Классификация иммунных гемолитических анемий

(Идельсон Л.И., 1979)

Подаутоиммунной гемолитической анемией понимаюттакую форму иммунной гемолитической анемии, при которой вырабатываются аутоантитела против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов. В зависимости от этиологии различают идиопатические, при которых этиология не известна, и симптоматические - на фоне различных заболеваний: ряд гемобластозов (хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь, лимфосаркома), системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, хронический активный гепатит, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные заболевания. Болезнь может развиться в любом возрасте, но возраст большинства больных мужчин – старше 50 лет, а большинства женщин – старше 40 лет.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу IgG (подклассы IgG₁ и IgG₂), направленными преимущественно к Rh-антигену, проявляющими максимальную активность при нормальной температуре тела. Реже встречаются антитела класса IgM и A. Этот вариант встречается наиболее часто, в любом возрасте, чаще у женщин. Начало заболевания может быть различным, даже острейшим. Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрессирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии, желтухи и лихорадочного синдрома. Для постепенного начала заболевания характерно предшествующее появление артралгий, неясных болей в животе, повышение температуры до субфебрильных цифр, постепенное развитие желтухи и анемического синдрома. Увеличение селезенки отмечается в 75% случаев, печени – у 50-60% больных. Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кризами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиение, температура тела становится фебрильной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье. Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.

В гемограмме отмечается нормохромная анемия, уровень гемоглобина снижен до 50-70 г/л (при гемолитическом кризе – ниже 50 г/л), ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, снижение осмотической резистентности эритроцитов, может наблюдаться лейкоцитоз и иммунная тромбоцитопения. Биохимический анализ крови характеризуется повышением уровня неконъюгированного билирубина, показателей тимоловой пробы и сывороточного железа, диспротеинемией. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный. Самым характерным серологическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии является положительная прямая реакция Кумбса. В анализе мочи определяется уробилинурия, что обуславливает темный цвет мочи. Гемосидеринурия и гемоглобинурия отсутствуют. Для копрограммы характерно окрашивание кала в темный цвет в связи с повышенным содержанием стеркобилина.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами обусловлена продукцией антиэритроцитарных антител класса IgG – тепловых гемолизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемолиз в присутствии комплемента. У большинства больных заболевание начинается постепенно. Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемического синдрома. В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами и характеризуется следующими особенностями: 1) в крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина; 2) моча черного цвета, преимущественно во время гемолитического криза, в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; 3) часто развиваются тромбозы периферических вен и мезентериальных артерий.

Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке больного посредством способности сыворотки больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами обусловлена продукцией холодовых антител класса IgM к антигенам эритроцитов системы Ii. Заболевание чаще развивается у пожилых людей. Начало заболевания обычно постепенное. Больные отмечают плохую переносимость холода, что проявляется резким побледнением пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, ушных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушение трофики в виде некрозов кожи и подлежащих тканей. У многих пациентов наблюдается ярко выраженная холодовая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают при пребывании больного в тепле. В большинстве случаев характерно увеличение печени и селезенки. Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, проявляющихся болями в поясничной области, высокой лихорадкой, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи. Особенностями диагностики являются: 1) выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой реакции Кумбса; 2) положительная провокационная проба с охлаждением; 3) аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозможность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) обусловлена появлением двухфазных холодовых антител Доната-Ландштейнера, относящихся к классу IgG и направленных против Р-антигенов эритроцитов. Заболевание встречается редко и характеризуется развитием пароксизмов внутрисосудистого гемолиза после переохлаждения. Гемолитический криз провоцируется переохлаждением с появлением головной боли, боли в ногах и поясничной области, озноба, повышения температуры тела, желтухи, рвоты, черной мочи. Отмечается гепато- и спленомегалия, иногда – синдром Рейно и холодовая крапивница. Гемолитический криз с отхождением черной мочи (вследствие гемоглобинурии) продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Диагностика анемии аналогична предыдущим формам аутоиммунных гемолитических анемий и характеризуется особенностью серологического исследования крови – выявляются двухфазные холодовые гемолизины Доната-Ландштейнера класса IgG.

Дляпароксизмальной ночной гемоглобинурии (синдрома Маркиафавы-Микели)характерны гемолитические кризы и эпизоды гемоглобинурии. Причина заболевания, вероятно, связана с приобретенным дефектом строения эритроцитарной мембраны с повышенной чувствительностью к нормальному комплементу. Этот дефект является результатом соматической мутации на ранних этапах клеточной дифференцировки (возможно, на уровне стволовых клеток), так как одновременно с эритроцитами появляется нестабильность мембраны тромбоцитов и лейкоцитов, со снижением числа этих клеточных элементов.

Клиническая картина напоминает описанную выше, за исключением того, что гемоглобинурия более выражена во время сна. Нередко наблюдается нарушение микроциркуляции в брыжеечных сосудах с развитием выраженных абдоминальных болей. Потери железа с мочой могут стать причиной дефицита железа, при этом почки могут быть перенасыщены гемосидерином. Нередко наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения, картина ДВС-синдрома, склонность к тромбозам. Течение заболевания кризовое, болеют преимущественно лица среднего возраста. Гемолитические кризы провоцируются инфекциями, приемом препаратов железа, вакцинациями, физической нагрузкой, иногда менструациями.

Диагноз устанавливается на основании выявления сниженной кислотной устойчивости эритроцитов (тест Хема) и гемолиза при добавлении глюкозы (тест Гартмана).

Внутрисосудистый гемолизявляется одной из наиболее частых причин гемолитических состояний, хотя чаще всего он играет дополнительную роль в развитии анемий хронических заболеваний. Среди основных причин внутрисосудистого гемолиза на первое место надо поставить ДВС-синдром. Образование вокруг эритроцита фибринового облака, появление фибриновых перемычек между эритроцитами, агрегация эритроцитов приводят к сладж-феномену. Клетки теряют способность к деформации, не могут внедриться в капиллярную сеть и механически разрушаются нитями фибрина в мелких сосудах и в артериоло-венозных шунтах. При просмотре мазков крови можно обнаружить огромное число фрагментированных эритроцитов, иногда их число достигает 100%. Эти клетки непродолжительное время циркулируют в крови, а затем погибают.

Внутрисосудистый гемолиз наблюдается и при отравлении гемолитическими ядами, в частности, при отравлениях уксусной кислотой. При этом в крови все эритроциты могут быть разрушены, при центрифугировании кровь не разделяется на две части, а представляет из себя гомогенную вязкую красно-коричневую массу – «лаковая» кровь. К сожалению, в такой ситуации терапевтические мероприятия, даже с полной заменой крови, оказываются малоэффективными.

Еще одной причиной внутрисосудистого разрушения эритроцитов является маршевый гемолиз, наблюдаемый у солдат при длительных переходах, у бегунов-марафонцев. При этой форме разрушение эритроцитов связано с механическими воздействиями на них в сосудах стоп. Высвобождающийся при внутрисосудистом гемолизе клеточный детрит активирует свертывание крови и при выраженном гемолизе может развиться тяжелый ДВС-синдром с поражением микроциркуляции «шоковых органов» – почек, легких, головном мозге и др.

Небольшой механический гемолиз, редко имеющий существенное клиническое значение, развивается у больных с искусственным клапаном сердца. Внутрисосудистый гемолиз наблюдается и при укусах ядовитых змей.

Снижение уровня фосфатов в крови (гипофосфатемия) наблюдается при алкоголизме в период абстиненции, у больных с уремией на гемодиализе, принимающих антациды, при сахарном диабете, при парентеральном питании и нарушениях в возмещении жидкости при проведении гемофильтрации, при тяжелом дыхательном алкалозе. В результате грубых изменений метаболизма, снижения 2,3-дифосфоглицерата происходит сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина, уменьшается утилизация глюкозы, снижается АТФ, в большом количестве образуется молочная кислота. Эритроциты теряют способность к деформации, что сопровождается их разрушением.

При внутрисосудистом гемолизе важным признаком является обнаружение повышенного содержания свободного гемоглобина в плазме крови. Наряду с повышением непрямого билирубина можно обнаружить гемоглобинурию и гемосидеринурию (чего не бывает при внутриклеточном, внесосудистом гемолизе). Увеличение селезенки не характерно.

Диагностические критерии синдрома гемолиза:

1. Желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом. Цвет кожи лимонно-желтый с одновременным наличием бледности.

2. Нормохромная анемия (цветовой показатель 0,85-1,05). Исключение составляют талассемии и эритропоэтическая протопорфирия, при которых развивается гипохромная анемия.

3. Выраженный ретикулоцитоз периферической крови.

4. Наличие в анализе периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов).

5. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате (увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге выше 25%).

6. Повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина.

7. Темный цвет мочи, обусловленный появлением в ней уробилина (билирубина в моче нет). При пароксизмальной ночной гемоглобинурии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, и при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии появляется черный цвет мочи, обусловленный наличием в ней гемоглобина и/или гемосидерина.

8. Темный цвет (плейохромия) кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.

9. Повышение содержания в крови свободного гемоглобина (при формах гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом).

10. Увеличение селезенки (при формах гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом).

11. Укорочение длительности жизни эритроцитов. Определяется с помощью пробы с радиоактивным хромом.

12. Увеличение содержания железа в сыворотке крови.

13. Низкий уровень гаптоглобина в крови.

Дифференциальная диагностика. Большое практическое значение имеет также дифференциальная диагностика гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза.

Таблица 12

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: