Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами

Эпидуральная анестезия

Добавление опиоидов к растворам местных ане­стетиков коренным образом изменило подход к эпидуральной анестезии в акушерстве. Синер-гизм этих двух групп препаратов обусловлен их различным механизмом действия: местные анесте­тики оказывают влияние на аксоны нейронов, опиоиды — на опиатные рецепторы. Сочетание по­зволяет значительно снизить дозу опиоида и мест­ного анестетика, что значительно уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов. Для длительной эпидуральной инфузии нельзя использовать хлоропрокаин в сочетании с опиоидами, поскольку он ослабляет их анальгети-ческое действие.

Вначале в эпидуральное пространство вводят 10 мл смеси местного анестетика с опиоидом, затем переходят на длительную инфузию со скоростью 10-15 мл/ч. Смесь для первоначального введения состоит из 0,0625-0,125%-ного раствора бупива-каина и 50 мкг фентанила или 5-20 мкг суфентани-ла. Для длительной инфузии чаще всего применяют смесь из 0,0625-0,125%-ного раствора бупивакаина с фентанилом (1-2 мкг/мл) или суфентанилом (0,2-0,3 мкг/мл). Эти слабоконцентрированные смеси обычно не вызывают моторной блокады, а также не оказывают неблагоприятного влияния на плод. Некоторые врачи вводят смеси местных анестетиков с опиоидами с помощью эпидуральной анальгезии, управляемой пациенткой; преимуще­ства этой методики перед стандартной длительной эпидуральной инфузией четко не установлены.

Во время постоянной инфузии эпидуральный ка­тетер может мигрировать в сосуд, что проявляется ис­чезновением анальгезии; так как концентрация мест­ного анестетика очень мала, признаки системной ток­сичности могут не возникать. Миграция катетера через твердую мозговую оболочку в субарахноидаль-ное пространство проявляется медленно прогресси­рующей блокадой нижних конечностей.

Длительная спинномозговая анестезия

Переход к длительной спинномозговой анесте­зии является разумным решением после непредна-

меренной пункции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Кате­тер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное про­странство.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия

Методика состоит в следующем: в эпидуральное пространство вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отверстие, через которое интратекально вводят тонкую спинальную иглу калибром 25-27G. Интратекально вводят 5 мкг суфентанила или 25 мкг фентанила, после чего спинальную иглу уда­ляют, а через эпидуральную устанавливают кате­тер. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада позволяет быстро индуцировать анальге­зию с помощью спинальной иглы, после чего про­лонгировать ее или углубить через эпидуральный катетер.

Общая анестезия

При родоразрешении через естественные родо­вые пути общая анестезия сопряжена с высоким риском аспирации, поэтому она показана только при необходимости экстренной операции. Раньше од­ним из показаний к ингаляционной анестезии была необходимость релаксации матки. В настоящее вре­мя доказано, что нитроглицерин (50-100 мкг в/в) обеспечивает эффективную релаксацию матки, что устраняет необходимость в общей анестезии. Пока­зания к общей анестезии при родах через естествен­ные родовые пути: внутриутробная гипоксия во вто­ром периоде родов; тетанус матки; тазовое предле-жание, ручная ротация плода; ручное отделение плаценты, вправление выворота матки; неуправляе­мая психически больная роженица.

Тактика общей анестезии при родоразрешении через естественные родовые пути:

(1) Под правую ягодицу и бедро подкладывают валик для смещения матки влево.

(2) Во время подключения к монитору проводят преоксигенацию чистым кислородом в течение 3-5 мин. У беременных сукцинилхолин не вызыва­ет фасцикуляций, поэтому необходимость в преку-раризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует. Более того, фибрилляции не повыша­ют риск регургитации, поскольку любое повыше­ние внутрижелудочного давления сопровождается увеличением тонуса нижнего пищеводного сфинк­тера нижнего отдела.

(3) После того как мониторинг налажен и аку­шер готов к работе, проводят быструю последова-

тельную индукцию анестезии с приемом Селлика и интубируют трахею трубкой диаметром 6-7 мм. В отсутствие гиповолемии для индукции анестезии чаще всего применяют тиопентал (4 мг/кг) и сукци­нилхолин (1,5 мг/кг). При гиповолемии вместо тиопентала используют кетамин (1 мг/кг).

(4) После интубации для поддержания анесте­зии используют какой-либо мощный ингаляцион­ный анестетик в дозе 1 -2 МАК (глава 7). Обеспечи­вают FiO₂100%, проводят постоянный мониторинг АД.

(5) При необходимости миорелаксации исполь­зуют атракурий, векуроний, рокуроний или инфу­зию сукцинилхолина.

(6) Сразу после рождения плода и плаценты концентрацию анестетика уменьшают до 0,5 МАК или вообще его отключают, начинают ин­фузию окситоцина (20-40 ЕД на литр инфузионно-го раствора), переходят на поддержание анестезии сочетанием закиси азота с опиоидами.

(7) Для профилактики аспирации при пробуж­дении следует попытаться отсосать содержимое желудка через орогастральный зонд.

(8) В конце операции устраняют действие мио­релаксантов (если они применялись), удаляют оро­гастральный зонд (если он был установлен) и после восстановления сознания пациентку экстубируют.

Анестезия при кесаревом сечении

Наиболее распространенные показания к кеса­реву сечению представлены в табл. 43-2. На выбор методики анестезии при кесаревом сечении влияют многие факторы: показания к операции, экстрен­ность вмешательства, пожелания роженицы, пред­почтения акушера, опыт анестезиолога. Кесарево сечение в последние годы стало очень распростра­ненным вмешательством (до 25% всех родоразре-шений), чаше всего его выполняют в условиях ре­гионарной анестезии.

При кесаревом сечении регионарная анестезия обладает рядом преимуществ перед общей: (1) зна­чительно ниже риск медикаментозной депрессии плода; (2) значительно ниже риск аспирации у ма­тери; (3) мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с его отцом; (4) суще­ствует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обезболивания. Выбор между спинномозговой и эпидуральной ане­стезией зависит от привычек анестезиолога. Неко­торые врачи предпочитают эпидуральную анесте-

ТАБЛИЦА 43-2.Основные показания к кесареву сечению

зию: (1) она снижает АД плавнее, чем спинномозго­вая; (2) продленная эпидуральная анестезия позво­ляет лучше управлять уровнем сенсорной блокады. С другой стороны, по сравнению с эпидуральной спинномозговая анестезия технически проще, раз­вивается быстрее и более предсказуемо, вызывает более глубокую и полноценную блокаду, редко вы­зывает токсические эффекты (вследствие низкой дозы используемых местных анестетиков). Незави­симо от выбранной методики регионарной анесте­зии, нужно быть готовым в любой момент времени перейти к общей анестезии, для чего следует иметь под рукой все необходимое оборудование и медика­менты. За 1 ч до вмешательства назначают прозрач­ный антацид внутрь.

Преимущества общей анестезии перед регио­нарной: (1) очень быстрая индукция анестезии; (2) надежное обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции; (3) менее выраженная артери­альная гипотония. Основные недостатки общей анестезии: (1) возможность аспирации, (2) возмож­ность затруднений при интубации и вентиляции; (3) медикаментозная депрессия плода. Современ­ные методики анестезии позволяют уменьшить до минимума дозу препаратов, так что клинически значимой депрессии плода не возникает. Если про­ходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода или больше 180 с от разреза матки до извле­чения плода, то риск внутриутробной гипоксии и ацидоза высок независимо от методики анесте­зии.

Регионарная анестезия

При кесаревом сечении необходимо обеспечить сенсорную блокаду до уровня Т4, что сопряжено с высокой симпатической блокадой. Следователь­но, перед инъекцией местного анестетика необхо­димо перелить 1500-2000 мл раствора Рингера с лактатом. После введения местного анестетика пациентку укладывают на спину со смещением мат­ки влево, проводят ингаляцию кислорода (FiО₂ 0,4-0,5), каждые 1-2 мин измеряют АД до его ста­билизации. При спинномозговой анестезии показа­но профилактическое введение эфедрина (25 мг в/м), поскольку она сопряжена с выраженным рез­ким снижением АД. При эпидуральной анестезии АД снижается более плавно, и для коррекции арте­риальной гипотонии дробно вводят эфедрин (по 5-15 мг в/в), дополнительно переливают инфузи-онные растворы, сильнее смещают матку влево). Небольшой наклон головного конца операционно­го стола вниз способствует более быстрому распро­странению сенсорной блокады до уровня Т4 и по­могает предотвратить выраженную гипотонию. Чрезмерный наклон головного конца операцион­ного стола вниз может привести к нарушению газо­обмена в легких.

Спинномозговая анестезия

Пункцию производят обычно в положении па­циентки на боку. Используют гипербарический раствор тетракаина (7-10 мг), лидокаин (60-90 мг) или бупивакаин (12-15 мг). Применение тонких (22 G или тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск пост-пункционной головной боли. Добавление к раство­ру местного анестетика фентанила (10-25 мкг) или суфентанила (5-10 мкг) углубляет и пролонгирует блокаду, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Если к раствору мест­ного анестетика добавить препарат морфина в дозе 0,1-0,25 мг (свободный от консервантов), то это позволяет продлить анальгезию до 24 ч, но тре­бует мониторинга во избежание отсроченной после­операционной депрессии дыхания.

Переход к длительной спинномозговой ане­стезии является целесообразным решением после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарах-ноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инъекции и ин­фузии препаратов.

Эпидуральная анестезия

При кесаревом сечении эпидуральную анесте­зию целесообразно проводить с помощью катетера. Катетер облегчает распространение сенсорной бло­кады до уровня Т4, позволяет при необходимости вводить дополнительную дозу анестетика, а также проводить послеоперационное обезболивание с по­мощью опиоидов. После того как введение тест-до­зы не выявило неправильного положения катетера, в эпидуральное пространство дробно вводят по 5 мл раствора местного анестетика до общей дозы 15-25 мл. Чаще всего применяют 1,5-2%-ный рас­твор лидокаина (иногда с адреналином 1:200 000), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0,5%-ный рас­твор бупивакаина. Добавление к раствору местного анестетика фентанила (50-100 мкг) или суфента­нила (10-20 мкг) углубляет и пролонгирует блока­ду, не оказывая неблагоприятного влияния на со­стояние новорожденного. Некоторые анестезиоло­ги добавляют к раствору местного анестетика бикарбонат натрия (1 мэкв/10 мл раствора лидо­каина и 0,1 мэкв/10 мл раствора бупивакаина), что увеличивает фракцию ионизированных свободных оснований, тем самым ускоряя наступление анесте­зии и распространение анестетика по эпидурально-му пространству. Если возникает боль, свидетель­ствующая о регрессе уровня блокады, то вводят ме­стный анестетик дробными дозами по 5 мл до наступления эффекта. "Мозаичную" анестезию до родоразрешения лечат кетамином (10-20 мг в/в) или закисью азота (30%), после родоразрешения — опиоидами в/в (необходимо избегать чрезмерной седации). Если сохраняются сильные боли, несмот­ря на адекватный уровень блокады и предпринятые выше меры, то следует перейти к общей анестезии с интубацией трахеи. Тошноту устраняют дропери-долом (0,625 мг в/в).

Эпидуральная инъекция морфина (5 мг) в конце операции обеспечивает хорошее обезболивание в течение 24 ч. Согласно некоторым исследовани­ям, в течение 2-5 сут после эпидуральной инъекции морфина часто развивается herpes simplex labialis (в 3,5-30% случаев). Кроме того, для послеопераци­онной анальгезии можно использовать постоянную эпидуральную инфузию фентанила (50-75 мкг/ч) или суфентанила (10-20 мкг/ч) со скоростью при­близительно 10 мл/ч. Эпидуральная инъекция бу-торфанола (2 мг) также оказывает хороший обезбо­ливающий эффект, но часто вызывает выраженную сонливость.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: