Классификации общих анестезий

Выше перечисленные 5 компонентов анестезии можно получить, по крайней мере, тремя способами:

1) с помощью одного препарата, называемого общим анестетиком;

такое анестезиологическое пособие называется однокомпонентным;

2) с помощью двух или более общих анестетиков;

такое анестезиологическое пособие называется комбинированным;

3) каждый из пяти компонентов можно получить с помощью отдельного препарата;

такое анестезиологическое пособие называется многокомпонентным.

Здесь следует избегать путаницы. Состояние анестезии всегда многокомпонентно (максимум — 5 компонентов). Анестезиологическое же пособие может быть однокомпонентным, и это означает, что все 5 компонентов состояния анестезии достигаются единственным препаратом, то есть компонентами анестезиологического пособия, в отличие от состояния анестезии, являются фармакологические препараты.

В зависимости от пути ведения основного (базисного) общего анестетика различают ингаляционную и неингаляционную анестезию. Последняя чаще всего бывает внутривенной, хотя может быть и внутримышечной (обычно — у детей), ректальной и даже пероральной.

Классификация местных анестезий

Местные анестезии делят на 3 большие группы.

1. Терминальная, или контактная, анестезия. Достигается при контакте раствора местного анестетика со слизистыми или кожей.

2. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Выполняется путем послойной инфильтрации тканей, подлежащих хирургическому воздействию, раствором местного анестетика.

3. Регионарная анестезия. С помощью раствора местного анестетика блокируются те или иные проводящие нервные пути, чем достигается анестезия той области, которая иннервируется заблокированными нервами.

Регионарная анестезия, в свою очередь, делится на следующие виды: проводниковая (блокада нерва), плексусная (блокада нервного сплетения) и спинальная (блокада проводящих путей спинного мозга). Спинальная анестезия может быть эпидуральной (введение местного анестетика в эпидуральное пространство) и субарахноидальной (синонимы: спинномозговая, интратекальная, часто именно ее называют спинальной), когда раствор местного анестетика вводится под паутинную оболочку непосредственно в ликвор.

Приведенные классификации кратко представлены на рис. 1.

Общая анестезия

Однокомпонентная общая анестезия

При однокомпонентном анестезиологическом пособии все 5 компонентов состояния анестезии обеспечиваются единственным препаратом — общим анестетиком. Течение анестезии, порядок развития ее компонентов имеют определенные закономерности, наиболее ярко выраженные при эфирном наркозе. Именно поэтому, несмотря на то, что эфир давно практически не используется как анестетик, стадии эфирного наркоза продолжают изучаться, так как знание их абсолютно необходимо для успешного проведения любого наркоза.

Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)

Первая стадия — стадия анальгезии, в конце этой стадии отмечается и потеря сознания (амнезия). Первая стадия развивается при вдыхании паров эфира в концентрации 1,5-2 об.% и концентрации эфира в крови 0,18-0,3 г/л. Длится 3-8 минут. Болевая чувствительность резко угнетается, хотя другие виды чувствительности могут даже обостриться (обычный свет может восприниматься как нестерпимо яркий, малейший шорох — как раскат грома). Все рефлексы сохранены. Таким образом, в конце этой стадии эфирного наркоза уже обеспечиваются два компонента: выключение сознания и болевой чувствительности. Это позволяет уже на первой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и болезненные манипуляции.

Вторая стадия — стадия возбуждения. Она обусловлена снятием тормозных влияний коры головного мозга. Концентрация во вдыхаемой смеси 10-12 об.%, в крови — 0,3-0,8 г/л. Вторая стадия длится 5-20 минут. Наблюдается выраженное речевое и двигательное возбуждение. По мере роста концентрации эфира в крови начинается торможение подкорковых структур и возбуждение сменяется следующей стадией.

Третья стадия — хирургическая, или стадия хирургического сна. Концентрацию эфира во вдыхаемой смеси снижают до 2-4 об.%, а в крови она повышается до 0,9-1,2 г/л. Третью стадию в зависимости от глубины наркоза принято делить на 4 уровня, обозначаемые III₁, III₂, III₃, III₄.

Уровень III₁. Спокойный сон, дыхание глубокое, ритмичное. Исчезают рефлексы с век и поверхностные кожные, однако сохраняются корнеальный, глоточно-гортанный рефлексы, фотореакции и мышечный тонус. Глазные яблоки совершают плавающие движения. Показатели гемодинамики удовлетворительны.

Уровень III₂ развивается по мере увеличения концентрации эфира в крови и характеризуется прекращением движений глазных яблок, угнетением фотореакций, глоточно-гортанного и корнеального рефлексов. Появляется мидриаз, снижается мышечный тонус. Гемодинамика стабильна, дыхание ритмично с тенденцией к учащению.

Уровень III₃ развивается при дальнейшем увеличении подачи эфира и характеризуется глубоким угнетением функций организма, прежде всего — дыхания и кровообращения. Дискоординируется работа диафрагмы и межреберных мышц, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, предельно снижается мышечный тонус (вплоть до необходимости проведения ИВЛ). Углубление наркоза до этого уровня допустимо лишь не более, чем на 10 минут, в случае необходимости максимально расслабить мышцы брюшного пресса. На уровне III₃ сохраняется лишь функция диафрагмы, сфинктеров и, в какой-то степени, межреберных мышц.

Уровень III₄ — уровень, до которого ни при каких обстоятельствах нельзя углублять наркоз. На этом уровне наступает полная арефлексия, паралич межреберных мышц и угнетение диафрагмы, паралич сфинктеров. Дестабилизируется кровообращение. Не только малейшее углубление наркоза, но даже поддержание его на этом уровне влечет за собой развитие четвертой — агональной — стадии эфирного наркоза.

Четвертая стадия — агональная. Проявляется остановкой дыхания, за которой через 2-3 минуты следует остановка эффективного кровообращения.

Жоров предложил клиническую модификацию классификации стадий эфирного наркоза, назвав IV стадию стадией пробуждения (ведь действительно, в клинике больной должен выходить из состояния наркоза, а не входить в агонию и умирать!). На стадии пробуждения в организме пациента происходят все описанные выше изменения (по стадиям) в обратном порядке.

Таким образом, можно видеть, что по мере углубления наркоза постепенно появляются компоненты состояния анестезии: на I стадии — анальгезия и выключение сознания, на III — выключение всех видов чувствительности, НВБ (угнетение рефлексов) и, наконец, миорелаксация. На I стадии уже можно проводить кратковременные малотравматические вмешательства, хотя большинство операций требует уровня III₂. При этом однокомпонентная анестезия (мононаркоз) не позволяет изолированно управлять компонентами состояния анестезии, и для достижения, например, хорошей миорелаксации, приходится значительно углублять наркоз, что таит в себе серьезные опасности. Это является крупным недостатком однокомпонентной анестезии (мононаркоза). Кроме того, не все общие анестетики способны обеспечивать все компоненты состояния анестезии.

Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков

Ингаляционные анестетики

Фторотан. В обычных условиях — летучая негорючая бесцветная жидкость с характерным запахом. Сильнее эфира в 4-5 раз. В отличие от эфира не раздражает дыхательных путей. В свое время практически вытеснил эфир из анестезиологической практики. Стадия возбуждения выражена значительно меньше и даже может отсутствовать. Обеспечивает все 5 компонентов, является сильным анальгетиком. Стадия пробуждения протекает легче и быстрее, чем при эфирном наркозе. При введении в наркоз подают до 3,5 об.% фторотана, по мере углубления наркоза снижая концентрацию до 1-1,5 об.%. При поддержании наркоза подают 0,5-1,5 об.% фторотана.

Закись азота (N₂O). В обычных условиях — газ, хранится в баллонах, не взрывоопасен, химически инертен. Качества полноценного общего анестетика может проявить только в высоких концентрациях в дыхательной смеси — более 80 об.%, но в этом случае неизбежна гипоксия (в атмосфере кислорода почти 21 об.%). В допустимых концентрациях (обычно N₂O подается в соотношении к кислороду 2:1–2,5:1) достигается уровень III₁. Стадия возбуждения проявляется повышенной говорливостью, смехом (поэтому N₂O назвали веселящим газом), иногда развивается двигательное возбуждение. Анальгезия выражена слабо, миорелаксация отсутствует. Эти свойства ограничивают использование закиси азота для мононаркоза. После прекращения подачи закиси азота рекомендуется переводить больного на дыхание 100% кислородом на 5 минут, так как в это время N₂O активно выходит из крови в альвеолы, вытесняя из них кислород (развивается так называемая диффузионная гипоксия).

Циклопропан (C₃H₆). В обычных условиях — газ. Является хорошим общим анестетиком, обеспечивает все компоненты состояния анестезии, хороший анальгетик. Однако ряд недостатков, среди которых на первом месте стоят взрывоопасность и высокая стоимость, привел к резкому ограничению его использования. Среди других недостатков следует отметить возможность развития аритмий, ларингоспазма, нарушений кровообращения и острых постнаркозных психозов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: