Классификация сидероахрестических анемий (Л.И.Идельсон,1981; Frenkel, 1992)

1. Врожденные.

1.1. Сцепленные с полом.

§ Реагирующие на лечение пиридоксином;

§ Резистентные к лечению пиридоксином.

1.2. Аутосомные.

2. Приобретенные.

2.1. Идиопатические.

2.2. Лекарственные (при лечение противотуберкулезными препаратами, левомицетином и др.).

2.3. При свинцовой интоксикации.

2.4. Алкогольные.

2.5. Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным артритом, тяжелой хронической почечной недостаточностью, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой).

При врожденных сидероахрестических анемиях нарушение синтеза гема связано с наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов – основного субстрата гема. В результате нарушения образования порфиринов (протопорфирина) железо не включается в молекулу гема и фактически не используется в эритропоэзе. Железо откладывается в различных органах и тканях (печень, поджелудочная железа и др.), развивается гемосидероз внутренних органов.

В патогенезе приобретенных сидероахрестических анемий играют роль этиологические причины. Так, при свинцовой интоксикации блокируются ферменты, участвующие в синтезе порфиринов и гема, главным образом, дегидротаза δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетаза. δ-Аминолевулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфиринов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением гемсинтетазы нарушается взаимодействие протопорфирина с гемом, содержание свободного протопорфирина в эритроцитах увеличивается. Действие некоторых медикаментозных средств обусловлено образованием с пиридоксином неактивного соединения, которое выводится с мочой. Это приводит к развитию дефицита пиридоксина в организме и нарушению синтеза протопорфиринов, т.к. пиридоксин входит в состав кофермента, участвующего в образовании δ-аминолевулиновой кислоты.

Признаками сидероахрестических анемий являются:

v низкий цветовой показатель;

v гипохромия эритроцитов;

v ретикулоцитопения (ретикулоцитоз при свинцовой интоксикации);

v повышение содержания сывороточного железа;

v снижение ОЖСС;

v высокий уровень ферритина;

v признаки гемосидероза внутренних органов (биопсия);

v повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала.

Лечение. Лечебная программа железодефицитной анемии включает:

1. Устранение этиологических факторов.

2. Лечебное питание.

3. Лечение железосодержащими препаратами.

А. Устранение дефицита железа и анемии.

Б. Восполнение запасов железа (терапию насыщения).

В. Противорецидивную терапию.

4. Профилактику железодефицитной анемии.

А. Первичную.

Б. Вторичную.

Устранение этиологических факторов.Терапию железодефицитной анемии необходимо начинать с устранения причины, приведшей к дефициту железа. Выше в разделе «Этиология и патогенез» рассматривались причины, вызывающие железодефицитное состояние, и заболевания, которые могут сопровождаться недостатком железа. В некоторых случаях заболевание, лежащее в основе анемии, плохо поддается радикальному лечению (геморрагическая телеангиоэктазия, меноррагии) или не удается установить источник кровопотери (особенно в пожилом возрасте), в связи с чем приходится ограничиваться патогенетической терапией.

Лечебное питание. Диета для больных железодефицитной анемией должна быть богатой железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, составляет около 2 г/сут.

Лучше всего организмом усваивается двухвалентное железо, содержащееся преимущественно в продуктах животного происхождения. Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, гематоген. Для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, также другие микроэлементы: медь, марганец, цинк, кобальт. Ежедневный рацион больного железодефицитной анемией должен включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины группы В и С.

Рекомендуется также кумысотерапия в суточной дозе 0,75-1 л, мёд – 100 г/сут., фитосбор (листья крапивы, череды, земляники, черной смородины).

Лечение железосодержащими препаратами. Основной заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинстве случаев, при отсутствии специальных показаний, препараты железа следует назначать внутрь.

Для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных железодефицитной анемией суточная дозировка двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. В таблице 4 приведены наиболее известные препараты железа, выпускаемые в виде таблетированных форм.

Таблица 4

Характеристики таблетированных форм железосодержащих препаратов

Некоторые препараты выпускаются в виде сиропов и суспензий (актиферрин, гемофер, тотема, мальтофер), что облегчает их назначение детям.

Пероральные препараты железа обычно назначают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную кислоты.

Ферротерапия проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические признаки улучшения появляются уже через 2-3 дня, а содержание гемоглобина возрастает в среднем на 2-3 неделе от начала лечения.

Парентеральное введение препаратов железа показано лишь в отдельных случаях:

ü Патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания (энтериты, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и др.);

ü Обширная резекция тонкой кишки;

ü Гастрэктомия;

ü Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

ü Непереносимость перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе);

ü Необходимость быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя и др.;

ü Неспецифический язвенный колит.

Препараты железа, применяемые парентерально:

§ Эктофер – сорбитоло-цитратное железо, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа), вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки.

§ Фербитол – водный раствор железосорбитолового комплекса, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа), вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки.

§ Феррум-Лек – железа полиизомальтозат, выпускается в ампулах по 2 мл (100 мг железа) для внутримышечных инъекций, вводится через день по 2 мл/сут., максимально для взрослых – 4 мл/сут. Для внутривенного введения Феррум-Лек выпускается в виде железа сахарата в ампулах по 5 мл (100 мг), вводится по схеме: в 1-ый день – 2,5 мл, во 2-ой день – 5 мл, в 3-й день – 10 мл, затем 2 раза в неделю по 10 мл. Содержимое ампулы разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

§ Ферковен – железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов. Содержит в 1 мл 20 мг железа и 0,09 мг кобальта. Выпускается в ампулах по 5 мл. Вводят внутривенно 1 раз в день в течение 10-15 дней: первые 2 инъекции по 2 мл, затем по 5 мл.

§ Феррлецит – железа глюконат, выпускается в ампулах по 5 мл (62,5 мг) и 3,2 мл (40 мг).

§ Венофер – Fe³⁺ гидроксид сахарозный комплекс, выпускается в ампулах по 5 мл (100 мг железа), по 1 мл (20 мг).

§ Космофер – выпускается в ампулах по 2,0. Вводят внутривенно капельно на 200,0 физ. раствора каждые 72 ч.

Терапия насыщения после достижения нормального уровня гемоглобина проводится железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии.

При продолжающихся кровотечениях (например, гиперполименорреи) проводится противорецидивная терапия короткими курсами железосодержащихпрепаратов по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве железодефицитной анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 месяцев.

Первичная профилактика проводится в группах лиц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью, девочки-подростки, особенно с обильными месячными, дети спортивных школ, доноры, женщины с обильными и длительными менструациями.

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.).

Все больные железодефицитной анемией должны находиться на диспансерном учете у терапевта с обязательным проведением 2 раза в год исследования общего анализа крови и уровня сывороточного железа. Вместе с тем больной должен находиться на диспансерном наблюдении по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.

ВИТАМИН В₁₂-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В₁₂-дефицитная анемия – это анемия, обусловленная дефицитом витамина В₁₂, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эритропоэзу (мегалобластоидному типу кроветворения).

Обмен витамина В₁₂.Витамин В₁₂ поступает в организм человека с мясом, печенью, молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин В₁₂ в желудке соединяется с белками «R» (Rapid-binders). Белки «R» обнаруживаются в желудочном соке, плазме крови, слюне, грудном молоке, фагоцитах и синтезируются слюнными железами, клетками слизистых оболочек.

Далее комплекс “витамин В₁₂ + белок R” поступает в 12-перстную кишку, где под влиянием протеолитических ферментов панкреатического сока белок «R» отщепляется, и освободившийся витамин В₁₂ соединяется с гастромукопротеином, поступившим сюда из желудка. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего витамин В₁₂ всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В₁₂ , что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови витамин В₁₂ соединяется с транспортным белком, транскобаламином-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин В₁₂ депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В₁₂ его запасов в печени хватает на 3-5 лет.

Этиология и патогенез.Основные причины развития витамин-В₁₂-дефицитной анемии:

1. Нарушение секреции желудком гастромукопротеина.

§ Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину.

§ Тотальная гастрэктомия (реже – субтотальная резекция желудка).

§ Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

§ Рак желудка.

§ Полипоз желудка.

§ Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

2. Нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике:

§ Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).

§ Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника).

§ Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.

§ Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.

§ Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин В₁₂ + гастромукопротеин» в подвздошной кишке (болезнь Имерслунд-Грэсбека).

§ Нарушение всасывания витамина В₁₂, вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, ПАСК и др.).

3. Конкурентное расходование витамина В₁₂.

§ Инвазия широким лентецом.

§ Инвазия власоглавом, паразитирующим в нижних отделах подвздошной кишки и в слепой кишке.

§ Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом.

§ Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

4. Повышенный расход витамина В₁₂.

§ Многоплодная беременность.

§ Хроническая гемолитическая анемия.

§ Множественная миелома и другие новообразования.

§ Миелопролиферативные заболевания.

§ Тиреотоксиоз.

5. Нарушение поступления витамина В₁₂ с пищей.

6. Снижение запасов витамина В₁₂. Выраженный цирроз печени.

7. Нарушение транспорта витамина В₁₂. Отсутствие транскобаламина II или появление антител к нему.

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот – метилмалоновой кислоты – в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга).

Витамин В₁₂ имеет два кофермента – метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин.

Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения:

¨ Нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина В₁₂ и метилкобаламина нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эритробласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритроцитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются;

¨ Нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов;

¨ Нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).

Клиническая картина.Клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Симптомы поражения органов пищеварения при В₁₂-дефицитной анемии могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжку воздухом и съеденной пищей, боль и жжение в языке, области десен, губ, иногда боль и жжение отмечаются в области прямой кишки. При физикальном обследовании обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка, признаки глоссита - гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Нередко наблюдается увеличение печени и селезенки, при пальпации – боль в эпигастральной области. Вместе с тем в клинической картине В₁₂-дефицитной анемии имеет место четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции в случаях, когда заболевание обусловлено нарушением всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике.

Костномозговое поражение характеризуется нарушением клеточного деления, в результате чего уменьшается синтез клеток в трех ростках – эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном (трехростковая цитопения). Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток. Эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты), в них содержится много гемоглобина, их количество превышает норму, видны делящиеся эритробласты. Однако большинство этих клеток не созревает и погибает еще до выхода в кровь – феномен неэффективного эритропоэза, внутрикостномозгового гемолиза, обуславливающего гипербилирубинемию за счет непрямой его фракции и легкую желтушность кожи и склер. Вышедшие в кровь эритроциты увеличены в размерах (макроциты и мегалоциты), гиперхромны, нередко в них можно обнаружить остатки ядерных субстанций – кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов. Количество эритроцитов значительно снижается, нередко наблюдается всего около миллиона эритроцитов в 1 мл крови. Количество ретикулоцитов чаще снижено, может быть нормальным или повышенным.

Гранулоциты при В₁₂-дефицитной анемии становятся более крупными, обнаруживается гиперсегментация их ядер (до 5-6 сегментов). Количество нейтрофилов иногда снижено, что может сопровождаться относительным лимфоцитозом при умеренной лейкопении.

Тромбоцитопения при В₁₂-дефицитной анемии обычно умеренная, количество тромбоцитов редко бывает менее 100,0х10⁹/л. Функции тромбоцитов не изменяются, поэтому кровоточивость практически не наблюдается.

Поражение нервной системы при В₁₂-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов спинного мозга нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов может наступить нарушение функции тазовых органов – недержание мочи, кала. Если преобладает поражение боковых столбов спинного мозга отмечается несколько иная неврологическая симптоматика: нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; дисфункция тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации. Реже при В₁₂-дефицитной анемии наблюдается нарушение обоняния, слуха, функции верхних конечностей, психические расстройства.

Диагностика В₁₂-дефицитной анемии.

Основные лабораторные критерии В₁₂-дефицитной анемии:

1. Гиперхромная анемия.

2. Макроанизоцитоз.

3. Мегалоциты.

4. Тельца Жолли, кольца Кебота.

5. Ретикулоцитопения.

6. Ретикулоцитарный криз на 5-6 день от начала лечения.

7. Лейкопения (не всегда).

8. Полисегментированные нейтрофилы (более 20%).

9. Тромбоцитопения (не всегда).

10. Гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции).

11. Мегалобластоидное кроветворение в костном мозге.

12. Низкое содержание витамина В₁₂ в крови (ниже 150 пг/мл при радиоиммунологическом методе).

Дополнительные критерии:

1. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В₁₂ + гастромукопротеин».

2. Положительный результат теста Шеллинга (с применением витамина В₁₂, меченного ⁶⁰Со) для оценки всасывания витамина В₁₂ в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него.

3. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты (в норме выделяется 0-3,5 мг/сут., при дефиците В₁₂ - экскреция возрастает в десятки раз).

Больному В₁₂-дефицитной анемией следует также проводить исследование кала (на инвазию гельминтами, копрограмму, уровень стеркобилина), мочи (выделение уробилина при гемолизе), эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки желудка, исследование желудочной секреции, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопию желудка.

Дифференциальный диагноз. В₁₂-дефицитную анемию дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися мегалобластным типом кроветворения (фолиеводефицитная анемия, острый эритромиелоз, миелодиспластический синдром), а также с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы панцитопении и гемолиза. Дифференциально-диагностические различия между В₁₂-дефицитной анемией и фолиеводефицитной анемией, острым эритромиелозом, аутоиммунной гемолитической анемией, болезнью Маркиафавы-Микели представлены в таблицах 5, 6, 7, 8.

Таблица 5

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: