Профилактика кровотечения

После индукции анестезии и до введения антикоа­гулянтов необходимо оценить риск возникновения кровотечения и целесообразность назначения апротинина. Показания к применению апротини-на включают повторную операцию на сердце (осо­бенно при КШ); отказ от гемотрансфузии по ре­лигиозным соображениям (например, у членов общины Свидетелей Иеговы); высокий риск разви­тия послеоперационного кровотечения из-за не­давнего приема аспирина или коагулопатии; особо длительные и сложные операции на сердце и аор­те. Механизм действия апротинина до конца не изучен, но известно, что он является ингиби­тором сериновых протеаз — плазмина, калли-креина и трипсина. Наиболее важный эффект апротинина состоит в нормализации функции тромбоцитов (адгезивности и агрегации). Апро-тинин хорошо снижает объем интраоперацион-ной кровопотери и уменьшает потребность в трансфузии (на 40-80 %).

Апротинин представляет собой чужеродный белок, получаемый из легких телят, вследствие чего он способен вызывать аллергические реакции, включая анафилактические (распространенность < 0,5 %). Реакции чаще возникают при повторном введении, поэтому всегда вначале вводят тест-дозу (1,4 мг, или 10 000 КИЕ, калликреин-ингибирую-щих единиц). В отсутствие нежелательных реак­ций через центральный венозный катетер в тече­ние 20-30 мин вводят нагрузочную дозу (280 мг, или 2 млн КИЕ). После этого на протяжении всей операции выполняют инфузию препарата в дозе 70 мг/ч (500 000 КИЕ/ч). Кроме того, 280 мг апро­тинина (2 млн КИЕ) добавляют в АИК. Если при измерении ABC в качестве контактного активато­ра используют целит, то апротинин в присутствие гепарина искажает результаты измерения. Эта ошибка может привести к неадекватной оценке со­стояния свертывающей системы во время ИК. При назначении апротинина рекомендуется в качестве контактного активатора для определения ABC применять каолин.

Вместо апротинина, хотя и с меньшим эффек­том, используют транексамовую кислоту. Нагру­зочная доза составляет 10 мг/кг, поддержи­вающая — 1 мг/кг/ч. Транексамовая кислота не влияет на ABC и реже вызывает аллергические реакции.

В некоторых клиниках перед ИК практикуют проведение тромбоцитофереза, в ходе которого по­лучают обогащенную тромбоцитами плазму. Ее ре-инфузия после ИК уменьшает кровопотерю и сни­жает потребность в донорских препаратах крови.

Применение антикоагулянтов

Для предотвращения развития ДВ С-синдрома и образования сгустков в насосе АИК перед началом ИК необходимо ввести пациенту антикоагулянт. Для оценки эффекта его действия используют ак­тивированное время свертывания (ABC). B боль­шинстве кардиохирургических центров безопасным уровнем считается ЛВС > 400-450 с. Гепарин в дозе 300-400 ЕД/кг обычно вводят во время на­ложения кисетных швов при канюляции аорты. Многие хирурги предпочитают сами вводить гепа­рин непосредственно в правое предсердие; или это делает анестезиолог через центральный венозный катетер. Через 3-5 мин после этого следует изме­рить ABC. Если ABC < 400 с, необходима дополни­тельная доза гепарина — 100 ЕД/кг. Когда исполь­зуют апротинин, для оценки эффекта гепарина при определении ABC в качестве контактного актива­тора применяют каолин, а не целит. Если по техни­ческим условиям не удается измерить каолиновое ABC, прибегают к режиму фиксированных доз ге­парина, рассчитываемых на основе массы тела больного и продолжительности ИК. Концентра­ция гепарина в плазме (см. с. 97) — недостоверный показатель его антикоагулянтного эффекта. Высо-кодозное тромбиновое время не изменяется под влиянием апротинина, но определить его сложнее, чем каолиновое ABC. Кроме того, высокодозное тромбиновое время не позволяет оценить состоя­ние свертывающей системы до введения гепарина; оно также не считается адекватным показателем нейтрализации гепарина протамином.

Иногда встречается резистентность к гепарину, которая в большинстве случаев сочетается с дефи­цитом антитромбина III (приобретенным или врожденным). Антитромбин III — это циркулиру­ющая в крови сериновая протеаза, необратимо свя­зывающая и инактивирующая тромбин (а также активированные факторы X, XI, XII и XIII). Когда гепарин связывается с антитромбином III, анти-коагулянтная активность последнего увеличивает­ся в тысячу раз. При дефиците антитромбина III хороший аптикоагиляитный эффект наблюдается после инфузии двух доз свежезамороженной плаз­мы, концентрата антитромбина III или синтети­ческого антитромбина III.

Особого подхода требуют больные с гепарино-вой тромбоцитопенией в анамнезе. У них гепарин вызывает образование антител, которые стано­вятся причиной агглютинации тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Последняя в ряде случаев сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Если гепариновая тромбоцитопе-ния имела место в отдаленном прошлом и в крови

уже нет антител, то применение гепарина безопас­но, но только при ИК. Если титр антител высокий, то плазмаферез обеспечивает их временную элиминацию, что позволяет ввести гепарин. При экстреннных операциях на сердце у больных с ак­тивной гепариновой тромбоцитопенией перед вве­дением гепарина следует инактивировать тромбо­циты аспирином и дипиридамолом (или аналогом простациклина).

ПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД Начало ИК

Начинать ИК можно, когда канюли правильно ус­тановлены и зафиксированы, ABC превышает критический уровень и перфузиолог готов к рабо­те. Зажимы с канюль (наложенные при установ­ке) удаляют (сначала с венозной, затем с артери­альной), после чего запускают главный насос АИК. Очень важно обеспечить адекватный воз­врат крови в венозный резервуар. В норме уро­вень крови в резервуаре повышается, и нагнетае­мый насосом поток постепенно увеличивается. Если венозный возврат мал, то уровень крови в ре­зервуаре падает и в контур насоса может по­пасть воздух. Если уровень крови недостаточно высок, то нужно проверить, правильно ли установ­лены канюли, не оставлены ли зажимы, нет ли пе­регибов и воздушных пробок. При обнаружении вышеперечисленных проблем нагнетаемый поток замедляют до их устранения. Иногда возникает необходимость во внесении в резервуар дополни­тельного объема (крови или коллоидного раство­ра). При полном ИК сердце должно постепенно за­пустеть; если этого не наблюдается или же, наоборот, возникает прогрессирующее растяже­ние камер сердца, то причиной являются либо неправильная установка венозной канюли, либо регургитация крови через аортальный клапан. В последнем случае немедленно накладывают за­жим на аорту и проводят кардиоплегию.

Потоки давление

При постепенном увеличении объемной скорости перфузии до 2-2,5 л/мин/м² тщательно контро­лируют АД. С подключением АИК АД обычно резко снижается, так что начальное АДср в луче­вой артерии может не превышать 30-40 мм рт. ст. Артериальная гипотония обусловлена резко воз­никающей гемодилюцией, которая уменьшает вязкость крови и значительно снижает ОПСС. Этот эффект частично компенсируется последую­щей гипотермией, при которой вязкость крови по­вышается.

При длительном снижении АДср до величины менее 30 мм рт. ст. необходимо исключить нерас­познанное ранее расслаивание аорты. Если тако­вое обнаружено, ИК прерывают до повторной канюляции аорты дистальнее. Другие причины ар­териальной гипотонии включают низкий веноз­ный возврат, неисправность насоса, ошибку датчи­ка давления. Когда для мониторинга используют правую лучевую артерию, а аортальная канюля на­правлена к плечеголовному стволу, значения АД могут оказаться завышенными.

Зависимость между объемной скоростью пер­фузии, ОПСС и АДср выражается уравнением:

АДср = Объемная скорость перфузии х ОПСС.

Следовательно, если ОПСС постоянно, то АДср прямо пропорционально объемной скорости пер­фузии. Аналогично, при любой фиксированной объемной скорости перфузии АДср прямо пропор­ционально ОПСС. Главная задача при ИК состоит в поддержании адекватного АД и кровотока, что достигается изменением величин объемной скоро­сти перфузии и ОПСС. В большинстве кардио-хирургических центров объемную скорость перфу­зии поддерживают на уровне 2-2,5 л/мин/м² (50-60 мл/кг/мин), а АДср — в пределах между 50 и 80 мм рт. ст. Обычно необходимый кровоток прямо пропорционален центральной температуре тела. Установлено, что на фоне глубокой гипо­термии (20-25 ⁰C) даже при АДср = 30 мм рт. ст. мозговой кровоток остается адекватным. ОПСС можно поднять с помощью фенилэфрина или ме-токсамина.

Высокое АДср (> 150 мм рт. ст.) опасно, пото­му что повышает риск возникновения расслаива­ния аорты и геморрагического инсульта. При АДср > 100 мм рт. ст. рекомендуется уменьшить объем­ную скорость перфузии или добавить изофлюран в оксигенатор через патрубок подачи газовой сме­си. Если эти меры неэффективны или объемная скорость перфузии уже низкая, то вводят вазоди-лататор (нитропруссид).

Мониторинг

Дополнительный мониторинг при ИК включает определение объемной скорости перфузии, уровня крови в венозном резервуаре, давления в артери­альной магистрали, температуры крови (перфуза-та и венозной), температуры миокарда, SO₂ в арте­риальной и венозной крови. Используют также показания встроенных в аппарат датчиков рН, рСО₂ и рО₂. Значения рН, рСО₂ и рО₂ следует пе­репроверять с помощью прямых измерений. В от­сутствие гипоксемии низкое SO₂ венозной крови

(< 70 %), прогрессирующий метаболический аци­доз и низкий диурез свидетельствуют о низкой объемной скорости перфузии.

Во время И К давление в артериальной магист­рали почти всегда выше, чем АД в лучевой артерии или даже в аорте. Разница обусловлена сопротив­лением артериального фильтра, артериальной ма­гистрали и узкого просвета аортальной канюли. Вместе с тем мониторинг этого давления позволя­ет выявить нарушения функционирования артери­альной магистрали. Давление в артериальной ма­гистрали должно быть ниже 300 мм рт. ст.; при более высоких значениях необходимо исключить засорение артериального фильтра, обструкцию ар­териальной магистрали или канюли, а также рас­слаивание аорты.

Во время ИК в динамике измеряют ABC, гема­токрит и концентрацию калия. ABC определяют сразу после начала ИК, а затем каждые 20-30 мин. Охлаждение увеличивает время полусуществова­ния гепарина и, соответственно, продолжитель­ность его действия. Для облегчения расчета доз ге-

парина и протамина используют кривую 'доза-эффект" (рис. 21-3). Хотя имеющаяся зависимость не всегда линейна, но она применима в клинике. Гематокрит рекомендуется поддерживать в преде­лах 20-25 %. Иногда возникает необходимость в добавлении эритроцитарной массы в резервуар на­соса. При выраженной гиперкалиемии (вызванной кардиоплегией) применяют фуросемид.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: