Биотрансформация и токсичность

Метаболизм изофлюрана в 10 раз ниже метаболиз­ма энфлюрана. Главный конечный продукт метабо­лизма — трифторуксусная кислота. Хотя изофлю­ран может увеличивать концентрацию фторидов в сыворотке, почки повреждаются крайне редко даже после индукции ферментов. Продолжитель­ная седация в отделениях интенсивной терапии (0,1-0,6 % изофлюрана в течение > 24 ч) вызывает увеличение концентрации фторидов в сыворотке (15-50 мкмоль/л) в отсутствие каких-либо призна­ков нефротоксичности. Двадцать МАК-часов ане­стезии изофлюраном вызывают увеличение концент­рации фторидов в сыворотке свыше 50 мкмоль/л, при этом послеоперационная нефропатия также не возникает. Отсутствие гепатотоксичности объясня­ется и незначительным метаболизмом изофлюрана.

Противопоказания

Противопоказания к применению изофлюрана от­сутствуют, за исключением противоречивого воп­роса о синдроме обкрадывания коронарного кро­вотока при ИБС. При тяжелой гиповолемии неблагоприятна вазодилатация.

Взаимодействие с лекарственными средствами

На фоне применения изофлюрана можно вводить ад­реналин в дозе до 4,5 мкг/кг. Изофлюран потенциру­ет действие недеполяризующих миорелаксантов.

Десфлюран

Физические свойства

Структура десфлюрана очень напоминает таковую изофлюрана. Единственное отличие — один из ато­мов хлора у изофлюрана заменен на атом фтора. Тем не менее это "незначительное" отличие сильно влияет на физические свойства анестетика. Напри­мер, давление насыщенного пара десфлюрана при 20 ⁰C составляет 681 мм рт. ст., поэтому в высокого­рье (например, в Денвере, штат Колорадо, США) он кипит при комнатной температуре. Данная пробле­ма решена благодаря созданию специального дес-флюранового испарителя (см. гл. 4). Помимо того, низкая растворимость в крови и тканях организма влечет за собой быстрое поглощение и элиминацию десфлюрана. Следовательно, фракционная альвео­лярная концентрация десфлюрана по сравнению с таковой других ингаляционных анестетиков быст­рее достигает фракционной концентрации во вды­хаемой смеси, что позволяет анестезиологу точнее управлять глубиной анестезии. Время пробужде­ния наполовину короче такового при использова­нии изофлюрана. Названные эффекты обусловле­ны коэффициентом распределения десфлюрана кровь/газ (0,42), который даже ниже, чем у закиси азота (0,47). В то время как мощность десфлюрана в среднем в 4 раза ниже мощности других парообра­зующих ингаляционных анестетиков, он в 17 раз бо­лее сильный анестетик, чем закись азота. Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая про­должительность действия и средняя мощность — вот отличительные свойства десфлюрана.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Десфлюран влияет на кровообращение аналогично изофлюра-ну. Увеличение дозы вызывает снижение ОПСС и артериального давления. В пределах 1-2 МАК сердечный выброс не изменяется или незначитель­но снижается. ЧСС, ЦВД и давление в легочной артерии ненамного повышаются, причем низкие концентрации десфлюрана этих изменений не вы­зывают. Быстрое увеличение концентрации дес­флюрана способствует преходящему увеличению ЧСС, артериального давления и концентрации катехоламинов в плазме, более выраженному по сравнению с таковыми при использовании изо­флюрана. В отличие от изофлюрана десфлюран не увеличивает коронарный кровоток.

Б. Система дыхания.Десфлюран снижает ды­хательный объем и увеличивает частоту дыхания. Альвеолярная вентиляция снижается, что приво­дит к увеличению PaCO₂ в покое. Подобно другим ингаляционным анестетикам десфлюран угнетает компенсаторную реакцию вентиляции на гипер-капнию. Резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вы­звать усиленное слюноотделение, задержку дыха­ния, кашель и ларингоспазм.

В. Центральная нервная система.Подобно другим ингаляционным анестетикам десфлюран снижает сопротивление сосудов головного мозга и увеличивает мозговой кровоток. При нормальном артериальном давлении и нормокапнии дес­флюран вызывает внутричерепную гипертензию, но реакция сосудов головного мозга на изменения концентрации CO₂ сохраняется, поэтому гипер­вентиляция снижает внутричерепное давление. Десфлюран уменьшает потребность мозга в кисло­роде. При обусловленной десфлюраном артери­альной гипотонии (АДср. = 60 мм рт. ст.) мозговой кровоток поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения аэробного метаболизма. Десфлю­ран влияет на ЭЭГ аналогично изофлюрану.

Г. Нервно-мышечная проводимость.Десфлю­ран вызывает дозозависимое снижение нервно-мы­шечной проводимости при стимуляции в режиме train-of-four (серии из четырех импульсов) и при те-танической стимуляции периферического нерва.

Д. Почки.Каких-либо доказательств нефро-токсичности десфлюрана не существует.

E. Печень.Десфлюран не влияет на функцио­нальные печеночные пробы и не вызывает призна­ков повреждения печени после анестезии.

Биотрансформация и токсичность

У человека метаболизм десфлюрана незначителен. Содержание фторидов в моче и сыворотке после ане­стезии десфлюраном практически не отличается от предоперационных показателей. Десфлюран диф­фундирует через кожу в минимальных количествах.

Противопоказания

К противопоказаниям, аналогичным таковым для многих ингаляционных анестетиков, относят тя­желую гиповолемию, высокий риск возникнове­ния злокачественной гипертермии и внутричереп­ную гипертензию.

Взаимодействие с лекарственными средствами

Десфлюран, подобно изофлюрану, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Он не вызывает сенсибилизации миокарда к аритмо-генному эффекту катехоламинов, поэтому приме­нение адреналина в дозе до 4,5 мкг/кг не влечет за собой осложнений.

СевофлюранФизические свойства

Подобно десфлюрану севофлюран по структуре представляет собой галогенированный фторсодер-жащий эфир. Севофлюран имеет низкую раствори­мость в крови (немного выше по сравнению с тако­вой десфлюрана — 0,65 и 0,42 соответственно) и мощность чуть ниже, чем у энфлюрана (табл. 7-3). Отсутствие резкого запаха и быстрое возрастание фракционной альвеолярной концентрации делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для индукции анестезии. Невысо­кое давление насыщающего пара позволяет приме­нять стандартные испарители, расположенные вне контура. В Японии, например, десфлюран исполь­зуют уже несколько лет, а в США Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами задерживает его поступление на фармацевтический рынок из-за вопросов, касаю­щихся биотрансформации анестетика. Некоторые из нижеследующих выводов сделаны на основе экс­периментальных исследований у животных и не подтверждены клиническими наблюдениями.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Севофлюран не­значительно подавляет функцию миокарда. ОПСС и артериальное давление снижаются, но в меньшей степени, чем при использовании изофлюрана и дес-флюрана. Связи между севофлюраном и синдромом обкрадывания коронарного кровотока не обнаружено.

Б. Система дыхания.Севофлюран вызывает депрессию дыхания и устраняет бронхоспазм ана­логично изофлюрану.

В. Центральная нервная система.В условиях нормокапнии севофлюран вызывает несуществен­ное увеличение мозгового кровотока и внутриче­репного давления. Снижает потребности головно­го мозга в кислороде. Судорог не возникает.

Г. Нервно-мышечная проводимость.Севофлю­ран вызывает миорелаксацию, достаточную для интубации трахеи у детей без использования мио-релаксантов.

Д. Почки.Севофлюран незначительно снижает почечный кровоток. В ходе метаболизма се-вофлюрана образуется фторид, который угнетает функцию канальцев, что нарушает концентраци­онную способность почек.

E. Печень.Поскольку под действием се-вофлюрана кровоток в портальной вене снижает­ся, а в печеночной артерии — увеличивается, об­щий кровоток в печени и доставка кислорода поддерживаются на достаточном уровне.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: