Сделай Сам Свою Работу на 5

Классификация сидероахрестических анемий (Л.И.Идельсон,1981; Frenkel, 1992)

1. Врожденные.

1.1. Сцепленные с полом.

§ Реагирующие на лечение пиридоксином;

§ Резистентные к лечению пиридоксином.

1.2. Аутосомные.

2. Приобретенные.

2.1. Идиопатические.

2.2. Лекарственные (при лечение противотуберкулезными препаратами, левомицетином и др.).

2.3. При свинцовой интоксикации.

2.4. Алкогольные.

2.5. Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным артритом, тяжелой хронической почечной недостаточностью, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой).

 

При врожденных сидероахрестических анемиях нарушение синтеза гема связано с наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов – основного субстрата гема. В результате нарушения образования порфиринов (протопорфирина) железо не включается в молекулу гема и фактически не используется в эритропоэзе. Железо откладывается в различных органах и тканях (печень, поджелудочная железа и др.), развивается гемосидероз внутренних органов.

В патогенезе приобретенных сидероахрестических анемий играют роль этиологические причины. Так, при свинцовой интоксикации блокируются ферменты, участвующие в синтезе порфиринов и гема, главным образом, дегидротаза δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетаза. δ-Аминолевулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфиринов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением гемсинтетазы нарушается взаимодействие протопорфирина с гемом, содержание свободного протопорфирина в эритроцитах увеличивается. Действие некоторых медикаментозных средств обусловлено образованием с пиридоксином неактивного соединения, которое выводится с мочой. Это приводит к развитию дефицита пиридоксина в организме и нарушению синтеза протопорфиринов, т.к. пиридоксин входит в состав кофермента, участвующего в образовании δ-аминолевулиновой кислоты.

Признаками сидероахрестических анемий являются:

v низкий цветовой показатель;

v гипохромия эритроцитов;

v ретикулоцитопения (ретикулоцитоз при свинцовой интоксикации);



v повышение содержания сывороточного железа;

v снижение ОЖСС;

v высокий уровень ферритина;

v признаки гемосидероза внутренних органов (биопсия);

v повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала.

 

Лечение. Лечебная программа железодефицитной анемии включает:

1. Устранение этиологических факторов.

2. Лечебное питание.

3. Лечение железосодержащими препаратами.

А. Устранение дефицита железа и анемии.

Б. Восполнение запасов железа (терапию насыщения).

В. Противорецидивную терапию.

4. Профилактику железодефицитной анемии.

А. Первичную.

Б. Вторичную.

 

Устранение этиологических факторов.Терапию железодефицитной анемии необходимо начинать с устранения причины, приведшей к дефициту железа. Выше в разделе «Этиология и патогенез» рассматривались причины, вызывающие железодефицитное состояние, и заболевания, которые могут сопровождаться недостатком железа. В некоторых случаях заболевание, лежащее в основе анемии, плохо поддается радикальному лечению (геморрагическая телеангиоэктазия, меноррагии) или не удается установить источник кровопотери (особенно в пожилом возрасте), в связи с чем приходится ограничиваться патогенетической терапией.

Лечебное питание. Диета для больных железодефицитной анемией должна быть богатой железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, составляет около 2 г/сут.

Лучше всего организмом усваивается двухвалентное железо, содержащееся преимущественно в продуктах животного происхождения. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, гематоген. Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, также другие микроэлементы: медь, марганец, цинк, кобальт. Ежедневный рацион больного железодефицитной анемией должен включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины группы В и С.

Рекомендуется также кумысотерапия в суточной дозе 0,75-1 л, мёд – 100 г/сут., фитосбор (листья крапивы, череды, земляники, черной смородины).

Лечение железосодержащими препаратами. Основной заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинстве случаев, при отсутствии специальных показаний, препараты железа следует назначать внутрь.

Для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных железодефицитной анемией суточная дозировка двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. В таблице 4 приведены наиболее известные препараты железа, выпускаемые в виде таблетированных форм.

Таблица 4

Характеристики таблетированных форм железосодержащих препаратов

 

Коммерческое название Международ-ное не-патентованное название Состав, форма выпуска Фирма и страна-производи-тель Содержание Fe2+, мг
Актиферрин Железа суль-фат, серин Капсулы Меркле, Германия 34,5
Апо-Ферроглю-конат Железа глюконат Таблетки 300 мг Апотек инк. Канада
Бебе-Тардиферон Железа сульфат, мукопротеоза   Драже ретард Эгис, Венгрия
Гематоген Альбумин, молоко сгущ., патока, сахар, ванилин, аскорбиноваякислота, желе-за сульфат Плитки 30 г     УдаВита, Россия Биосинтез, ОАО, Россия Неизвестно
Гемостимулин Кровь сухая, железа лактат, меди сульфат Таблетки Россия Неизвестно
Гемофер пролонгатум Железа сульфат Драже Польфа, Польша
Железа фумарат Железа фумарат Таблетки 200 мг Ремедика
Мальтофер Фол Железа поли-изомальтозат, фолиевая к-та Таблетки жеват-ые 100 мг Вифор, Швейцария   100 мг Fe3+
Сорбифер Дурулес Железа сульфат, аскорбиновая кислота Таблетки 320/60 мг Эгис, Венгрия
Тардиферон Железа суль-фат, мукопро-теоза, аскор-биновая кислота Таблетки Робафарм, Швейцария
Фенюльс Железа суль-фат, аскорбин. кислота, рибо-флавин, нико-тинамид, пи-ридоксин, кальция пан-тотенат Капсулы Ранбакси, Индия; Натко фарма, Индия
Ферретаб Железа фума-рат, фолиевая кислота Капсулы Ланнахер
Ферроградумент Железа сульфат Таблетки ICN Галеника, Югославия
Ферроплекс Железа суль-фат, аскорби-новая кислота Таблетки 50мг/ 30 мг Биогал, Венгрия
Хеферол Железа фумарат Капсулы 350 мг Алкалоид, Македония

 

Некоторые препараты выпускаются в виде сиропов и суспензий (актиферрин, гемофер, тотема, мальтофер), что облегчает их назначение детям.

Пероральные препараты железа обычно назначают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную кислоты.

Ферротерапия проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические признаки улучшения появляются уже через 2-3 дня, а содержание гемоглобина возрастает в среднем на 2-3 неделе от начала лечения.

Парентеральное введение препаратов железа показано лишь в отдельных случаях:

ü Патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания (энтериты, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и др.);

ü Обширная резекция тонкой кишки;

ü Гастрэктомия;

ü Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

ü Непереносимость перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе);

ü Необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя и др.;

ü Неспецифический язвенный колит.

Препараты железа, применяемые парентерально:

§ Эктофер – сорбитоло-цитратное железо, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа), вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки.

§ Фербитол – водный раствор железосорбитолового комплекса, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа), вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки.

§ Феррум-Лек – железа полиизомальтозат, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа) для внутримышечных инъекций, вводится через день по 2 мл/сут., максимально для взрослых – 4 мл/сут. Для внутривенного введения Феррум-Лек выпускается в виде железа сахарата в ампулах по 5 мл (100 мг), вводится по схеме: в 1-ый день – 2,5 мл, во 2-ой день – 5 мл, в 3-й день – 10 мл, затем 2 раза в неделю по 10 мл. Содержимое ампулы разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

§ Ферковен – железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов. Содержит в 1 мл 20 мг железа и 0,09 мг кобальта. Выпускается в ампулах по 5 мл. Вводят внутривенно 1 раз в день в течение 10-15 дней: первые 2 инъекции по 2 мл, затем по 5 мл.

§ Феррлецит – железа глюконат, выпускается в ампулах по 5 мл (62,5 мг) и 3,2 мл (40 мг).

§ Венофер – Fe3+ гидроксид сахарозный комплекс, выпускается в ампулах по 5 мл (100 мг железа), по 1 мл (20 мг).

§ Космофер – выпускается в ампулах по 2,0. Вводят внутривенно капельно на 200,0 физ. раствора каждые 72 ч.

 

Терапия насыщения после достижения нормального уровня гемоглобина проводится железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии.

При продолжающихся кровотечениях (например, гиперполименорреи) проводится противорецидивная терапия короткими курсами железосодержащихпрепаратов по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве железодефицитной анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 месяцев.

Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью, девочки-подростки, особенно с обильными месячными, дети спортивных школ, доноры, женщины с обильными и длительными менструациями.

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.).

Все больные железодефицитной анемией должны находиться на диспансерном учете у терапевта с обязательным проведением 2 раза в год исследования общего анализа крови и уровня сывороточного железа. Вместе с тем больной должен находиться на диспансерном наблюдении по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.

 

ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В12-дефицитная анемия – это анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эритропоэзу (мегалобластоидному типу кроветворения).

Обмен витамина В12.Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью, молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин В12 в желудке соединяется с белками «R» (Rapid-binders). Белки «R» обнаруживаются в желудочном соке, плазме крови, слюне, грудном молоке, фагоцитах и синтезируются слюнными железами, клетками слизистых оболочек.

Далее комплекс “витамин В12 + белок R” поступает в 12-перстную кишку, где под влиянием протеолитических ферментов панкреатического сока белок «R» отщепляется, и освободившийся витамин В12 соединяется с гастромукопротеином, поступившим сюда из желудка. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего витамин В12 всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В12 , что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови витамин В12 соединяется с транспортным белком, транскобаламином-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин В12 депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В12 его запасов в печени хватает на 3-5 лет.

Этиология и патогенез.Основные причины развития витамин-В12-дефицитной анемии:

1. Нарушение секреции желудком гастромукопротеина.

§ Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину.

§ Тотальная гастрэктомия (реже – субтотальная резекция желудка).

§ Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

§ Рак желудка.

§ Полипоз желудка.

§ Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике:

§ Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).

§ Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника).

§ Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.

§ Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.

§ Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В12 + гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Имерслунд-Грэсбека).

§ Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, ПАСК и др.).

3. Конкурентное расходование витамина В12.

§ Инвазия широким лентецом.

§ Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах подвздошной кишки и в слепой кишке.

§ Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом.

§ Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

4. Повышенный расход витамина В12.

§ Многоплодная беременность.

§ Хроническая гемолитическая анемия.

§ Множественная миелома и другие новообразования.

§ Миелопролиферативные заболевания.

§ Тиреотоксиоз.

5. Нарушение поступления витамина В12 с пищей.

6. Снижение запасов витамина В12. Выраженный цирроз печени.

7. Нарушение транспорта витамина В12. Отсутствие транскобаламина II или появление антител к нему.

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот – метилмалоновой кислоты – в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга).

Витамин В12 имеет два кофермента – метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин.

Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения:

¨ Нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина В12 и метилкобаламина нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эритробласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритроцитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются;

¨ Нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов;

¨ Нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).

 

Клиническая картина.Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Симптомы поражения органов пищеварения при В12-дефицитной анемии могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжку воздухом и съеденной пищей, боль и жжение в языке, области десен, губ, иногда боль и жжение отмечаются в области прямой кишки. При физикальном обследовании обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка, признаки глоссита - гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Нередко наблюдается увеличение печени и селезенки, при пальпации – боль в эпигастральной области. Вместе с тем в клинической картине В12-дефицитной анемии имеет место четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции в случаях, когда заболевание обусловлено нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике.

Костномозговое поражение характеризуется нарушением клеточного деления, в результате чего уменьшается синтез клеток в трех ростках – эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном (трехростковая цитопения). Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток. Эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты), в них содержится много гемоглобина, их количество превышает норму, видны делящиеся эритробласты. Однако большинство этих клеток не созревает и погибает еще до выхода в кровь – феномен неэффективного эритропоэза, внутрикостномозгового гемолиза, обуславливающего гипербилирубинемию за счет непрямой его фракции и легкую желтушность кожи и склер. Вышедшие в кровь эритроциты увеличены в размерах (макроциты и мегалоциты), гиперхромны, нередко в них можно обнаружить остатки ядерных субстанций – кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов. Количество эритроцитов значительно снижается, нередко наблюдается всего около миллиона эритроцитов в 1 мл крови. Количество ретикулоцитов чаще снижено, может быть нормальным или повышенным.

Гранулоциты при В12-дефицитной анемии становятся более крупными, обнаруживается гиперсегментация их ядер (до 5-6 сегментов). Количество нейтрофилов иногда снижено, что может сопровождаться относительным лимфоцитозом при умеренной лейкопении.

Тромбоцитопения при В12-дефицитной анемии обычно умеренная, количество тромбоцитов редко бывает менее 100,0х109/л. Функции тромбоцитов не изменяются, поэтому кровоточивость практически не наблюдается.

Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов спинного мозга нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов может наступить нарушение функции тазовых органов – недержание мочи, кала. Если преобладает поражение боковых столбов спинного мозга отмечается несколько иная неврологическая симптоматика: нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; дисфункция тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации. Реже при В12-дефицитной анемии наблюдается нарушение обоняния, слуха, функции верхних конечностей, психические расстройства.

Диагностика В12-дефицитной анемии.

Основные лабораторные критерии В12-дефицитной анемии:

1. Гиперхромная анемия.

2. Макроанизоцитоз.

3. Мегалоциты.

4. Тельца Жолли, кольца Кебота.

5. Ретикулоцитопения.

6. Ретикулоцитарный криз на 5-6 день от начала лечения.

7. Лейкопения (не всегда).

8. Полисегментированные нейтрофилы (более 20%).

9. Тромбоцитопения (не всегда).

10. Гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции).

11. Мегалобластоидное кроветворение в костном мозге.

12. Низкое содержание витамина В12 в крови (ниже 150 пг/мл при радиоиммунологическом методе).

Дополнительные критерии:

1. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В12 + гастромукопротеин».

2. Положительный результат теста Шеллинга (с применением витамина В12, меченного 60Со) для оценки всасывания витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него.

3. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты (в норме выделяется 0-3,5 мг/сут., при дефиците В12 - экскреция возрастает в десятки раз).

Больному В12-дефицитной анемией следует также проводить исследование кала (на инвазию гельминтами, копрограмму, уровень стеркобилина), мочи (выделение уробилина при гемолизе), эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки желудка, исследование желудочной секреции, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопию желудка.

Дифференциальный диагноз. В12-дефицитную анемию дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися мегалобластным типом кроветворения (фолиеводефицитная анемия, острый эритромиелоз, миелодиспластический синдром), а также с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы панцитопении и гемолиза. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией и фолиеводефицитной анемией, острым эритромиелозом, аутоиммунной гемолитической анемией, болезнью Маркиафавы-Микели представлены в таблицах 5, 6, 7, 8.

 

 

Таблица 5



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.