Сделай Сам Свою Работу на 5

Клиническая физиология общей анестезии





ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

 

методические указания для студентов 5 курса

 

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____ » ___________ 2009 г

 

 

Харьков

 


ББК

УДК

 

Михневич К.Г., Хижняк А.А., Курсов С.В. и др.Общие вопросы анестезиологии: Метод. указания для студентов 5 курса. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

 

Составители: ассистент Константин Георгиевич Михневич

профессор Анатолий Антонович Хижняк

доцент Сергей Владимирович Курсов

ассистент Виктор Александрович Науменко

ассистент Виталий Григорьевич Редькин

ассистент Николай Витальевич Лизогуб

 

 

© К.Г. Михневич, А.А. Хижняк,
С.В. Курсов, В.Г. Редькин,
Н.В. Лизогуб, 2009

© Харьковский национальный медицинский университет, 2009

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений.......................................................................................................

1. Краткая историческая справка............................................................................

2. Клиническая физиология общей анестезии...................................................

3. Классификации анестезий...................................................................................

3.1. Классификации общих анестезий..............................................................



3.2. Классификация местных анестезий..........................................................

4. Общая анестезия....................................................................................................

4.1. Однокомпонентная общая анестезия......................................................

4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)..................................................

4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков.

4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры

4.3. Комбинированная анестезия......................................................................

4.4. Многокомпонентная анестезия..................................................................

4.5. Протокол проведения общей анестезии.................................................

4.6. Осложнения общей анестезии....................................................................

5. Местная анестезия.................................................................................................

5.1. Краткая характеристика местных анестетиков......................................

5.2. Терминальная (контактная) анестезия....................................................

5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому...................................

5.4. Регионарная анестезия................................................................................



5.4.1. Проводниковая анестезия........................................................................

5.4.2. Плексусная анестезия...............................................................................

5.4.3. Спинальная анестезия..............................................................................

5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов....

5.4.5. Осложнения регионарной анестезии.......................................................

6. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях........................

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭО – водно-электролитный обмен ГАМК – γ-аминомасляная кислота ГОМК – γ-оксимасляная кислота ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – интенсивная терапия КОС – кислотно-основное состояние МКС – медицина критических состояний НВБ – неровегетативная блокада ОДН – острая дыхательная недостаточность    

 


Модуль 1. Анестезиология и интенсивная терапия.

Содержательный модуль 1. Общая реаниматология и анестезиология.

Тема 2. Общие вопросы анестезиологии.

Актуальность темы.

Анестезиология и интенсивная терапия как учебная дисциплина является неотъемлемой частью клинической медицины, поэтому изучение основных положений этой отрасли науки — важный момент подготовки врача любой специальности. Изучение анестезиологии и интенсивной терапии:

а) базируется на изучении студентами анатомии, гистологии, биохимии, физиологии, патоморфологии, патофизиологии, внутренней медицины, педиатрии, фармакологии и интегрируется с этими дисциплинами;

б) закладывает основы изучения студентами анестезиологии и интенсивной терапии неотложных и критических состояний, которые возникают в клинике внутренней медицины, педиатрии, хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, урологии, акушерства и гинекологии и других отраслей медицины, где используются методы обезболивания и интенсивной терапии, что предусматривает интеграцию преподавания этих дисциплин и формирование умения применять знания в процессе дальнейшего обучения и профессиональной деятельности;



в) дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и оказании неотложной медицинской помощи и проведении интенсивной терапии при определенных патологических состояниях и при проведении наблюдения за больным.

Общая цель: сформировать знание общих принципов и методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Конкретные цели:

1) усвоить классификацию современных методов анестезиологического обеспечения;

2) знать преимущества и недостатки разных методов анестезиологического обеспечения;

3) уметь дифференцировать клинические проявления разных стадий наркоза;

4) усвоить основные этапы анестезиологического обеспечения;

5) уметь определять осложнения анестезии, анализировать их причины и принимать решение о методе их устранения.

Краткая историческая справка

Хронологически анестезиология явилась первым разделом медицины критических состояний (МКС). Днем рождения современной анестезиологии (и МКС в целом) считается 16.10.1846, когда в Массачусетском общем госпитале (Бостон, США) В. Мортон провел успешный эфирный наркоз при удалении хирургом Дж. Уорреном опухоли шеи у больного Э. Эббота. В России первая операция под эфирным наркозом была проведена Ф. Иноземцевым 7.02.1847 (выполнена мастэктомия у больной Е. Митрофановой). Большой вклад в развитие эфирной анестезии в России сделан Н.И. Пироговым.

Известны, однако, и более ранние попытки проведения наркозов как эфиром, так и другими веществами (сейчас мы их называем общими анестетиками), но приоритет оставлен за Мортоном как человеком, активно пропагандировавшим этот метод обезболивания.

К сожалению, более ранние попытки проведения общего обезболивания часто оказывались малоуспешными: или обезболивание оказывалось неадекватным или больной погибал от него. Сегодня причины этих неудач понятны, и связаны они были или с неправильным выбором анестетика, или с неверным его дозированием, а также с незнанием глубоких механизмов, запускаемых как самим наркозом, так и оперативным вмешательством.

В 1879-1880 годах русский врач и исследователь В.К. Анреп обнаружил свойства местного анестетика у кокаина (в опытах на лягушках). В клинике впервые эти свойства использованы ярославским офтальмологом И.Н. Кацауровым (1884). Кокаин был применен в виде 5% мази, под ее действием из роговицы было удалено инородное тело. В 1885 году петербургский хирург А.И. Лукашевич использовал кокаин для проводниковой анестезии (кокаин вводился в основание пальцев кисти, была получена анестезия самих пальцев). В том же году стоматолог Дж. Холстед выполнил проводниковую анестезию нижнечелюстного нерва. Успехи местной анестезии продолжились с разработкой А.В. Вишневским метода тугого ползучего инфильтрата раствором новокаина.

Появление новых методов обезболивания дало сильный толчок развитию хирургии, так как появилась возможность проводить такие сложные и длительные оперативные вмешательства, которые были немыслимы без анестезии. Сейчас всем хорошо известно, что ни одна более или менее серьезная операция невозможна без участия анестезиолога.

Клиническая физиология общей анестезии

Термин «анестезия» обычно употребляется в двух значениях: 1) как состояние организма; 2) как комплекс мероприятий, проводимых анестезиологом для введения организма в это состояние (в этом значении более полный термин звучит как «анестезиологическое пособие»).

Анестезия — искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся наличием нескольких компонентов. В природе такое состояние не встречается, поэтому его и называют искусственно вызванным. Понятно, что это состояние должно быть обратимым, так как необходимость в этом состоянии отпадает после операции. Состояние анестезии призвано защитить организм от необходимой операционной травмы, направленной, в конечном итоге, на оздоровление организма. О состоянии анестезии можно говорить при наличии хотя бы нескольких из следующих компонентов.

1. Наркоз (синонимы: выключение сознания, или торможение ЦНС, или наркотический сон). «Наркоз» в переводе с греческого означает «оцепенение». Этот компонент обеспечивается торможением коры головного мозга, что исключает «присутствие больного» на собственной операции*.

2. Анальгезия — выключение болевой чувствительности. Выключение сознания само по себе не защищает организм от боли — этого сложного многокомпонентного состояния. Коротко охарактеризовать путь следования болевого сигнала и процессы, его сопровождающие, можно следующим образом.

Зародившись в чувствительном рецепторе, болевой импульс следует через задние корешки в задние рога спинного мозга, где определенным образом переключается на мотонейроны передних рогов, что проявляется рефлекторным движением. Чаще всего это реакции типа отдергивания (такова же схема и широко известного коленного рефлекса). Сознание в этом процессе не участвует! Болевой импульс следует далее по восходящим нервным путям и достигает многочисленных подкорковых структур головного мозга. На этом уровне также происходят разнообразные переключения сигнала на эффекторные нейроны, что формирует более сложные вегетативные и гуморальные реакции (активация симпатоадреналовой системы, увеличение выброса различных гормонов, нейромедиаторов и т.п.), призванные подготовить организм к борьбе с повреждающим (ноцицептивным) воздействием. Это проявляется, например, артериальной гипертензией, тахикардией, периферическим сосудистым спазмом, гипервентиляцией, мидриазом и т.п. Сознание в этих реакциях не участвует! Во время операции эти реакции не имеют смысла, так как операционная травма наносится целенаправленно и имеет целью излечение больного. Вред же этих явлений во время операции очевиден.

Далее болевой импульс достигает лимбической системы, где формируется отрицательная эмоциональная окраска болевого ощущения (чувство тревоги, страха, депрессия и т.п.). Сознание в этом процессе не участвует!

И только в конце своего пути болевой импульс достигает чувствительных нейронов коры, что приводит к осознанию и локализации болевого ощущения. Только после этого болевое ощущение сформировано в полном объеме: боль осознана, локализована, эмоционально неприятно окрашена, и организм подготовлен к защите от источника болевого (а оно всегда повреждающее) раздражения. Конечно, такой механизм формирования болевого ощущения — результат долгого эволюционного пути, и этот механизм является глубоко физиологически обоснованным. Лишь во время оперативного вмешательства этот механизм не имеет смысла и должен быть угнетен. Из выше приведенного понятно, что сделать это одним выключением сознания невозможно.

3. Анестезия — выключение остальных видов чувствительности (прежде всего слуховой, зрительной и тактильной), так как их сохранение тоже может вызывать ненужные во время операции реакции.

4. Нейровегетативная блокада (НВБ). К сожалению, не всегда удается адекватно выполнить анальгезию, и тогда ноцицептивное воздействие приводит к нежелательным нейровегетативным и гуморальным реакциям. Безусловно, они должны быть предупреждены. Можно сказать, что НВБ исправляет последствия недостаточной анальгезии. Кроме того, оперативное вмешательство может быть связано с непосредственным воздействием на рефлексогенные зоны (например, тракция брыжейки активизирует вагусные реакции), и рефлексы с этих зон также требуют угнетения.

5. Миорелаксация — компонент, необходимый исключительно для удобства работы хирурга, так как повышенный мышечный тонус может вызывать серьезные технические трудности.

Не при всех оперативных вмешательствах требуется наличие всех этих пяти компонентов в полном объеме, но ни одна длительная обширная операция без них не может быть проведена. Если во время анестезиологического пособия выключают сознание, такая анестезия называется общей (в медицинском просторечье допустим термин «наркоз»), если сознание не выключают, то такая анестезия, как правило, будет местной.

Легко видеть, что обеспечение всех 5 компонентов анестезии (как состояния организма) означает развитие у больного типичного критического состояния (см. раздел, посвященный критическим состояниям и СЛМР), так как больной лишается возможности полноценно управлять своими функциями (приспособительные реакции угнетены). К тому же, миорелаксация выключает вентиляцию легких. Таким образом, анестезиолог намеренно вводит больного в критическое состояние, однако, все же, это искусственное критическое состояние, в отличие от естественного, управляемо (во всяком случае, должно быть таким). Может быть и так, что больной попадает к анестезиологу уже в критическом состоянии, развившемся в результате травмы или какого-либо другого патологического процесса. В любом случае больной в состоянии анестезии нуждается в интенсивной терапии (ИТ), и это дает право сказать, что анестезиологическое пособие является ИТ, связанной с оперативным вмешательством.

Классификации анестезий

Анестезии классифицируются по нескольким критериям. Самая общая классификация разделяет анестезиологические пособия на 2 вида: общую и местную анестезию. Общая анестезия предполагает обязательное выключение сознания, местная анестезия ограничивается зоной оперативного вмешательства. Сочетание общей и местной анестезии называется комбинированной анестезией (вообще, комбинированная анестезия — такая, при которой используется 2 и более анестетика; в данном случае — один анестетик общий, другой — местный).

 

Рис. 1. Классификация анестезий.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.