Краткая характеристика местных анестетиков

Механизм действия местных анестетиков связан с блокадой натриевых каналов мембраны нервной клетки. Так как местный анестетик препятствует проникновению натрия через клеточную мембрану, не развивается ее деполяризация, и, следовательно, не возникает потенциал действия, поэтому зарождение и проведение нервного импульса становится невозможным.

Среди важных характеристик местных анестетиков следует упомянуть силу и токсичность анестетика, по которым рассчитывают анестетический индекс. При определении этих характеристик за стандарт принимают свойства новокаина, сила и токсичность которого приравниваются к единице.

Сила местного анестетика показывает, во сколько раз его меньше (по массе) требуется, чем новокаина, для получения такого же эффекта, как от новокаина. Например, для получения одинакового эффекта лидокаина требуется в 4 раза меньше, чем новокаина, то есть сила лидокаина равна 4.

Таким же образом определяется и токсичность местного анестетика (на лабораторных животных). Например, токсичность лидокаина равна 2, то есть для одинакового токсического эффекта лидокаина требуется в 2 раза меньше (иными словами, лидокаин в 2 раза токсичнее новокаина).

Для лидокаина анестетический индекс равен , то есть лидокаин в 2 раза «лучше» (предпочтительнее) новокаина. Хотя он и токсичнее в 2 раза, но его требуется в 2 раза меньше, поэтому общий токсический эффект будет в 2 раза ниже.

Химическая классификация основных местных анестетиков представлена в таблице 1.

Таблица 1

Химическая классификация местных анестетиков

Терминальная (контактная) анестезия

Терминальная анестезия развивается при контакте местного анестетика с кожей и слизистыми. Имеет ограниченное применение. Используется при кратковременных малотравматических неглубоких вмешательствах (обычно в таких областях, как офтальмология, стоматология и т.п.), а также перед интубацией трахеи (особенно при интубации в сознании).

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому

Используется в основном специалистами хирургического профиля и представляет собой послойное пропитывание тканей, подлежащих рассечению, раствором местного анестетика. Обеспечивает также хорошую блокаду рефлексогенных зон (например, целесообразно при мобилизации петель кишечника вводить местный анестетик в корень брыжейки для предупреждения вагусных реакций). Этот вид анестезии используют и анестезиологи при проведении своих «малых» операций, требующих нарушения целостности кожи (пункционная или секционная катетеризация вен, трахеостомия, пункция эпидурального или субарахноидального пространства и т.д.).

Регионарная анестезия

Наиболее обширный раздел местной анестезии. Выполняется анестезиологами. Позволяет блокировать лишь зону оперативного вмешательства.

Проводниковая анестезия

При этом виде анестезии раствор анестетика вводится в область прохождения нерва, чем обеспечивается анестезия области, иннервируемой данным нервом. При этом блокируются все виды нервных волокон: чувствительные, двигательные и вегетативные. Этим, в сущности, достигаются все компоненты состояния анестезии, кроме выключения сознания и только в зоне иннервации блокированного нерва. Блокада чувствительных волокон выключает все виды чувствительности, включая болевую, блокада двигательных волокон вызывает миорелаксацию, а вегетативных — НВБ. Поскольку чаще всего оперируемая область иннервируется несколькими нервами, для адекватной анестезии требуется блокада всех этих нервов. Так, например, операции на уровне голени требуют блокады седалищного и бедренного нервов. При выполнении проводниковой анестезии опираются на анатомические ориентиры и на вызванную парестезию, обычно выражающуюся в ощущении больным «прострела» из иннервируемой данным нервом области при касании иглой этого нерва.

Наиболее широко проводниковая анестезия применяется в травматологии.

Плексусная анестезия

Отличается от проводниковой тем, что раствор местного анестетика вводится в область нервного сплетения. Одной из распространенных разновидностей плексусной анестезии является блокада плечевого сплетения по Куленкампфу при операциях на верхней конечности. Метод выполнения и эффекты те же, что и при проводниковой анестезии.

Спинальная анестезия

Этот вид анестезии разделяется на эпидуральную и субарахноидальную (спинномозговую, интратекальную; нередко именно ее называют спинальной, что не вполне правильно).

Эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство представляет собой узкий щелевидный промежуток между париетальным и висцеральным листками dura mater. Раствор местного анестетика вводится в это пространство путем прокола париетального листка dura mater спинного мозга на уровне, соответствующем зоне оперативного вмешательства. Анестетик блокирует задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинного мозга, а также симпатические ганглии, чем и обеспечивается анальгезия, анестезия, НВБ и миорелаксация в оперируемой области. Анестезии подвергаются области, иннервируемые заблокированными корешками, и, таким образом, эпидуральная анестезия имеет верхнюю и нижнюю границы (рис. 2).

Кратко техника выполнения эпидуральной анестезии выглядит следующим образом. В зависимости от зоны операции определяется место пункции эпидурального пространства, которое подвергается инфильтрационной анестезии. Для пункции используется специальным образом заточенная игла (например, игла Tuohy, рис. 3). Конструкция иглы позволяет значительно снизить риск случайного прокола висцерального листка dura mater, а расположение отверстия позволяет вводить анестетик в желаемом направлении (каудально, рострально, латерально). К игле присоединяется шприц, заполненный физиологическим раствором и имеющий небольшой пузырек воздуха. По мере продвижения иглы должны ощутиться 3 «провала», соответствующие прохождению через 3 связки: надостистую, межостистую и желтую. Продвигая иглу, анестезиолог периодически надавливает на поршень шприца, ожидая, когда произойдет потеря сопротивления поршню. При сохранении сопротивления пузырек воздуха сжимается. Когда игла попадает в эпидуральное пространство, ощущается потеря сопротивления, при нажатии на поршень пузырек воздуха не сжимается. После этого шприц отсоединяют и в течение минуты следят, не начнется ли истечение ликвора (это произойдет в случае повреждения висцерального листка dura mater). Если это случилось, эпидуральная анестезия отменяется и при возможности заменяется субарахноидальной. Если же признаков повреждения dura mater нет, вводят так называемую тест-дозу местного анестетика (она равна таковой при субарахноидальной анестезии) и выжидают 5 минут. Если анестетик попал именно в эпидуральное пространство, признаки анестезии не наступают (слишком мала доза), и можно вводить расчетную дозу анестетика. По мере развития действия анестетика больной начинает ощущать сначала тепло в зоне анестезии (парез сосудов), затем потерю чувствительности и, наконец, наступает обездвиживание, — можно приступать к операции. Когда действие анестетика прекращается, начинает восстанавливаться чувствительность, затем — двигательная активность; анальгезия обычно исчезает в последнюю очередь. Для продления анестезии и послеоперационной анальгезии нередко в эпидуральное пространство через иглу вводят специальный эпидуральный катетер, и введение анестетика осуществляется через него. В послеоперационном периоде дозу анестетика значительно уменьшают, так как из всех компонентов анестезии требуется лишь анальгезия.

Рис. 2. Границы эпидуральной анестезии	Рис. 3. Кончик иглы Tuohy для эпидуральной анестезии

Основными опасностями при эпидуральной анестезии являются слишком высокое распространение анестетика (происходит блокада дыхательных мышц, а в более тяжелых случаях — угнетение сосудодвигательного центра) и развитие сосудистой недостаточности из-за симпатического блока и обусловленного им падения тонуса сосудов. Встречаются, к сожалению, и инфекционные осложнения, особенно при катетеризации эпидурального пространства.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: