Сделай Сам Свою Работу на 5

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ГРОМКОСТЬ И ВЫСОТА ТОНА

Обычно громкость и высота голоса у детей находятся в пре­делах допустимых норм, однако некоторые из них ежедневно травмируют голос, периодически разговаривая слишком громко и на слишком высоких тонах. Привычка говорить (или петь) слишком громко вредна для механизма голосообразования. Isshiki и соавт. (1967) показали, что при громкой фонации про­исходит растяжение трахеи из-за повышения подскладочного давления. По нашему мнению, такое растяжение трахеи приво­дит к гиперфункции мышц этой области и хроническому пере­напряжению голоса.

Schultz-Coulon (1980) считает, что привычка говорить чрез­мерно высоким голосом может быть важ'ным этиологическим фактором гиперфункциональной дисфонии. Это особенно спра­ведливо в отношении тех лиц, которым приходится говорить в шумной обстановке и которые вынуждены повышать гром­кость голоса и его высоту. По данным Feder (1983), повышение громкости голоса в ответ на окружающий шум вредно влияет на голосовой аппарат. Люди, род занятий которых связан с ис­пользованием голоса, хорошо чувствуют свой голосовой статус и контролируют громкость, учитывая отрицательное влияние шума. Непрофессионалы в шумной обстановке, напротив, почти автоматически повышают громкость и зачастую не замечают перенапряжения голоса. Stone и Sharf (1973) считают, что по­вышение основной частоты способствует развитию аберрантного голоса и что чрезмерная громкость голоса играет вторичную роль в возникновении дисфонии. Schultz-Coulon и Fues (1976) также считают, что чрезмерная высота тона играет более важ­ную роль в развитии дисфонии, чем чрезмерная громкость. Они изучали рефлекс Ломбарда у 22 певцов, 34 здоровых лиц конт­рольной группы и 22 лиц с гиперфункциональной дисфонией. Оба уха исследуемых постепенно маскировали белым шумом и с помощью специального анализатора частоты основного тона измеряли изменение средней громкости и средней высоты голоса при разговоре. Во всех 3 группах громкость возрастала прибли­зительно одинаково, но в повышении высоты тона была сущест­венная разница: у певцов оно было наименьшим, а у больных с дисфонией — наибольшим. Таким образом, тренированность певцов позволяет им автоматически контролировать рефлекс




Ломбарда и в меньшей степени повышать высоту тона в шум­ной обстановке, благодаря чему они меньше напрягают голос. Schultz-Coulon (1980) изучал частоту основного тона (ЧОТ) у 71 больного с гиперфункциональной дисфонией. Больным предлагали читать без наушников и в наушниках, которые созда­вали белый шум с уровнем звукового давления (УЗД) в 100 дБ. Эти больные реагировали на шум повышением ЧОТ на 4,0±1,5 полутона. У 37 здоровых людей ЧОТ возрастала зна­чительно меньше — на 3,0±1,7 полутона. Schultz-Coulon при­шел к выводу, что больные с гиперфункциональной дисфонией часто склонны к чрезмерному повышению ЧОТ в шумной обста­новке.

Ниже показано увеличение уровней высоты тона у 18-летнего мужчины в процессе усиления громкости голоса.

Крик (100 дБ) Подъем высоты тона на 21—74 Гц

(173-254 Гц)

Очень громкий голос (90 дБ) Подъем высоты тона на 14—38 Гц

(152—180 Гц)

Более громкий голос (80 дБ) Подъем высоты тона на 13—17 Гц

(138—142 Гц)

Нормальная громкость (70 дБ) Нормальная высота тона (125 Гц)

Даны четыре уровня громкости: нормальный голос, более громкий голос, очень громкий голос, крик. Этому соответствуют уровни в 70, 80, 90 и 100 дБ [Black, 1961]. Соответственное повышение частоты между каждым из уровней громкости было: 13—17 Гц, 14—38 Гц, 21—74 Гц [Black, 1961; Bracket, 1946, Ptacek, Sander, 1963]. Эти данные следует использовать осторожно, особенна у детей. Приведем пример использования этой информации в конкретной си­туации. Если молодой человек с нормальным голосом и частотой основного тона говорит с громкостью в 70 дБ и повышает голос до 80 дБ, то высота голоса повышается с 13—17 до 136—142 Гц. Если возникает необходимость говорить очень громко и он повышает громкость до 90 дБ, то высотатона возрастает еще на 14—38 Гц, т. е. до 152—180 Гц. При крике его голосуси­ливается до 100 дБ, а высота тона возрастает еще на 21—74 Гц, т. е. до 173— 254 Гц.

Разговор в шумной обстановке

При возникновении подозрения, что нарушению голоса спо­собствует его перенапряжение, нужно выяснить, как много чело­век говорит в шумной обстановке. Обычно люди разговаривают нормальным голосом (при расстоянии между ними до 1,5 м), если уровень шума не превышает 66 дБ А. При расстоянии между говорящими 1,5—4 м фоновый шум не должен превы-

5 Заказ № 1538


шать 50—60 дБ А. В общественных местах или на улице, где расстояние между оратором и слушателями составляет 4—15 м„ фоновый шум не должен быть выше 40—55 дБА. Перенапря­жение голоса возникает в тех случаях, когда человек разгова­ривает при большем, чем указано, фоновом шуме.

Шум и нарушения голоса. Duclos, Dubreuil и Faure (1980) подчеркивают важность профилактических мер по умень­шению окружающего шума, который приводит к перенапряже­нию голоса. Schiff (1973) установил, что речь понятна в том случае, если она громче окружающего шума на 6 дБ. У лиц, работающих в условиях сильного шума, часто возникают узел­ки на голосовых складках.

Шум, громкость, высота тона. Между громкостью и высотой голоса существует определенная взаимосвязь. В шум­ной обстановке человек говорит не только громче обычного, но и более высоким голосом.

Многие исследователи изучали взаимосвязь между гром­костью и высотой голоса в различных условиях.

Black (1962) обследовал 20 молодых людей, которые про­износили фразы и отдельные гласные, при этом уровень гром­кости регистрировали на приборе. Уровень в 70 дБ считался тихой речью, уровень в 100 дБ — громкой. При повышении гром­кости с 70 до 100 дБ высота возросла в среднем на 125 Гц (13 полутонов). При разных уровнях громкости высота увели­чивалась неравномерно: при повышении громкости с 70 до 80 дБ высота тона увеличилась на 13 Гц (2 полутона); с 80 до 90 дБ —на 38 Гц (5 полутонов); с )90 до 100 дБ —на 74 Гц

(6 полутонов).

Ptacek и Sander (1963) обследовали 80 молодых людей, которые после глубокого вдоха максимально долго произносили гласный а в микрофон, находившийся на расстоянии 5 см от рта. Обследуемых не просили контролировать высоту основного тона. Тихая фонация была на уровне 82 дБ, умеренно гром­кая— 91 дБ, громкая — 99 дБ. У мужчин при тихой фонации средняя высота тона составляла 120 Гц, при фонации умерен­ной громкости возрастала до 134 Гц (на 1 полутон), при гром­кой фонации — до 155 Гц (на 4 полутона). В целом высота тона увеличилась на 35 Гц (4 полутона). У женщин при тихой фона­ции средняя высота тона составляла 225 Гц, при умеренной по­вышалась на 12 Гц до 237 Гц, при громкой — на 11 Гц до 248 Гц. В целом высота тона у женщин увеличилась только на

23 Гц (2 полутона).

Pearsons, Benett и Fidell (1976) привели данные о высоте тона в различных условиях. Они установили, что расстояние между разговаривающими особенно важно на улице, где вос­принимаемая громкость речи уменьшается на 6 дБ при удвое­нии расстояния. Расстояние не столь важно при разговоре в по­мещении. При уровне шума ниже 48 дБ люди говорят с гром­костью в 55 дБ при расстоянии между ними около 1 м. Когда


уровень фонового шума равен 48—70 дБ, громкость голоса увеличивается до 67 дБ. При возрастании уровня шума на 1 дБ (расстояние между собеседниками 1 м) громкость голоса по­вышается на 0,6 дБ.

Таким образом, громкость голоса возрастает с увеличением уровня фонового шума, а с увеличением силы голоса резко воз­растает высота тона.

Окружающий шум

Известно, что сильный шум неблагоприятно действует на орган слуха, и поэтому его надо избегать. Особый интерес пред­ставляет изучение перенапряжения голоса при разговоре в шум­ной обстановке. Mills (1975) установил, что уровень шума в 60—65 дБ А часто заставляет человека говорить громче, а при шуме в 75 дБ А людям приходится кричать. Lane и Tranel (1971), изучая рефлекс Ломбарда, пришли к выводу, что при увеличении уровня шума на определенную величину громкость голоса возрастает не более чем на половину этой величины. Так, повышение шума на 20 дБ приводит к повышению голоса на 10 дБ. Ниже будут приведены данные о влиянии окружаю­щего шума на уровень громкости, высоту тона и перенапряже­ние голоса. Обследованию подверглись дети и подростки, долго говорившие во время езды в автомобиле, в школе, рядом с сельскохозяйственными машинами, на заводе, при прослуши­вании рок-музыки и занятиях мотоспортом.

Автомобильный шум. При езде в автомобиле на боль­шой скорости людям приходится говорить очень громко, чтобы перекрыть фоновый шум. Увеличение громкости приводит к по­вышению высоты тона и нагрузки на голосовой аппарат. При снижении скорости до 35—50 км/ч громкость шума существен­но снижается.

Промышленный шум и шум сельскохозяйст­венных машин. Если ребенок с нарушением голоса живет в сельской местности, то следует выяснить, как долго ему при< ходится разговаривать на фоне шума сельскохозяйственной тех­ники. Многие дети крестьян в течение долгих часов ездят со своим отцом на тракторе, кроме того, они нередко самостоя­тельно работают с раннего возраста. Разговор в этих условиях может оказывать вредное действие на голос. Jones и Oser (1968) установили, что при работе трактора с полной нагруз­кой шум на уровне уха тракториста составляет в среднем 105 дБ. Ouzts (1969) измерял шум на расстоянии 2,5 см от уха работающего. В тракторе шум был равен 96 дБ УЗД, в ком­байне для уборки бобов— 102 дБ УЗД, в хлопкоуборочном ком­байне—107 дБ УЗД. Lierle и Reger (1958) установили, что уровень в сельскохозяйственных тракторах на расстоянии 15 см от уха варьировался от 85 до 102 дБ УЗД.

5* 67


Перенапряжение голоса может возникнуть у работающих в условиях сильного шума на промышленных предприятиях. Например, Johnson, Willoughby, Mettler и соавт. (1979) уста­новили, что на лесопилках уровень шума составлял 85—90 дБ. Rontal, Rontal, Jakob и Poluick (1979) у 8 % из 283 промыш­ленных рабочих, которые трудились в условиях сильного шума, обнаружили дисфункцию голосовых складок, связанную с об­разованием узелков, полипов и развитием хронического ларин­гита. Рабочим приходилось кричать, чтобы услышать друг дру­га. Ситуация усугублялась курением, загазованностью и запы­ленностью помещений, а также производственными стрессами. Это исследование касалось людей среднего возраста, но, без сомнения, полученные данные применимы и к другим возраст­ным группам, включая детей.

Громкая музыка. Разговор во время выступления рок-групп или при прослушивании рок-музыки через наушники может неблагоприятно сказаться на голосе. Громкость музыки на концерте варьируется от 94 до 150 дБ УЗД, составляя в среднем 120 дБ УЗД в зависимости от расстояния и полосы частот. Lebo и соавт. (1969) показали, что уровень звукового давления в репетиционном помещении рок-группы составлял 120—130 дБ. Kuras и Findlay (1974) попросили 25 любителей рок-музыки в возрасте 18—25 лет установить наиболее прием­лемый для них уровень громкости при прослушивании через наушники. Для этого использовали две записи: одна стандарт­ная запись была предложена исследователем, другую запись каж­дый из обследуемых принес с собой. Наиболее комфортной громкостью при прослушивании стандартной записи была 88,1 дБ А, а для собственной записи — 97,2 дБ A. Wood и Lips-comb (1972) установили, что уровень громкости при прослуши­вании рок-музыки через наушники составил 75—155 дБ А. По данным Koizumi (1982), старшеклассники в Японии прослуши­вают рок-музыку через наушники с уровнем громкости в 68— 76 дБ УЗД. Высокий уровень громкости поп-музыки может вы­звать временный сдвиг порога слухового восприятия и оказать вредное воздействие на голос.

Спортивный шум. Bess, Gala, Aarni и Redfield (1974) сообщили, что при езде на снегоходе уровень шума в зоне уха водителя, который не пользуется защитными противошумовыми средствами, составляет ПО дБ и несколько выше. Соревнования любителей снегоходов продолжаются 3—4 ч. Не только води­тели, но и зрители, стоящие на расстоянии 6 м, подвергаются воздействию сильного шума. Разговор в этих условиях приводит к чрезмерному напряжению голоса.

Plakke (1983) исследовал уровень шума в павильоне элек­тронных игр. Шум, издаваемый машинами, игроками, зрите­лями, фоновой музыкой при максимальной загрузке, составил 84—111 дБ А, а при нормальной загрузке — 73—109 дБ А.

При разговоре в условиях сильного шума человек с ВОТ в


 


125 Гц должен кричать с громкостью до 100 дБ и высотой тона в 173—254 Гц, что на половину или целую октаву выше его собственной ВОТ. Чрезмерные высота и громкость приводят к перенапряжению голоса и дисфункции гортани.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Узелки голосовых складок

Данные о частоте возникновения узелков голосовых скла­док широко варьируются. Shearer (1972) считает, что- узелки являются наиболее частой патологией гортани и встречаются более чем у половины детей с нарушениями голоса. С другой стороны, Warr-Leeper и соавт. (1979) из 999 обследованных де­тей 6—8 классов с нарушениями голоса выявили узелки толь­ко у 3 %. Miller и Madison (1984b) обнаружили узелки у 40 %' из 249 детей, причем в 94% случаев — двусторонние. Yates и Dedo (1984) считают, что узелки складок составляют 17% всех доброкачественных новообразований гортани. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda и Kawasaki (1983) наблюдали 372 больных (119 мужчин и 253 женщины) с узелками голосовых складок. В возрастной группе 0—9 лет было 77 мальчиков и 18 девочек, в группе 10—19 лет — 31 мальчик и 26 девочек. Наиболее час­тым начальным симптомом узелков голосовых складок была охриплость. Непосредственную причину охриплости исследовали у 186 человек: 88 (47%) отмечали перенапряжение голоса, 52 (28 %) —простуду, у 46 (25 %) причину установить не удалось. Хирургическое вмешательство было осуществлено у 72 больных, остальные получали консервативное лечение, часть больных в терапии не нуждалась. Консервативные меры включали реко­мендации по гигиене голоса, ингаляции, аэрозольную терапию. Приведены данные о микрохирургическом лечении 36 больных: у 18 (50%) восстановился нормальный голос, у 14 (39%) голос улучшился, у 4 (11 %) не изменился. Из 77 больных, которых лечили консервативно, у 35 (45%) голос восстановился, у 19 (25 %) улучшился, у 23 (30 %) не изменился.

По мнению Aronson (1973), узелки на голосовых складках возникают за счет трения одной складки о другую, в резуль­тате чего образуется гиперкератозный эпителий, а под ним фиброзная ткань. Сначала появляется небольшое выбухание на одной складке, а затем на другой. Vaughan (1982) также счи­тает, что узелки образуются вследствие механической травмы при трении одной складки о другую.

Существуют три стадии развития узелков: 1) Появляются незначительная локализационная гиперемия свободного края голосовой складки и расширение тонкостенных сосудов подели-зистого слоя [Withers, 1961]. Это также может быть признаком микрокровоизлияния на границе передней и средней трети голо-. совых складок [De Weese, Saunders, 1982] или начинающейся


Рис. 7. Недавно образовавшиеся узел­ки голосовых складок

закупорки слизистых желез [Voorhees, 1934]. Возникает воспа­лительная реакция, сопровождающаяся отеком и расширением сосудов. Появляются желеобразные, имеющие широкое основа­ние узелки [Vaughan, 1982]. 2) Края голосовых складок утол­щаются и набухают [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], иногда появ­ляется гиперемия. На этой стадии узелки представляют собой сероватые полупрозрачные утолщения, которые при устранении травмирующего воздействия исчезают в течение 24—48 ч. 3) Если перенапряжение голоса продолжается, возникает от­четливый узелок из фибринозной ткани. Происходит утолщение эпителия и может развиться кератоз. Узелки становятся плот­ными, спаиваются с подлежащими тканями, приобретают беле­соватую окраску, такую же, как и свободный край голосовой складки [De Weese, Saunders, 1982], иногда сероватый оттенок [Aronson, 1973].

Grey (1973) считал, что развитие узелков происходит несколь­ко иначе. С помощью микроларингостробоскопа он установил, что образование узелков и полипов на границе передней и сред­ней трети голосовых складок происходит не за счет повреждения слизистой при аддукции, а в результате травмирования при абдукции. При абдукции образуется приподнятая треугольная складка слизистой, что приводит к гиперплазии и утолщению эпителия, появлению кровоизлияний и, в конечном счете, к обра­зованию узелка или полипа и развитию вяло текущего воспали­тельного процесса [Grey, 1973].

Иногда воспалительная реакция возникает вокруг узелка. На рис. 7 показаны вновь образовавшиеся узелки. Они четко очерчены, воспаление вокруг них минимально. На рис. 8 и 9 по­казаны более зрелые узелки, они более диффузны, воспаление вокруг них выражено сильнее. Размер узелков варьируется от одного до нескольких миллиметров в диаметре [Withers, 1961]. Узелки диаметром 3 мм считаются очень большими. Некоторые ларингологи субъективно оценивают состояние голосовых скла­док по пятибалльной шкале: 1) чистые складки; 2) мельчайшие


 

Рис. 8.Узелки голосовых складок (вид на вдохе).

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

узелки; З) маленькие узелки; 4) узелки средних размеров; 5) крупные узелки [Deal et al., 1976]. Как правило, ни в началь­ных стадиях, ни после формирования зрелых узелков боль не возникает [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982].

Узелки голосовых складок могут быть одно- и двусторонни­ми. Кау (1982) считает, что в классических случаях узелки воз­никают симметрично на обеих складках, но могут быть и на од­ной. Из 42 детей у 28 были двусторонние узелки, у 14 — односто­ронние. В типичных случаях узелки локализуются по краю голо­совых складок на границе передней и средней трети, т. е. в зоне максимальной вибрации [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961].Часто оба узелка находятся друг против друга и соприкасаются при фонации [De Weese, Saunders, 1982]. Степень охриплости голоса во многом зависит

Рис. 9. Узелки голосовых ск тадок (вид во время фонации).


 




от размера, строения и локализации узелков. Мельчайшие узел­ки бессимптомны, более крупные вызывают охриплость голоса. Обычно большее придыхание вызывают крупные узелки, однако и небольшой, но плотный и ригидный узелок также может вы­звать нарушение голоса [Moore, 1971a].

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо тщательно обследовать для выявления причины их возникнове­ния и разработки соответствующего плана лечения. Anderson и Newby (1973) отмечали, что зачастую трудно установить, поче­му у одного ребенка возникли узелки, а у другого, который боль­ше говорит и кричит, их нет, т. е. не ясно, почему голосовой аппа­рат у некоторых детей недостаточно адаптирован. Эти авторы не исключают возможности, что аллергия или какие-то особенности строения делают гортань данного ребенка более чувствительной к такой нагрузке, которая совершенно естественна для этого воз­раста. Чувствительность может зависеть и от других факторов.

Повышенная активность детей, в силу которой они много кри­чат, по-видимому, является одной из причин частого возникнове­ния узелков голосовых складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Одна­ко у многих детей развитию узелков способствует целый ряд при­чин, таких как перенапряжение голоса, хронические инфекцион­ные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, психологическое воздействие окружающей среды, физико-клини­ческие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха), лич­ностные свойства ребенка и его общая приспособляемость, дис­баланс эндокринной системы, особенно дисфункция щитовидной железы. В основе же лежит конституциональная предрасполо­женность к возникновению узелков голосовых складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) изучал роль перенапряжения голоса в возникновении узелков у детей. Оказалось, что 42 ребенка с узелками и 52 без узелков практиче­ски одинаково много кричали и визжали

Дети с узелками голосовых складок много визжат, кричат и громко спорят, что может свидетельствовать о стойких непра­вильных межличностных отношениях [Aronson, 1973]. F В. Wil­son (1971) отметил, что узелки на складках могут быть призна­ком эмоционального неблагополучия ребенка. Установлено, что дети с узелками говорили в 3 раза больше, чем их сверстники без узелков; школьные учителя отмечали также, что им труднее находить общий язык с детьми, у которых имеются нарушения голоса. Wilson пришел к заключению, что узелки на голосовых складках являются признаком генерализованной вербальной аг­рессивности.

Перенапряжение голоса занимает первое место в списках ос­новных причин возникновения узелков голосовых складок. Aronson (1973) полагает, что узелки возникают вследствие пере­напряжения голоса при разговоре, крике или пении слишком вы­соким голосом. Они образуются одинаково часто у мальчиков и девочек. Узелки являются «...видимым органическим проявлени-


ем функциональных нарушений» [Brodnitz, Froeschels, 1954]. Чрезмерное напряжение гортани и привычка говорить слишком высоким голосом также относятся к числу неблагоприятных фак­торов, способствующих образованию узелков [Peacher, 1952]. Aronson (1973) полагает, что перенапряжение голоса, которое вызывает образование узелков, происходит на более высоких тонах, о чем свидетельствует травмирование передних отделов голосовых складок. Fisher и Logeman (1970) и Cooper (1974) считают, что узелки могут возникать в результате использования слишком низкого основного тона. Среди причин можно назвать использование такой высоты голоса, которая не свойственна для данного типа гортани. Этим часто страдают организаторы мас­совых мероприятий и другие люди, которым приходится много и энергично говорить [Moore, 1971a]. Привычный громкий разго­вор в шумной обстановке или при общении со слабослышащим может вызвать образование узелков голосовых складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Возникновению узелков способствуют слиш­ком продолжительные уроки пения, неправильная методика пе­ния, пение во время острого воспаления голосовых складок. '

Хирургическая и логопедическая коррекция. Принято считать, что недавно образовавшиеся мягкие, нефибро-зированные узелки голосовых складок удалять не следует. В этих случаях показана логопедическая коррекция. Соблюдение самых простых рекомендаций может привести к исчезновению таких узелков [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) считает, что при устранении перегрузок голоса лучшим методом лечения является логопедическая коррекция. После устранения первопри­чины большинство узелков рассасывается. По мнению Aronson (1985), основное лечение узелков голосовых складок у взрослых и детей должно состоять в обучении правильному пользованию голосом, так как при продолжающейся перегрузке голоса после удаления узелков может наступить рецидив. Иногда очень труд­но найти общий язык с ребенком и убедить его выполнять на­значения, например, Кау (1982) сомневается в эффективности логопедических приемов, так как детям нелегко контролировать свой голос. Мы твердо придерживаемся необходимости логопе­дической коррекции и считаем, что при ее проведении следует учитывать причины возникновения узелков голосовых складок и добиваться того, чтобы ребенок сам стремился овладеть хорошим голосом.

Мы уверены, что адекватная логопедическая коррекция и со­блюдение соответствующего голосового режима приводят к ис­чезновению узелков у большинства больных, независимо от воз­раста. Однако у некоторых больных с длительно существующими большими плотными фиброзными узелками невозможно испра­вить голос с помощью логопедических методов. Многие авторы считают, что этим пациентам необходимо провести курс голосо­вой терапии с последующим мониторингом голоса и наблюдени­ем не менее года. По мнению Strong и Vaughan (1973), детям


оченьредко бывает показано хирургическое лечение, а у взрос­лых консервативную терапию следует проводить не менее 3 мес и лишь при ее неэффективности прибегать к хирургическому вме­шательству. В операции обычно нуждается около 50% таких больных. Наша тактика в отношении узелков голосовых складок у лиц любого возраста заключается в проведении 3—6-месячной программы голосовой терапии с последующим мониторингом го­лоса в течение 6 мес. Если после этого не наступает излечения (особенно когда имеются плотные фиброзные узелки), прибегают к их удалению.

Полипы

Полипы голосовых складок у детей и подростков возникают довольно редко. Например, по данным Nagata и соавт. (1981), среди 784 больных с полипами голосовых складок было 8 маль­чиков и 3 девочки в возрасте 0—9 лет, а также 5 мальчиков и 3 девочки в возрасте 10—19 лет. Kambic, Radsel, Zagri и Acko (1981) сообщили, что только 33 из 591 больного с полипами го­лосовых складок были моложе 20 лет. Наиболее частым симпто­мом при этой патологии является охриплость. После подтвержде­ния диагноза полипы обычно удаляют хирургическим путем [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. После удаления голос во мно­гих случаях нормализуется; при сохранении дисфонии показана логопедическая коррекция для улучшения ларингеального тона. Для предотвращения рецидива заболевания Vaughan (1982) ре­комендует логопедическую коррекцию до и после операции. По мнению Baker (1963), полипы голосовых складок не являются истинными опухолями, так как возникают в результате длитель­ного перенапряжения голоса или однократного травмирующего воздействия. Внезапная чрезмерная нагрузка гортани может вы­звать подслизистое кровоизлияние, в результате последующей организации которого возникает припухлость, состоящая из сое­динительной ткани и крови. Позднее кровь замещается тканевой жидкостью и припухлость становится полупрозрачной. В про­цессе использования голоса происходит увеличение полипа в раз­мерах. Как правило, он одиночный и располагается на границе передней и средней трети голосовой складки, но может также находиться на верхней поверхности и на свободном крае; иногда полип локализуется под складкой и выступает из-под ее края (рис. 10, 11 и 12). Полип может иметь тонкую ножку или широ­кое основание (рис. 11, 12). Охриплость варьируется в зависимо­сти от размеров и локализации полипа. Больной часто покашли­вает. Наличие полипа требует больших усилий при фонации, в результате чего происходит быстрое утомление во время разго­вора. Различие между полипом и узелком весьма условно, так как они имеют одинаковую гистологическую структуру [Kambic et al., 1981]. Yates и Dedo (1984) предпочитают называть полипы голосовых складок односторонними узелками, исходя из их ло-


 

Рис. 10. Подскладочный полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

кализации и возникновения в результате перенапряжения голоса. Причиной возникновения полипоидного ларингита, который еще называют хроническим гипертрофическим ларингитом и по-липозом голосовых складок [Baker, 1963], является постоянное перенапряжение голоса. Baker считает, что при этом происходит дегенерация маленьких узелков и превращение их в небольшие полипоидные образования, которые в конце концов целиком по­крывают края и поверхность обеих складок (рис. 13). Matsuo, Kamimura и Hirano (1983) наблюдали в течение 10 лет 191 боль­ного с полипами голосовых складок. Только у 2 человек заболе­вание проявилось до 20 лет. В 1975 г. один из этих авторов — Hirano разработал технику удаления полипов, которую назвал методом отсасывания с сохранением слизистой голосовых скла­док. Сущность ее состоит в удалении верхушки полипа с после­дующим отсасыванием через образовавшуюся ранку содержимо­го полипа. Yates и Dedo (1984) описали метод подслизистой энуклеации полипоидной ткани с помощью СОг-лазера, который

Рис. 11. Полип на ножке.




Рис. 12. Сидячий полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.


Гииеркинезия ложных

Рис. 14.

складок

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Cor­poration


 


позволяет сохранить лоскут слизистой на медиальном крае складки Данная операция обеспечивает более раннее улучшение качества голоса по сравнению с другими методами.

Вентрикулярная фонация

Иногда нарушение голоса возникает вследствие участия в фо­нации не истинных, а ложных голосовых складок. Это состояние называют также желудочковой фонацией и гиперкинезией лож­ных складок (рис. 14). Kosokovic, Vecerina, Cepelja, Ko-nic (1977) описали три варианта лечения этой патологии. 1 Ги­стологические изменения вестибулярных складок обратимы и логопедическая коррекция позволяет достаточно быстро устра­нить вестибулярную фонацию и перейти к нормальной фонации истинных голосовых складок 2 Несмотря на обратимость ги­стологических изменений, логопедическое лечение требует иног­да длительного времени, поэтому авторы предпочитают хирурги-

Рис. 13. Полипоидная дегенерация истинных голосовых складок Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.


чески удалять вентрикулярные складки 3 При необратимости гистологических изменений вследствие гиперплазии соединитель­ной ткани предпочтительным является микрохирургическое уда­ление складок Перед операцией под местной анестезией произ-„_ водят микроларингоскопию для обследования истинных голосо- г'|>вых складок в процеессе фонации С помощью инструментов ^ 1 раздвигают гипертрофированные вентрикулярные складки, чтобы \^ {лучше рассмотреть истинные складки Затем вентрикулярные \ -|складки оттягивают медиально и отсекают по латеральному ' краю. После этой операции голос сразу становится чистым * В дальнейшем необходима логопедическая коррекция для устра-I ''-нения перегрузки голоса. При этой патологии возникают харак­терные изменения голоса: он обычно становится ниже, сужается тональный диапазон и появляются признаки дикротической дис-фонии. Как правило, смех, плач и кашель не меняются. По дан­ным Freud (1962), во время ларингоскопии при спокойном дыха­нии ложные складки выглядят нормальными, хотя часто утолще­ны. При фонации ложные складки сближаются и вибрируют. Причинами возникновения дисфункции вентрикулярных складок могут быть перенапряжение голоса, стресс, операция. Указанное состояние может быть врожденным (как при наличии, так и при отсутствии истинных голосовых складок).

Перенапряжение голоса может привести к столь тяжелому поражению истинных голосовых складок, что больной оказыва­ется вынужденным использовать для фонации ложные складки. В одних случаях это происходит до тех пор, пока истинные складки не придут в норму, в других входит в стойкую привыч­ку. При психогенной вентрикулярной дисфонии ложные складки используют для фонации даже несмотря на то, что истинные складки совершенно нормальны. Это происходит после сильного ларингита или после удаления доброкачественной опухоли истинных голосовых складок [Brodnitz, 1971a]. Больной иногда


Рис. 15. Гиперкератоз левой голо­совой складки.

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

боится использовать истинные голосовые складки и прибегает к вентрикулярной фонации, при этом он быстро устает и жалуется на боли при разговоре. Причиной такого типа фонации может быть невроз и чувство тревоги [Freud, 1962].

Вентрикулярная фонация может возникать после операции. Parisier и Henneford (1969) наблюдали 11-летнего мальчика, ко­торому один раз в четырехлетнем и дважды в пятилетнем возра­сте было произведено удаление ювенильных папиллом. После последних двух операций у ребенка появилась стойкая охрип­лость и небольшая одышка при физической нагрузке. В одиннад­цатилетнем возрасте была выявлена и удалена перепонка горта­ни. После этого голос улучшился очень незначительно. Через 6 мес ларинголог установил, что ребенок осуществляет фонацию с помощью ложных голосовых складок, и рекомендовал логопе­дическую коррекцию для постановки более адекватного голоса и устранения функции ложных складок.


Гиперкератоз

По данным Cracovaner (1959), начальным проявлением ги­перкератоза у взрослых является маленькое красноватое утолще­ние на краю голосовой складки. Оно локализуется в передней или средней трети, иногда занимает передние две трети складки (рис. 15). Автор полагал, что причиной гиперкератоза может быть злоупотребление алкоголем, курение, перенапряжение голо­са, вдыхание пыли и дыма. У 57 из 242 детей с резким или при­дыхательным голосом при ларингоскопии были обнаружены ги-перкератозные бляшки по краю голосовых складок [Bayn.es, Wendling, 1965]. Причинами гиперкератоза у детей являются перенапряжение голоса, вдыхание дыма и пыли, хроническая инфекция придаточных пазух или глотки. Baynes и Wendling описали гиперкератозную бляшку как неправильной формы бе­ловатое утолщение слизистой края средней трети голосовой складки на фоне воспаления самой складки. Rosedale и Nowara (1960) описали гиперкератоз как похожее на жемчужину при­поднятое утолщение слизистой, которое не нарушает движение голосовых складок.

Неспецифический ларингит

При неспецифическом или хроническом ларингите происходит утолщение и покраснение голосовых складок в результате пере­напряжения голоса (рис. 16). По данным Miller и Madison (1984b), хроническим ларингитом страдают 12% детей. Диагноз неспецифического ларингита можно поставить в том случае, ког­да при наличии перенапряжения голоса отсутствуют признаки какой-либо инфекции или раздражения. Основным симптомом является охриплость. Тем детям, у которых причиной неспеци­фического ларингита является перенапряжение голоса, показано не медицинское вмешательство, а логопедическая коррекция {Van Thai, 1961].



Рис. 16. Отечность голосовых складок при хроническом ла­рингите

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Cor­poration.


Глава i


циональных нарушений. Например, нарушение мутации и начи­нающаяся спастическая дисфония могут быть связаны с некото­рыми органическими изменениями, но мы тем не менее рассмат­риваем их здесь, поскольку эти нарушения могут быть функцио­нальными или психогенными.


 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.