Примесь мекония в околоплодных водах

Примесь мекония в околоплодных водах наблю­дается приблизительно в 10% род всех родов. Внут­риутробная гипоксия, особенно при гестационном возрасте более 42 недель, часто сопряжена с густым окрашиванием околоплодных вод меконием. При внутриутробной гипоксии у плода возникают глу­бокие судорожные вдохи, во время которых меко-ний вместе с околоплодными водами может попадать в легкие. При первых же вдохах после рождения меконий перемещается из трахеи и главных бронхов в мелкие бронхи и альвеолы. Густой или содержа­щий твердые частицы меконий может закрывать просвет мелких бронхов, что является причиной тя­желой дыхательной недостаточности, которая при примеси мекония в околоплодных водах возникает в 15% случаях. Кроме того, при этом осложнении вы­сок риск персистирования фетального типа крово­обращения (глава 42).

При легком окрашивании меконием околоплод­ных вод санация дыхательных путей не требуется. Если околоплодные воды густо окрашены мекони­ем (гороховый суп), то сразу после рождения голов­ки, до выведения плечиков акушер должен быстро отсосать содержимое носо- и ротоглотки с помо­щью катетера. Сразу после рождения новорожден­ного кладут на обогреваемый столик, интубируют трахею и отсасывают содержимое трахеи. Специ­альный отсос подсоединяют непосредственно к ин-тубационной трубке, которую медленно извлекают. Если в трахее обнаружен меконий, интубацию и ас­пирацию содержимого продолжают до тех пор, пока он не перестанет поступать по трубке — но не бо­лее трех раз, после чего дальнейшие попытки пере­стают быть эффективными. Около рта новорож­денного помещают маску, через которую подают увлажненный кислород. Необходимо также отсо­сать содержимое желудка, чтобы предотвратить пассивную регургитацию мекония. Аспирация ме­кония — фактор риска пневмоторакса (частота пневмоторакса при аспирации мекония 10%, в то время как при родоразрешении через естественные родовые пути — 1%).

Асфиксия новорожденного

Для реанимации новорожденного необходимо по крайней мере два человека: один обеспечивает проходимость дыхательных путей и проводит

ТАБЛИЦА 43-4.Шкала Апгар

ИВЛ, второй выполняет непрямой массаж сердца. Очень полезно участие третьего, который катетери­зирует сосуды, вводит лекарственные препараты и инфузионные растворы.

Наиболее распространенной причиной асфиксии новорожденного является внутриутробная гипоксия, поэтому ключевым моментом реанимации является нормализация дыхания. Еще одной важной причи­ной асфиксии является гиповолемия. Причины гипо-волемии: слишком раннее пережатие пуповины, слишком высокое положение ребенка относительно родовых путей в момент пережатия пуповины, недо­ношенность, кровотечение у матери, пересечение плаценты во время кесарева сечения, сепсис, перекре­стное кровообращение у близнецов.

Если состояние новорожденного не улучшается, несмотря на адекватную респираторную реанима­цию, то необходимо обеспечить сосудистый доступ и выполнить анализ газов артериальной крови; сле­дует исключить пневмоторакс (распространен­ность 1%) и врожденные аномалии дыхательных путей, в том числе трахеопищеводный свищ (1:3000-5000 новорожденных) и врожденную гры­жу диафрагмы (1:2000-4000).

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни по­зволяет стандартизировать подход к проведению реанимационных мероприятий: (1) легкая асфиксия (5-7 баллов): показана стимуляция (обтирание тела, похлопывание по стопам, санация дыхатель-ных путей) в сочетании с ингаляцией чистого кисло­рода через лицевую маску, расположенную около рта; (2) среднетяжелая асфиксия (3-4 балла: пока­зана ИВЛ дыхательным мешком через маску; (3) тяжелая асфиксия (0-2 балла): показана немедлен­ная интубация трахеи, может потребоваться на­ружный массаж сердца.

ИВЛ

Показания к ИВЛ у новорожденного: (1) апноэ; (2) ЧСС < 100/мин; (3) устойчивый центральный цианоз, несмотря на ингаляцию 100%-ного кисло­рода через лицевую маску. Чрезмерное сгибание и разгибание головы может вызывать обструкцию дыхательных путей. Под плечи ребенка подклады­вают сложенное в несколько раз полотенце (толщи­на получившегося валика должна составить при­близительно 2,5 см), что помогает поддержать голо­ву в правильном положении. ИВЛ дыхательным мешком через маску проводят чистым кислородом с частотой 40-60/мин. При первых принудительных вдохах допустим подъем пикового давления в дыха­тельных путях до 40 см вод. ст., но впоследствии пи­ковое давление не должно превышать 30 см вод. ст. Адекватность вентиляции оценивают аускультацией и наблюдением за экскурсиями грудной клетки. Декомпрессия желудка назогастральным зондом-диаметром 8F может облегчить вентиляцию. Через 30 с после начала ИВЛ оценивают ЧСС, в зависи­мости от которой и проводят дальнейшие реанима­ционные мероприятия: (1) если ЧСС превышает 100/мин и возникает адекватное самостоятельное дыхание, то вспомогательную ИВЛ можно прекра­тить; (2) если ЧСС ниже 60/мин или составляет 60-80/мин без тенденции к возрастанию, то необхо­димо интубировать трахею и начать наружный мас­саж сердца; (3) если ЧСС составляет 60-80/мин и продолжает возрастать, то следует продолжить вентиляцию дыхательным мешком через маску и тщательно наблюдать за состоянием ребенка. Если, несмотря на адекватную вентиляцию, ЧСС не превышает 80/мин, то показан закрытый массаж сердца.

Для интубации трахеи (рис. 43-3) используют ларингоскоп Миллера. Размер клинка ларингоско­па и эндотрахеальной трубки зависит от веса ребен­ка: < 1 кг — 00 и 2,5 мм (внутренний диаметр) соот­ветственно; 1-2 кг — О и 3 мм; > 2 кг — 1 и 3,5 мм. Если трубка подобрана правильно, то при давлении в дыхательных путях 20 см вод. ст. отмечается не­большой сброс дыхательной смеси. Интубацию правого главного бронха исключают с помощью ау-скультации. Глубину введения интубационной трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6, результат выражают в сантиметрах. Целесообразно проводить пульсок-симетрию с помощью наладонного датчика. Ис­пользование прибора чрескожного мониторинга напряжения кислорода тоже достаточно информа­тивно, но его настройка занимает достаточно много времени.

Наружный массаж сердца

Наружный массаж сердца показан, когда через 30 с адекватной ИВЛ 100%-ным кислородом ЧСС составляет < 60/мин или 60-80/мин без тен­денции к возрастанию.

Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100-ным кислородом. Частота надавливаний на грудину должна быть 90-120/мин (рис. 43-4). Ме­тодика массажа сердца, описанная для детей млад­шего возраста (глава 48), может быть использована для новорожденных весом > 3 кг. Соотношение час­тоты надавливаний и вдуваний должно быть 3:1, так что в течение 1 мин производят 90 надавлива­ний и 30 вдуваний. Необходимо периодически про­верять ЧСС. При ЧСС > 80/мин непрямой массаж сердца прекращают.

Рис. 43-3.Интубация новорожденного. Голову распола­гают в нейтральной позиции. Ларингоскоп держат между большим и указательным пальцем левой руки, придер­живая подбородок средним и безымянным. Мизинцем левой руки надавливают на подъязычную кость, что по­могает увидеть голосовые связки. Лучший обзор обеспе­чивает прямой клинок, например, ларингоскоп Миллера №0или№1

Сосудистый доступ

Наиболее оптимальным методом сосудистого доступа является установка в пупочную вену кате­тера размером 3,5F или 5F. Необходимо, чтобы дис­тальный кончик катетера располагался непосредст­венно ниже уровня кожи и обратный ток крови при потягивании поршня шприца был свободным; при более глубоком введении переливаемые гиперто­нические растворы могут поступать непосредст­венно в печень.

Катетеризация одной из двух пупочных арте­рий, позволяющая проводить мониторинг АД и об­легчающая анализ газов артериальный крови, тех­нически сложнее. Разработаны специальные кате­теры для пупочной артерии, позволяющие не только измерять АД, но и проводить длительный мониторинг РаО₂ и SaО₂. Необходимо предпринять необходимые меры, чтобы предотвратить попада­ние воздуха в вену или артерию.

Инфузионная терапия

Из новорожденных, которым потребовалась реанимация, гиповолемия имеется у некоторых до­ношенных и двух третей недоношенных. Гиповоле-мию диагностируют при артериальной гипотонии и бледности кожи в сочетании с плохой реакцией на реанимационные мероприятия. У новорожденных АД коррелирует с ОЦК, поэтому всем новорожденным следует измерять АД. В норме АД зависит от веса и колеблется от 50/25 мм рт. ст. (вес 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (вес > 3 кг). Артериальная гипото­ния указывает на гиповолемию. Для восполнения ОЦК используют эритроцитарную массу группы 0(I) Rh (отр), совмещенную с материнской кровью, или же 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом в дозе 10 мл/кг. Более редкие причины артериальной гипотонии включают гипо-кальциемию, гипермагниемию и гипогликемию.

Рис. 43-4.Закрытый массаж сердца у новорожденного. Обеими руками обхватывают новорожденного так, чтобы большие пальцы располагались на грудине сразу же под линией, соединяющей оба соска, а остальные пальцы смыкались на задней поверхности туловища. Глубина вдавливания грудины — 1-2 см, частота надавливаний — 120/мин. (Воспроизведено с изменениями из Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986;255:2969.)

Лекарственные препараты

А. Адреналин:Показания: асистолия; ЧСС ме­нее 80 уд/мин, несмотря на адекватную ИВЛ и мас­саж сердца. Дозу 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10 000) вводят каждые 3-5 мин до дос­тижения эффекта. Если отсутствует венозный дос­туп, можно вводить в трахею через интубационную трубку.

Б. Налоксон:Показания: устранение депрессии дыхания, обусловленной введением опиоидов ма­тери в последние 4 ч перед родами. Доза: 0,01 мг/кг в/в или 0,02 мг/кг в/м. Если мать злоупотребляла опиоидами, то налоксон может спровоцировать синдром отмены у плода.

В. Прочие лекарственные препараты: В от­дельных случаях применяют и другие лекарст­венные препараты. Бикарбонат натрия (доза 2 мэкв/кг веса, в 1 мл раствора содержится 0,5 мэкв) показан лишь при тяжелом метаболическом ацидо­зе, верифицированном анализом газов артериаль­ной крови. Бикарбонат натрия применяют также при продолжительной реанимации (> 5 мин), особенно если технически невозможно провести анализ газов артериальной крови. Скорость введения не должна превышать 1 мэкв/кг/мин во избежание гиперосмо-лярности и внутричерепного кровоизлияния. Кро­ме того, во избежание обусловленного гиперосмоляр-ностью повреждения гепатоцитов дистальный кон­чик катетера не должен находиться в печени. Глюконат кальция в дозе 100 мг/кг (или хлорид каль­ция в дозе 30 мг/кг) показан только при документи­рованной гипокальциемии или при подозрении на гипермагниемию (обычно обусловленной назначени­ем матери сульфата магния); клинические проявления включают артериальную гипотонию, снижение мы­шечного тонуса и вазодилатацию. Глюкоза (200 мг/кг, применяют 10%-ный раствор) показана только при документированной гипогликемии, посколь­ку гипергликемия усугубляет неврологический де­фицит. Сурфактант показан при респираторном ди-стресс-синдроме у недоношенных, его можно вводить в трахею через интубационную трубку.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: