Взаимодействие с лекарственными средствами

Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов (см. гл. 9). Сочетанное применение теофиллина и кетамина повышает риск развития судорог. Диазепам ослабляет обусловленную кета-мином стимуляцию кровообращения и удлиняет период его полусуществования в фазе элиминации. Кетамин вызывает депрессию миокарда при введе­нии на фоне галотана или, в меньшей степени, дру­гих ингаляционных анестетиков. Препараты лития могут пролонгировать действие кетамина.

ТАБЛИЦА 8-8.Влияние неингаляционных анестетиков на организм

Примечание.ЧСС — частота сердечных сокращений; АДср. — среднее артериальное давление; Вент, драйв — вентиляцион­ный драйв; БД — бронходилатация; MK — мозговой кровоток; CMRO₂- метаболические потребности мозга в кислороде; ВЧД — внутричерепное давление; О — эффекта нет;

0/↑ — эффекта нет или незначительное увеличение; ↓—уменьшение (умеренное, среднее, выраженное); ↑ — увеличение (умеренное, среднее, выраженное). ¹ Влияние меперидина и морфина на АДср. и просвет бронхов обусловлено высвобождением гистамина.

Этомидат Механизм действия

Этомидат угнетает ретикулярную активирующую систему и имитирует ингибирующие эффекты гам-ма-аминомасляной кислоты. В отличие от барби­туратов этомидат может устранять ингибирующее влияние центров, регулирующих экстрапирамид­ную двигательную активность. Миоклоническая активность в 30-60 % случаев обусловлена именно этим растормаживанием.

Влияние структуры на активность

Этомидат, который содержит карбоксилированный имидазол, структурно отличается от остальных ане­стетиков (рис. 8-9). Наличие имидазольного кольца обепечивает водорастворимость в кислой среде и жирорастворимость при физиологическом значе­нии рН. Препарат этомидата растворен в пропилен-гликоле. При введении раствор этомидата часто вызывает боль по ходу вены, которую можно умень­шить предварительной инъекцией лидокаина.

Фармакокинетика

А. Абсорбция.Этомидат применяют только внут­ривенно и используют для индукции анестезии (табл. 8-7).

Б. Распределение.Несмотря на высокую сте­пень связи с белками, этомидат характеризуется очень быстрым началом действия вследствие вы­сокой жирорастворимости и большой неионизиро­ванной фракции при физиологическом рН. Про­буждение обусловлено перераспределением.

В. Биотрансформация.Ферменты микросом печени и эстеразы плазмы быстро гидролизуют этомидат до неактивных метаболитов. Биотранс­формация этомидата протекает в 5 раз быстрее та­ковой тиопентала.

Г. Экскреция.Конечные продукты метаболиз­ма выделяются в основном с мочой.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Этомидат ока­зывает незначительное влияние на кровообраще-

ние. Умеренно снижаются ОПСС и артериальное давление. Сократимость миокарда и сердечный выброс не изменяются. Высвобождения гистамина не происходит.

Б. Система дыхания.Этомидат влияет на вен­тиляцию в меньшей степени, чем барбитураты и бензодиазепины. Даже индукционные дозы обыч­но не вызывают апноэ, если только одновременно не вводить опиоиды.

В. Центральная нервная система.Этомидат снижает метаболические потребности головного мозга, мозговой кровоток и внутричерепное дав­ление аналогично тиопенталу. Церебральное пер-фузионное давление не снижается благодаря от­сутствию депрессии кровообращения. Этомидат вызывает изменения ЭЭГ, аналогичные таковым при образовании барбитуратов. Амплитуда сома-тосенсорных вызванных потенциалов под дей­ствием этомидата увеличивается. Послеопераци­онная тошнота и рвота возникают чаще, чем после введения барбитуратов. Риск появления тошноты и рвоты значительно снижается при включении в премедикацию противорвотных препаратов. Это­мидат дает седативный и гипнотический эффект, но не обладает аналитической активностью.

Г. Эндокринная система.Индукционные дозы этомидата вызывают преходящее угнетение фер­ментов, вовлеченных в синтез кортизола и алъдо-стерона. При длительной инфузии этомидата воз­никает недостаточность коры надпочечников,что увеличивает смертность у больных в критическом состоянии.

Взаимодействие с лекарственными средствами

Фентанил повышает концентрацию этомидата в плазме и увеличивает его период полусущество­вания в фазе элиминации. Опиоиды снижают частоту миоклонуса при ин­дукции этомидатом.

Пропофол (диприван)

Механизм действия

Возможно, что механизм действия пропофола обусловлен способностью облегчать передачу ин-гибиторного нервного импульса, опосредованного гамма-аминомасляной кислотой.

Влияние структуры на активность

Пропофол (2,6-диизопропилфенол) состоит из фе-нольного кольца, к которому присоединены две изопропильные группы (рис. 8-9). Изменение дли­ны боковых цепей этого алкилфенола влияет на мощность, быстроту индукции и пробуждения. Пропофол не растворяется в воде, но в клинике ис­пользуют 1 % водный раствор (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Аллергия на яйца не является аб­солютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев та­кая аллергия обусловлена реакцией на белок яйца (яичный альбумин), в то время как лецитин выде­ляют из желтка. При введении пропофола может возникать боль по ходу вены; ее можно уменьшить предварительной инъекцией лидокаина. Раствор пропофола не содержит консервантов, поэтому чрезвычайно важно соблюдать строгую стериль­ность при использовании препарата, включая об­работку горлышка ампулы (или флакона) пропи­танным спиртом тампоном. По истечении б ч после открытия ампулы пропофол становится непригод­ным. При использовании контаминированного ра­створа пропофола высок риск развития сепсиса и смерти.

Фармакокинетика

А. Абсорбция.Пропофол применяют только внут­ривенно (табл. 8-7).

Б. Распределение.Высокая жирораствори-мость пропофола обеспечивает быстрое начало действия, аналогичное таковому тиопентала (утрата сознания происходит через промежуток, необходимый для доставки препарата кровью от руки к головному мозгу). Пробуждение после одно­кратного струйного введения также происходит очень быстро вследствие чрезвычайно короткого периода полу существования пропофола в фазе быстрого распределения (2-8 мин). Большинство исследователей считают, что пробуждение после анестезии пропофолом происходит быстрее и вле­чет за собой меньше остаточных явлений, чем пос­ле анестезии метогекситалом, тиопенталом и это-мидатом.

В. Биотрансформация.Клиренс пропофола превышает печеночный кровоток, что указывает на существование внепеченочного метаболизма. Ис­ключительно высокий клиренс (в 10 раз выше, чем у тиопентала), вероятно, и обеспечивает относи­тельно быстрое пробуждение после длительной ин­фузии пропофола. Конъюгация в печени приводит к появлению неактивных метаболитов. Умеренный цирроз не влияет на фармакокинетику пропофола.

Г. Экскреция. Хроническая почечная недоста­точность не влияет на клиренс пропофола, хотя его метаболиты и выделяются с мочой.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система.Пропофол зна­чительно уменьшает ОПСС, сократимость мио­карда и преднагрузку, что приводит к значительно­му снижению артериального давления. Пропофол снижает артериальное давление сильнее, чем тио-пентал. Следует отметить, что стимуляция симпа­тической нервной системы, обусловленная ларин­госкопией и интубацией трахеи, обычно быстро возвращает артериальное давление к норме. Арте­риальную гипотонию усугубляет использование больших доз пропофола, чрезмерно быстрое введе­ние и преклонный возраст пациента. Пропофол су­щественно угнетает барорецепторный рефлекс. В отсутствие болезней сердечно-сосудистой систе­мы и гиповолемии изменения ЧСС и сердечного выброса преходящи и невелики. Дисфункция же­лудочка увеличивает риск значительного сниже­ния сердечного выброса в результате уменьшения давления наполнения желудочков сердца и сокра­тимости миокарда. Хотя потребление кислорода миокардом и коронарный кровоток снижаются в равной степени, концентрация лактата в коро­нарном синусе в ряде случаев увеличивается. Это свидетельствует о регионарном несоответствии между доставкой кислорода к миокарду и потреб­ностями в нем.

Б. Система дыхания.Подобно барбитуратам пропофол вызывает глубокую депрессию дыхания: индукционная доза обычно вызывает апноэ. Даже более низкие дозы пропофола, которые позволяют проводить так называемую "седацию в сознании", угнетают реакцию дыхания на гипоксию и гипер-капнию. Пропофол угнетает рефлексы с дыхатель­ных путей сильнее, чем тиопентал, что позволяет проводить интубацию трахеи и установку ларинге-альной маски без миорелаксации.

В. Центральная нервная система.Пропофол снижает мозговой кровоток и внутричерепное дав­ление. При внутричерепной гипертензии без прес-сорной поддержки пропофол может вызвать недо­пустимое снижение церебрального перфузионного давления ниже критического уровня (т. е. менее 50 мм рт. ст.). Степень защиты головного мозга от очаговой ишемии приблизительно одинакова для пропофола и тиопентала. Пропофол устраняет рвоту и зуд, что является уникальным свойством для анестетиков. Пропофол не обладает противо-судорожной активностью. (Это не совсем так. В некоторых случаях пропофол эффективно уст­раняет эпилептический статус.— Примеч. пер.). Иногда во время индукции возникают сокращения мышц, непроизвольные движения, икота. Пропо­фол снижает внутриглазное давление.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: