Теоретическая и практическая значимость.

Тумак

Владимир Николаевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ТОРАКАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ

АНАЛГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.00.16 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Чита - 2007

Работа выполнена в МУЗ ГКБ № 10 г. Иркутск и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант -

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Малышев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бишарова Галина Ивановна,

доктор медицинских наук Филев Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

Ведущая организация -

ГУ НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 в ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39 «a».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « » 2007 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Летальность в остром периоде ИМ составляет 30-40%, еще 10-20% больных умирают в течение первого года после перенесенного ИМ (Браунвальд Е., 1995; Аверков О.В., 2000; Оганов Р.Г., 2001).

В настоящее время обоснованно сложилось представление о том, что тяжесть клинического течения и исходы у больных ИМ зависят от величины повреждения и некроза миокарда (А.П.Голиков А.П., 1998; Чазов Е.И.2001; Сыркин А.Л., 2003; Ганелина И.Е., 2006). Хорошо известно, что развитие ИМ в 70-90% случаев обусловлено тромбозом коронарной артерии (И.Н. Бокарев,1998, Ганелина И.Е., 2006; Topol E.J., 1996), а ограничение зоны некроза – главная стратегическая задача в лечении ИМ. В настоящее время комплексная терапия ИМ включает в себя эффективное обезболивание, раннюю и стойкую реперфузию окклюзированного сосуда, повышение устойчивости миокарда к ишемии. Общеизвестно, что применение системного тромболизиса и балонной ангиопластики в первые часы развития ИМ снижает до 25% госпитальную летальность (Бокарев И.Н., 1998; Сыркин А.Л., 2003; Трифонов И.Р., 2006; Явелов И.С., 2006; Grines C.L., 1996; ISIS-II., 1988;). Однако, реалии жизни таковы, что большинство больных поступают в поздние сроки, когда системный тромболизис малоэффективен, не всем доступна хирургическая ангиопластика.

Вместе с тем, очаг ишемического повреждения в миокарде, является источником болевой афферентации с дальнейшем формированием эмоционально-болевого синдрома (ЭБС), который наблюдается у 90-95% больных в остром периоде ИМ (А. П. Голиков, 1998, Collins, K. M. Fox, 2000, J. Herliz, 1990). Патологические сдвиги, обусловленные стресс-реакцией, реализуются в первую очередь в самом миокарде, в нарушениях его метаболизма, усугубляя ишемию и некроз. В остром периоде ИМ на фоне выраженного болевого синдрома развивается значительная активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, а избыток катехоламинов и глюкокортикоидов, является важным фактором, способствующим прогрессированию ишемии и некроза (Меерсон Ф.З.,1993, 1997; АльбертДж., Френсис Г.,1994).Чем выраженнее и продолжительнее болевой синдром, тем больше опасность развития таких грозных осложнений как кардиогенный шок, аритмии (А.С.Сметнев,1971, Е.И.Чазов,1990). У значительной части больных в первые часы развития ИМ формируется рефрактерный болевой синдром, который не купируется, несмотря на повторное введение наркотических средств. У этой группы больных отмечена прямая зависимость длительности болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла (А. П. Голиков и соавт.,1990).

Эффективное обезболивание в первые часы развития ИМ способно разомкнуть порочный круг повреждающих эффектов ЭБС. При этом, необходимо добиться быстрого, полного и длительного обезболивания, что делает этот вид терапии важнейшим и первоочередным мероприятием в комплексном лечении ИМ (В. Ф. Кэмбелл, 1997, Collins, K. M. Fox, 2000).

Для купирования ЭБС в настоящее время используются наркотические анальгетики, внутривенное введение нитроглицерина, бета-блокаторов. К сожалению, традиционная терапия наркотическими аналгетиками в виде внутривенных и/или внутримышечных иньекций не позволяет полностью купировать болевой синдром у всех больных. По данным В. В. Рускина, (1998), Е. И. Чазова, (2001) полное обезболивание с помощью терапевтических доз наркотических средств достигается только у 15-38% больных ИМ. Повторное введение опиатов приводит в 20-30% случаев к нежелательным осложнениям со стороны органов дыхания и кровообращения (А. П. Голиков, 1998).

Таким образом, поиск методов и средств обезболивания у больных ИМ остается, по-прежнему актуальной задачей кардиологии и анестезиологии. В этом плане заслуживает внимание эпидуральное введение наркотических препаратов (Р. Тимоти, 1998, L. B. Ready, 1991). При этом создается их высокая концентрация на опиоидных рецепторах спинного мозга, участвующих в формировании болевой импульсации, при минимальных их побочных действиях. Морфинная эпидуральная аналгезия (МЭА) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) эффективно купирует болевой синдром, обладает противоишемическим эффектом, улучшает клиническое течение ИМ (В. И. Сачков в соавт,1985, В.А.Михайлович и соавт., 1985, А. А. Дзизинский., 1991). В последние годы у больных острой коронарной и кардиохирургической патологией эпидурально применяются местные анестетитики (бупивакаин, наропин), которые при введении в верхнегрудном отделе спинного мозга оказывают выраженное обезболивающее и лечебное действие (А. Н. Корниенко, 2004, Ю. Н. Никифоров и соавт., 2004, В. В. Мороз и соавт., 2005, S. Blomberg et al., 1988, 1990, P.Gramling-Babb, 1997).

В многочисленных руководствах излагается только описательная характеристика болевого синдрома: характер, выраженность, распространенность, оценка степени эффективности традиционного обезболивания. Изучение механизмов повреждающих эффектов болевого стресса в остром периоде ИМ проводилось в основном в эксперименте.

Представляется актуальным и важным провести исследование, направленное на выяснение закономерностей формирования эмоционально-болевого синдрома при различных методах обезболивания, что позволит уточнить его патогенетическую роль в развитии осложнений инфаркта миокарда. Необходимо раскрыть механизмы и более детально изучить сравнительную эффективность антиноцицептивной защиты традиционного обезболивания и торакальной эпидуральной аналгезии (ТЭА) у больных поступивших в клинику на отдаленных этапах острого периода ИМ. Клиническое исследование степени гиперлипопероксидации, размеров очага некроза и периинфарктной зоны, нарушений общей гемодинамики и сократительной функции сердца, противоишемических эффектов различных способов аналгезии даст возможность патогенетически обосновать представления о принципах антиноцицептивной защиты больных, поступивших в поздние сроки развития ИМ, когда системный тромболизис и хирургическая ангиопластика малоэффективны или практически недоступны.

Цель работы

Раскрыть роль эмоционально-болевого синдрома в механизмах развития стресс-реакции при инфаркте миокарда и патогенетически обосновать принципы антиишемической защиты с помощью длительной торакальной эпидуральной аналгезии.

Задачи:

1. На основе исследования изменений концентрации гормонов в крови и оценки характера боли, выявить закономерности развития ЭБС у больных в остром периоде ИМ при поздних сроках поступления в стационар.

2. Сравнить обезболивающий эффект морфинно-наропиновой ТЭА с традиционными методами обезболивания у больных в остром периоде ИМ.

3. Исследовать процессы ПОЛ и состояние антиоксидантной системы у больных в остром периоде ИМ при различных методах обезболивания.

4. Исследовать влияние традиционного обезболивания и длительной ТЭА на периферическую, центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных с поздним поступлением в стационар.

5. Изучить противоишемический эффект ТЭА с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии в остром периоде инфаркта миокарда.

6. Изучить влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде инфаркта миокарда, с помощью электрокардиотопографии и определения в крови МВ КФК.

7. Выявить особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда при различных методах обезболивания и оценить эффективность ТЭА, согласно рекомендациям группы Consort.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, формируется эмоционально-болевой синдром, на высоте развития которого наблюдается значительный выброс кортизола, инсулина, соматотропного гормона, пролактина. Доказано, что ЭБС имеет выраженный, стойкий и рецидивирующий характер, а традиционная терапия в виде внутривенного введения наркотических средств, не только малоэффективна, но вызывает осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения.

Разработан оригинальный метод эпидуральной аналгезии, заключающийся в том, что в первые часы поступления больного ИМ в стационар используется смесь морфина в малых дозах с наропином, а в последующие трое суток производится постоянная инфузия наропина. Новыми являются данные, что длительная ТЭА обладает высокоэффективным стресс-лимитирующим действием, что и обусловливает меньший подьем в крови-стресс гормонов, позволяет быстро, полностью и длительно купировать ЭБС и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Впервые в клинических условиях подтверждена важная роль ЭБС в формировании окислительного стресса, характеризующегося увеличением в крови продуктов ПОЛ, снижением концентрации альфа-токоферола и напряжения антиокислительной активности крови. Выявлено, что длительная ТЭА благодаря эффективной антиноцицептивной защите уменьшает повреждающее влияние продуктов ПОЛ на миокард.

Торакальная комбинированная эпидуральная аналгезия у больных с крупноочаговым ИМ, является безопасным методом обезболивания, умеренно снижает показатели пред- и постнагрузки и частоту сердечных сокращений, способствует уменьшению потребления миокардом кислорода, что имеет большое значение во время формирования очага некроза.

Впервые с помощью эхокардиографии, установлено, что ТЭА значительно улучшает диастолическую и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию ЛЖ, тем самым уменьшает частоту развития тяжелых форм острой сердечной недостаточности.

В клинических условиях, на основании суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии доказан противоишемический эффект торакальной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым ИМ. С помощью электрокардиотопографии и динамики изменений активности МВ-КФК, проведено изучение влияния традиционного и эпидурального обезболивания на динамику формирования периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда. Приоритетное значение имеют данные о том, что ТЭА, ограничивая размеры очага некроза, обладая мощным антиноцицептивным и противоишемическим эффектом, снижает летальность и количество случаев рецидива инфаркта миокарда и возникновения сердечной недостаточности, улучшая в целом результаты лечения этой категории больных.

Теоретическая и практическая значимость.

В клинических условиях подтверждена повреждающая роль эмоционально-болевого синдрома у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. Применение длительной торакальной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда, способствует эффективному и длительному купированию болевого синдрома, благоприятно влияет на гемодинамику, обладает противоишемическим эффектом, ограничивает очаг некроза, улучшает клиническое течение заболевания. Определены показания к выполнению торакальной эпидуральной анальгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, резистентным к традиционному обезболиванию. Доказана безопасность и эффективность применения комбинированной торакальной эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционное обезболивание путем внутривенного введения наркотических препаратов в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда не обеспечивает в полной мере эффективную антиноцицептивную защиту, приводит к формированию эмоционально-болевого синдрома, способствует чрезмерной активации процессов ПОЛ, появлению осложнений со стороны дыхания и кровообращения, усугубляет тяжетсть клинического течения и исход заболевания.

2. Длительная торакальная морфинно-наропиновая эпидуральная аналгезия, эффективно и длительно купирует болевой синдром в первые сутки заболевания, ограничивает повреждающее влияние эмоционально-болевого синдрома на ишемизированный миокард, обладает кардиопротекторным и противоишемическим эффектом, способствует ограничению очага некроза.

3. Раскрыты механизмы антиноцицептивной и противоишемической защиты длительной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии, позволяющие существенно улучшить результаты лечения больных в остром периоде ИМ, при их позднем поступлении в стационар.

Внедрение в практику.

Комбинированная торакальная эпидуральная аналгезия применяется у больных ИМ в условиях палат интенсивной терапии г. Иркутска, торакальном отделении областной клинической больницы г. Иркутска, ЦРБ г. Байкальска, ЦРБ Агинского Бурятского округа, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Чита. Результаты исследования используются в педагогической деятельности кафедр терапии и кардиологии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, включены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», рекомендуется для дальнейшего внедрения в работу профильных учреждений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских (Москва, 2001, 2002, 2003 г.г.; Санкт-Петербург, 2000, 2003 г.г.; Омск, 2003 г.; Иркутск, 2004 г.) и региональных конференциях (Красноярск 2002 г.; Хабаровск, 2003 г.; Новокузнецк, 2004 г.; Иркутск, 2001, 2003, 2005 г.г.), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и сотрудников ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница (2005 г.).

По материалам диссертации опубликована 27 статья, из них 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 монография и практические руководства.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 188 страницах текста и состоит из введения, обзора научной литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 214 источника, из них 132 отечественных и 82 зарубежных авторов. Диссертация содержит 27 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: