Посттрансфузионная пурпура

Глубокая тромбоцитопения является редким пост-трансфузионным осложнением. Она обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами, которые по неизвестной причине разрушают собственные тромбоциты реципиента. В этом случае концентра­ция тромбоцитов обычно резко снижается прибли­зительно через неделю после трансфузии. Показан плазмаферез.

Подавление иммунитета

Переливание компонентов крови, содержащих лей­коциты, подавляет иммунитет. Этот феномен наиболее ярко проявляется при пересадке почки: переливание крови в предоперационном периоде снижает риск отторжения трансплантата. По неко­торым данным, риск рецидива злокачественной опухоли выше у больных, которым переливали кровь во время операции. Установлено, что пере­ливание аллогенных лейкоцитов способно активи­ровать латентные вирусы у реципиента. И нако­нец, переливание крови увеличивает риск развития тяжелых инфекционных осложнений после операций или травм.

Инфекционные осложнения Вирусные инфекции

А. Вирусный гепатит.До внедрения обязательной проверки донорской крови на антитела к вирусам гепатита вероятность заражения гепатитом при пе­реливании одной дозы составляла 7-10 %. Не ме­нее 90 % этих случаев было обусловлено вирусом гепатита С. В настоящее время вероятность разви­тия посттрансфузионного гепатитасоставляет < 1 % (от 1 : 150 до 1 : 5000). В 75 % случаев пост-трансфузионный гепатит протекает без желтухи. В 50 % случаев гепатит становится хроническим, и у 10-20 % таких больных последней группы раз­вивается цирроз печени.

Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).Вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) передается при переливании крови. Всю донорскую кровь проверяют на наличие анти­тел к ВИЧ-1. Период от момента инфицирования до появления антител составляет 6-8 нед, поэто­му, к сожалению, у серонегативных инфицирован­ных доноров выявить ВИЧ нельзя. В настоящее время риск передачи ВИЧ при переливании крови составляет 1 : 200 000. Донорскую кровь также обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ-2, хотя не доказано, что ВИЧ-2 может вы­звать СПИД при переливании крови.

В. Другие вирусные инфекции.Инфекции, вызываемые цитомегаловирусом и вирусом Эпш-тейна-Барр, обычно протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной. Некото­рые люди становятся бессимптомными вирусо-носителями; лейкоциты, содержащиеся в ком­понентах крови от таких доноров, способны переносить эти вирусы. Риск возникновения тя­желой посгптрансфузионной цитомегаловирусноп инфекции особенно велик у реципиентов с угне­тенным иммунитетом (например, у больных пос­ле пересадки органов или недоношенных новорож­денных). Этим больным можно переливать только компоненты крови, не содержащие цито-мегаловируса. Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2 (HTLV-I и HTLV-2) передаются при переливании крови и способны вызывать разви­тие Т-клеточного лейкоза и лимфомы соответ­ственно. HTLV-I также вызывает миелопатию. При переливании концентратов факторов свер­тывания может передаваться парвовирус, стано­вящийся причиной преходящего апластического криза у больных с ослабленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильт­ров снижает, но не исключает полностью риск возникновения этих осложнений.

Паразитарные инфекции

К паразитарным заболеваниям, передаваемым при переливании крови, относятся малярия, токсо-плазмоз и болезнь Шагаса. Эти осложнения возни­кают очень редко.

Бактериальные инфекции

В редких случаях грамположительные (Staphylo-coccus) и грамотрицательные ( Yersinia, Citrobacter) микроорганизмы могут контаминировать компо­ненты крови и вызывать инфекцию после их пере­ливания. Чтобы избежать значимого бактериаль­ного загрязнения, процедура трансфузии 1 дозы компонента крови должна длиться не более 4 ч. При переливании крови может передаваться си­филис, бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и раз­личные риккетсиозы.

Осложнения при массивных переливаниях крови

Переливание крови в объеме, равном 1-2 ОЦК (10-20 доз у взрослых) называют массивным пе­реливанием.

Коагулопатия

Чаще всего причиной кровоточивости после мас­сивного переливания крови является тромбоцита -пения разведения. В отсутствие исходных дефек­тов гемостаза разбавление факторов свертывания обычно не проявляется кровоточивостью. Пере­ливание тромбоцитов и СЗП в идеале следует проводить под контролем коагулограммы и кон­центрации тромбоцитов в крови. Иногда для ис­следования гемостаза применяют тромбоэласто-графию (исследование вязкоэластических свойств кровяного сгустка).

Цитратная интоксикация

Теоретически при массивном переливании цит­рат донорской крови должен связывать кальций плазмы реципиента. Если скорость трансфузии не превышает одной дозы в 5 мин, то в большин­стве случаев клинически значимой гипокальцие-мии (проявляющейся депрессией миокарда) не возникает. Цитрат метаболизируется главным образом в печени, поэтому у больных с заболева­ниями или дисфункцией печени (а также, веро­ятно, с гипотермией) во время массивного пере­ливания крови следует вводить препараты кальция (гл. 28).

Гипотермия

Массивное переливание крови — это абсолютное показание к согреванию всех компонентов крови и инфузионных растворов до нормальной темпе­ратуры тела. Гипотермия может препятствовать сердечно-легочной реанимации. При снижении температуры тела до 30 ⁰C часто возникает желу­дочковая аритмия, переходящая в фибрилляцию. Внедрение в практику устройств для быстрой ин­фузии с эффективным подогревом существенно снизило частоту возникновения гипотермии при массивном переливании крови.

Нарушения кислотно-основного равновесия

При хранении рН крови снижается значительно за счет цитрата и накопившихся продуктов метаболиз­ма эритроцитов (CO₂ и лактат), но выраженный посттрансфузионный метаболический ацидоз возни­кает редко. Наиболее распространенным нарушением КОС после массивного переливания крови является метаболический алкалоз. Как только восстанавлива­ется нормальная перфузия тканей, метаболический ацидоз быстро разрешается, и по мере превращения в печени перелитых цитрата и лактата в бикарбонат нарастает метаболический алкалоз.

Гиперкалиемия и гипокалиемия

При хранении крови концентрация калия в плазме постепенно растет. С каждой дозой крови обычно переливают не более 4 мэкв внеклеточного калия. Вне зависимости от срока хранения крови при ско­рости трансфузии > 100 мл/мин может возник­нуть гиперкалиемия. Лечение гиперкалиемии опи­сано в главе 28. Гипокалиемия чаще наблюдается в послеоперационном периоде, особенно в сочета­нии с метаболическим алкалозом (гл. 28 и 30).

Альтернативные варианты трансфузионной терапии

Аутологичная трансфузия

Перед операцией, в ходе проведения которой высо­ка вероятность переливания крови, у больного за­благовременно заготавливают его кровь. Заготов­ку обычно начинают за 4-5 нед до операции. Берут одну дозу крови не чаще чем каждые 72 ч, при этом гематокрит не должен быть менее 34 % или гемо­глобин менее 110 г/л. Назначение препаратов железа или рекомбинантного эритропоэтина (400 единиц в 1 нед) позволяет заготовить до опе­рации не менее 3-4 доз крови. Доказано, что ауто-

логичные трансфузии не ухудшают выживаемость после операций, проведенных по поводу злокаче­ственных новообразований. При аутологичных трансфузиях риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений значительно снижен, но полностью не у странен. Так, иммунологические осложнения могут быть обусловлены ошибками при оформлении процедуры заготовки крови, при маркировке, а также вследствие бактериального загрязнения и неправильного хранения дозы. Су­ществует риск возникновения аллергических ре­акций, обусловленных попаданием в кровь аллер­генов из оборудования для заготовки и хранения крови (например, этиленоксида).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: