.

Таким образом, интраоперационная инфузион-ная терапия состоит из обеспечения потребностей (правило "4:2:1"), коррекции дефицита и возмеще­ния потерь. При некоторых заболеваниях могут су­ществовать другие причины потерь жидкости (например, значительное количество отделяемого по назогастральному зонду).

Анатомические особенности

Сердечно-сосудистая система

Остальное кровообращение и его трансформа­ция после родов обсуждаются в главе 42. У детей могут возникнуть значительные трудности при ка­тетеризации вен. Это особенно относится к детям, которые уже провели несколько недель в отделении интенсивной терапии новорожденных. Даже у здо­рового годовалого ребенка могут возникнуть слож­ности с катетеризацией вены из-за развитой подкож­ной жировой клетчатки. Большая подкожная вена имеет постоянное расположение в области лодыж­ки, и опытный врач обычно катетеризирует ее без особых проблем, даже если она не видна и не паль­пируется. Если нет необходимости в переливании препаратов крови, то для большинства новорож­денных и детей младшего возраста вполне адекват­ным будет использование катетера на игле размера 24G. Из капельницы и инфузионной линии необходимо тщательно удалить все пузырьки воздуха, поскольку высокая вероятность незаращения овального отвер­стия увеличивает риск парадоксальной воздушной эмболии.Если случай экстренный, а катетеризиро­вать вену не удается, то можно переливать раство­ры через иглу размером 18G, установленную в синусоиды мозгового вещества болыиеберцовой кости. Внутрикостноможно вводить все те же ле­карственные препараты, что и в/в, причем их дейст­вие развивается так же быстро (глава 48).

У детей катетеризация артерии и центральной вены требует определенного опыта. Некоторые ане­стезиологи не катетеризируют легочную артерию у детей, мотивируя это (1) высокой вероятностью незаращения овального отверстия; (2) высокой корреляцией между изменениями ДЗЛА и ЦВД. Для катетеризации обычно используют правую лу­чевую артерию, поскольку она является ветвью плечеголовного ствола, отходящего от аорты про-ксимальнее артериального протока, так что анализ взятой из нее крови позволяет достоверно судить о содержании кислорода в сонных артериях и арте­риях сетчатки.

Система дыхания

Анатомические особенности ребенка оказывают существенное влияние на масочную вентиляцию и интубацию трахеи. Анатомические особенности новорожденных и детей младшего возраста: боль­шая голова и язык, узкие носовые ходы, вентраль-

Рис. 44-1.Сагиттальный разрез дыхательных путей взрослого (А) и ребенка младшего возраста (Б)

ное и краниальное расположение гортани (на уров­не С4, в то время как у взрослых — на уровне С6), длинный надгортанник, короткая трахея и шея (рис. 44-1). Благодаря всем этим особенностям дети младшего возраста дышат практически только через нос. У детей младше 5 лет наиболее узким ме­стом дыхательных путей является гортань на уровне перстневидного хряща, в то время как у взрослых — голосовая щель. Отек слизистой трахеи толщиной 1 мм у детей приводит к более тяжелым последствиям, чем у взрослых, потому что диаметр трахеи у них значительно меньше. У детей старшего возраста выступающие аденоиды и миндалины мо­гут затруднять осмотр гортани.

Эти анатомические особенности необходимо иметь в виду при проведении анестезии. Голова мо­жет быть чрезмерно согнута из-за больших разме­ров и выступающего затылка. Это неправильное положение легко исправить, подложив под плечи ребенка сложенное в несколько раз пеленку или простынку, а под голову — бубликообразную по­душку. Ротоглоточный воздуховод помогает сме­стить чрезмерно большой язык, тогда как носогло­точные воздуховоды могут травмировать узкие но­совые ходы или выступающие аденоиды. Специальные плотно прилегающие к лицу ребенка маски позволяют значительно уменьшить мертвое пространство (рис. 5-7). Чтобы не вызвать об­струкции верхних дыхательных путей, при масоч-ной вентиляции следует избегать давления на под-нижнечелюстные мягкие ткани. У детей младшего возраста легче визуализировать гортань, используя ларингоскоп с прямым клинком. Эндотрахеальные трубки, легко прошедшие через голосовую щель, могут оказаться слишком толстыми на уровне пер­стневидного хряща, что сопряжено с риском после­операционного отека, стридора, крупа и обструк­ции дыхательных путей. Для интубации детей младше 10 лет обычно используют безманжеточ-ные интубационные трубки, что позволяет снизить риск послеоперационного крупа, а также непредна­меренной баротравмы (за счет утечки дыхательной смеси вокруг стенок трубки).

Для расчета внутреннего диаметра эндотрахе-альной трубки обычно используют следующую формулу:

Внутренний Возраст

диаметр эндотрахеальной =___________________+ 4

Трубки (мм) 4

Например, ребенку 4-х лет нужна интубацион-ная трубка с внутренним диаметром 5 мм. Эта фор­мула достаточно приблизительна, и при интубации всегда надо иметь наготове трубки на 0,5 мм толще и тоньше расчетной. У недоношенных новорожден­ных используют трубки диаметром 2,5-3 мм, у до­ношенных — 3-3,5 мм. Правильный размер трубки подтверждается ее беспрепятственным проведе­нием в гортань и утечкой дыхательной смеси при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см вод. ст. Отсутствие утечки свидетельствует о том, что трубка слишком толстая, а это сопряжено с рис­ком послеоперационного отека гортани. Напротив, если утечка слишком велика, то вентиляция может быть неадекватной, а воздух операционной будет загрязнен ингаляционными анестетиками. Суще­ствует формула для расчета длины эндотрахеаль­ной трубки от дистального конца до зубов:

Возраст

Длинна эндотрахеальной трубки (см) = 12+

Эта формула тоже достаточно приблизительна, поэтому после интубации трахеи необходимо про­вести аускультацию легких. Чтобы предотвратить интубацию главного бронха, кончик эндотрахеаль­ной трубки должен пройти только на 1 -2 см за голо­совую щель. Альтернативный способ профилакти­ки этого осложнения состоит в преднамеренной ин­тубации правого бронха, после чего трубку подтягивают до тех пор, пока дыхательные шумы над обоими легкими не станут симметричными.

Некоторые анатомические особенности, сни­жающие эффективность дыхания у новорожденных и детей младшего возраста, включают слаборазви­тые диафрагму и межреберные мышцы (вследствие недостаточного содержания в них волокон I типа), горизонтально расположенные податливые ребра и выступающий живот. Высокое аэродинамическое сопротивление объясняется неразвитостью мелких дыхательных путей и альвеол.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: