Классификация причин ПХЭС.

ТЕМА: ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ

III. Исходный уровень знаний.

Для изучения темы необходимо повторить анатомию и физиологию печени и желчных протоков, топографоанатомические взаимоотношения их с близлежащими органами; физиологию и патофизиологию желчеобразования; обмен билирубина в норме; холелитогенез; клинику, диагностику и лечение желчнокаменной болезни, острого и хронического холециститов на ее фоне.

Краткая анатомическая справка.

Печень – самый крупный непарный орган человека, занимающий верхне-правую половину брюшной полости и переходящий за среднюю линию влево. Поперечная серповидная связка разделяет диафрагмальную поверхность печени на две доли, из которых правая заметно больше левой.

Чрезвычайно сложны топографо-анатомические взаимоотношения в области ворот печени. Здесь происходит бифуркация v. portae и a. hepatica propria, а правый и левый печеночные протоки, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Место соединения вышеназванных называют конфлюенсом. Общий печеночный проток располагается всегда вне ткани печени. Его длина до пузырного протока составляет 2-5 см при ширине приблизительно до 8 мм. После впадения пузырного протока образуется общий желчный проток - d. holedohus. Описано множество вариантов впадения пузырного протока в общий печеночный, что может привести к ошибкам и осложнениям во время оперативного вмешательства в этой зоне.

Желчные протоки, воротная вена и собственная печеночная артерия вместе с лимфатическими сосудами и узлами составляют содержимое печеночно–двенадцатиперстной связки, где обычно и являются объектом хирургических манипуляций. Длина связки колеблется от 3 до 6 см. Она прикрыта дупликатурой брюшины и продолжается далее влево в виде желудочнопеченочной связки, называемой также малым сальником. Расположение элементов в связке таково, что наиболее латерально и поверхностно находится гепатикохоледох с впадающим в него пузырным протоком, медиально определяется пульсация ствола собственной печеночной артерии, между ними и глубже располагается воротная вена. Гепатодуоденальная связка образует переднюю стенку Винслова отверстия, ведущего в полость малого сальника. Пальцевое обследование через это анатомическое образование облегчает ориентировку в операционном поле и позволяет выполнить пережатие связки для временной остановки кровотечения.

Общий желчный проток является продолжением общего печеночного. Длина его колеблется от 3 до 10 см, ширина от 6 до 8 мм. Выделяют 3 отдела холедоха:

1. Супрадуоденальный;

2. Ретродуоденальный;

3. Интрапанкреатический.

Ретродуоденальный отдел имеет длину от 2 до 4 см и лежит латерально и кпереди от воротной вены, отделяясь от нее иногда тканью поджелудочной железы. Место впадения холедоха в 12-перстую кишку чаще всего лежит посередине ее вертикального отдела. Ход дистальных отделов холедоха вариабелен: он может проходить в толще ткани поджелудочной железы, может быть слегка ею прикрыт и, наконец, может проходить вне ее, располагаясь в борозде между головкой поджелудочной железы и 12-перстной кишкой. Интрамуральный отдел заканчивается ампулой Фатера, расположенной в толще стенки 12-перстной кишки под слизистой оболочкой. Сюда же часто впадает и Вирсунгов проток – главный панкреатический выводной проток, имеющий различные виды связи с холедохом. Однако в большинстве случаев они образуют общую ампулу длиной 2-10 мм. Ампула заканчивается коротким каналом, открывающимся в виде цилиндрической или округлой папиллы, расположенной на продольной складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Эта зона богата в большинстве своем циркулярными мышечными волокнами, которые в совокупности называют сфинктером БСДК. Сфинктер обеспечивает порционное поступление желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку и предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные пути и вирсунгианов проток.

IV. Материал, обязательный для усвоения темы.

Постхолецистэктомический синдром.

Изучение основного материала следует начинать с определения понятия "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС). Это симптомокомплекс, клинически отражающий явления адаптационной перестройки желчевыделительной системы при отсутствии других патологических изменений со стороны органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Причем эти изменения носят временный характер. Однако исторически сложилось понимать под термином ПХЭС все многообразие изменений органов панкреатобилиарной зоны, сочетающееся с неудовлетворительными результатами холецистэктомии.

Причины развития ПХЭС.

Целесообразно разделение всех больных с абдоминальными расстройствами после ранее выполненной холецистэктомии на несколько групп по характеру доминирующего поражения того или иного органа. В связи с этим предлагается следующая классификация причин ПХЭС:

Классификация причин ПХЭС.

1. Заболевания гепатобилиопанкреатической системы и большого дуоденального сосочка, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, нераспознанный стеноз большего дуоденального сосочка), недостаточность БСДК – болезнь Mallet Gy, хронический панкреатит, хронический гепатит.

2. Заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (посттравматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз, длинная культя пузырного протока и др.).

3. Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к возобновлению клиники холецистита (хронический гастрит, гастродуоденит, хронический колит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).

4. Заболевания других органов и систем, не связанные с гепатобилиопанкреатической системой и проведенной холецистэктомией (мочекаменная болезнь, нефроптоз, диафрагмальные грыжи, деформирующий спондилоартроз, гемолитические желтухи, психопатии, истерии, наркомании и др.).

Предлагаемая классификация заболеваний отражает их встречаемость и социальную значимость. Чаще всего причиной неудовлетворительных результатов холецистэктомии являются заболевания желчных протоков и БСДК. Поэтому дальнейшее изложение методов диагностики и лечения будет посвящено этой патологии.

В пределах указанной группы одной из главных причин рецидива заболевания после операций с частотой до 65% является холедохолитиаз. Следует различать резидуальный холедохолитиаз – конкременты, не удаленные во время первой операции, и вновь образованные конкременты. Для развития истинного холедохолитиаза необходимы застой желчи, воспаление и повышенная литогенность желчи.

Истинный холедохолитиаз (вновь образованные конкременты) встречается в 1-7% случаев конкрементов желчного дерева.

В подавляющем большинстве случаев послеоперационный холедохолитиаз имеет резидуальное происхождение.

Макроскопически резидуальные конкременты плотные, с радиарным строением на распиле, как и камни желчного пузыря. При первичном (истинном) холедохолитиазе конкременты мягкие, легко крошатся, не имеют плотного ядра.

Клинически холедохолитиаз наиболее постоянно проявляется приступообразными болями в правом подреберье в сочетании с желтухой и транзиторной лихорадкой.

При расположении конкрементов в БДСК клиническая картина ярче и включает в себя интенсивные боли в эпигастральной области, а также опоясывающего характера в сочетании с многократной рвотой, что характерно для транзиторной блокады панкреатического протока с развитием клинической картины острого панкреатита.

Как правило, холедохолитиаз сочетается с патологией терминального отдела холедоха, чаще всего со стенозом БСДК. Причем при истинном холедохолитиазе стеноз БСДК выявляется практически в 100% случаев. Необходимо различать первичный и вторичный стеноз БСДК.

Первичный стеноз БСДК, или болезнь Дель Валле-Донована, встречается с частотой 0,2-13 % среди всех случаев операций на желчных путях. Этиологически, по-видимому, он обусловлен онтогенетическими пороками развития желчной системы.

Вторичный стеноз БСДК традиционно рассматривают как посттравматический результат повторных миграций конкрементов с повреждением слизистой оболочки ампулярного канала и последующим рубцеванием БСДК.

Клиническая картина стеноза БСДК сводится к синдрому нарушения оттока желчи - боль, желтуха, лихорадка.

Следует обратить особое внимание на необходимость инструментальной верификации стеноза БСДК. При этом наиболее адекватным методом дифференциальной диагностики является дебитметрия - определение количества жидкости, прошедшей через БСДК под определенным давлением за определенный промежуток времени. Это исследование позволяет дифференцировать стеноз и спазм БСДК.

При длительно существующем стенозе БСДК информативно прямое контрастное исследование желчных протоков (РПХГ, ЧЧХГ), при этом выявляется расширение холедоха, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контрастного вещества в протоке и замедленным сбросом его в 12-перстнуюкишку.

Необходимо помнить, что ретроградное контрастирование холедоха при нарушении проходимости БСДК органического и функционального характера затруднено. Вместе с тем выполнение эндоскопической папиллотомии лишь по диагностическим соображениям без достаточных на то оснований при безуспешности катетеризации БСДК на сегодняшний день не может считаться вмешательством выбора, имея в виду часто неудовлетворительные отдаленные результаты манипуляции (через 7-10 лет) с развитием рестенозов или недостаточности БСДК, приводящих к персистирующему холангиту, хроническому панкреатиту, гепатиту. Поэтому ЭПСТ следует применять сугубо как лечебную процедуру при верифицированной органической патологии БСДК. Одной из причин ПХЭС с частотой до 5% может быть недостаточность БСДК (болезнь Mallet Gy). В основе недостаточности БСДК лежат дистрофические изменения его стенки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Клиническая картина недостаточности БСДК определяется рефлюксом дуоденального содержимого в желчное дерево и протоковую систему поджелудочной железы. При этом отмечается болевой синдром в эпигастральной области и диспептические нарушения после приема пищи, а также транзиторная клиника холангита.

Рассматривая 2 группу причин ПХЭС, необходимо остановиться на следующих заболеваниях и патологических состояниях.

Существенные изменения претерпела концепция длинной культи пузырного протока как одной из причин ПХЭС. На сегодняшний день следует признать, что самостоятельного клинического значения этот синдром не имеет. Клинически значимым он становится лишь в условиях некоррегированной желчной гипертензии (холедохолитиаз, стеноз БСДК и т.д.).

Особую группу патологических состояний, причинно связанных с предшествующей холецистэктомией, составляют стриктуры желчных протоков и ранее наложенных билиодегистивных анастомозов. Послеоперационные стриктуры встречаются с частотой до 20%, причем в 95% случаев они носят ятрогенный характер (прямая травма протоков, насильственное бужирование и т.д.). При этом внедрение видеолапароскопической холецистэктомии на порядок (до 1%) увеличила риск ятрогенного повреждения внепечёночных желчных путей. Кроме того, эндоскопические повреждения локализуются, как правило, в проксимальных отделах желчного дерева.

В патогенезе стеноза билиодегистивного анастомоза, помимо технических ошибок в его выполнении, лежит постоянное воздействие кишечного содержимого на зону швов. Особенно это важно при наложении высоких анастомозов в воротах печени, когда замыкательная функция физиологических сфинктеров желчных протоков полностью отсутствует. Поэтому в подобных ситуациях целесообразно формировать анастомоз с выключенным сегментом тонкой кишки (по Ру, по Брауну), а не с 12-перстной кишкой. Кроме того, перспективным считается использование однорядного шва при наложении высоких билиодигестивных анастомозов без использования шинирующих транспечёночных дренажей.

Клинические проявления стриктуры желчеотводящих анастомозов сходны с таковой при рубцевании гепатикохоледоха и представлены нарастающей желтухой и рецидивирующим холангитом.

Из большого разнообразия причин расстройств после операций на желчных путях следует выделить три основных:

1. Диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и (или) во время операции.

2. Тактические ошибки, допущенные во время операции.

3. Технические погрешности при проведении операции.

Диагностика и лечение заболеваний, входящих в 3 и 4 группы, описываются в соответствующей специальной литературе.

Методы диагностики ПХЭС.

Термин "постхолецистэктомический синдром" является сборным клиническим понятием и может быть применен как сугубо предварительный.

В связи с этим необходимо решить:

1 - действительно ли причина болей связана с нарушениями со стороны желчных путей или боли не имеют отношения к перенесенной операции;

2 - определить характер патологического процесса и причину нарушений желчеоттока.

В связи с этим изложенные методы диагностики ПХЭС призваны решать указанные выше задачи.

Для диагностики важное значение имеет лабораторное исследование крови и мочи - общий анализ, биохимический анализ крови, сахара крови, а также функциональных нарушений печени.

Не существует универсального лабораторного теста или инструментального метода исследования печени, позволяющего однозначно выявлять все многообразие функциональных поражений органа. Более того, до 80% паренхимы печени может быть выключено из функционирования без каких бы то ни было лабораторно верифицируемых изменений, даже у пациентов с циррозом лабораторные показатели могут не выходить за пределы физиологической нормы. Тем не менее наиболее значимыми лабораторными тестами считаются:

1. Определение сывороточного билирубина и его прямой и непрямой фракций. Тест показателен при холестазе и поражении печёночных клеток.

2. Определение сывороточной щелочной фосфотазы. Повышение уровня фермента характерно для холестаза и гепатита.

3. Определение альбумина сыворотки – интегральный показатель белковосинтезирующей функции печени.

4. Определение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) – повышение уровня этих внутриклеточных ферментов в сыворотке свидетельствует о цитолитическом синдроме.

5. Определение протромбинового индекса (ПТИ) – снижение уровня ПТИ характерно для цитолитического синдрома и нарушений белковосинтезирующей функции печени.

6. Определение a-фетопротеина – повышение уровня соответствует гиперрегенераторному состоянию печени, например, после резекции либо злокачественному новообразованию (гепатоцеллюлярному раку).

7. Иммунологическое определение антимито-хондральных антител, антинуклеарных антител, антител к мембранам печёночных клеток и т.д. – тесты, маркирующие аутоиммунную патологию печени – первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит.

Морфологическая верификация характера печёночной патологии достигается прицельной биопсией печени. При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера локальной патологии). Биопсии избегают при некоррегируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке печени.

Визуализирующие методики:

· Обзорная рентгенография брюшной полости – весьма ограниченные диагностические возможности, но выявляет кальцинаты, например, при эхинококке.

· Ультразвуковое сканирование – скрининговый неинвазивный метод для выявления холелитиаза, обструкции билиарного тракта, очагового поражения печени различной этиологии. Ультрасонография позволяет не только выявить конкременты в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоков, но и определить их ширину. Расширение протоков свидетельствует о наличии внутрипротоковой желчной гипертензии и препятствия для оттока желчи. Сонографически выделено 3 типа желчной гипертензии: I – когда имеется расширение дистальной части холедоха до места впадения в него пузырного протока; при II типе желчной гипертензии уже имеется дилятация желчного пузыря и общего печеночного протока до уровня бифуркации; III тип желчной гипертензии характеризуется расширением и внутрипеченочных желчных протоков до третьего порядка (см. рис 1.).

· Гепатобилисцинтиграфия – метод, относящийся к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата (РФП) через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения РФП из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения РФП по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет 12-перстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктур. Метод позволяет оценить функциональное состояние гепатоцитов, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита.

· Компьютерная томография (КТ) - рентгеновский метод исследования, позволяющий путем обработки на компьютере получать послойные изображения человеческого тела. Чаще имеет уточняющее значение для данных, получаемых при сонографии.

· Магнитнорезонансная томография (МРТ) – не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ за исключением случаев изучения печёночных сосудов и печёночного кровотока.

· Спиральная компьютерная томография (СКТ) – рентгеновский метод исследования, основанный на тех же принципах, что и КТ, только в отличие от нее, сканирование проводится не по окружности, а по спирали, что позволяет затем проводить объемную реконструкцию интересующей области тела, а не срез ее. Трехмерные ркеонструкции изображений, получаемые на основе СКТ, позволяют более наглядно представить имеющиеся патологические изменения и топографоанатомические взаимоотношения, выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства у конкретного больного путем проведения виртуальной операции. Трехмерное моделирование позволяет прогнозировать возможные моменты, осложняющие хирургическое вмешательство, и таким образом заранее разработать мероприятия по их предотвращению в условиях реальной операции. Совпадение виртуальных и реальных операций, по данным отечественных авторов, достигает 92,8%.

· Фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК – эндоскопический метод исследования с помощью гибкого гастродуоденоскопа. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить патологию этих органов (такую, как гастрит, дуоденит, острые и хронические язвы, эрозии) с морфологической верификацией в случае необходимости путем биопсии; состояние большого дуоденального сосочка и периампуллярной области, а главное, констатировать факт поступления желчи в 12–перстную кишку; выявить такие виды патологии, как острый папиллит, полипы БСДК, околососочковые дивертикулы, внелуковичные дуоденальные язвы, ущемленный или рождающийся конкремент БСДК. Без учета указанных изменений хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей не всегда будет полноценной, и будет иметь окончательный характер. Незамеченные и не подвергнутые коррекции изменения БСДК и околососочковой зоны остаются одной из главных причин ПХЭС и прежде всего – рецидивов холедохолитиаза.

При обнаружении ущемленного конкремента БСДК выполняется ЭПСТ с литоэкстракцией. При отсутствии тока желчи при первом типе желчной гипертензии выполняется ЭРПХГ с уточнением причины, проводятся эндоскопические транспапиллярные вмешательства с экстракцией конкрементов или ликвидацией непротяженных стриктур и стеноза БСДК.

· Ангиография – целиакография, либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии, позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли печени и поджелудочной железы.

· Чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастирования желчного дерева, эффективен при уточнении уровня и установления причины обструкции билиарного тракта. В изолированном виде практически не применяется, а используется как этап чрескожной чреспечёночной холангиостомии (ЧЧХС).

· Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) – метод прямого контрастного исследования билиарного тракта, осуществляемый ретроградным (против тока желчи) доступом через фибродуоденоскоп. Наиболее эффективен при дистальных вариантах билиарной обструкции и невыраженной билиарной гипертензии.

· Холедохоскопия – прямое визуальное обследование билиарного тракта чреспечёночным (антеградным) либо ретроградным доступом. Метод позволяет визуально оценить состояние просвета гепатикохоледоха и слизистой; произвести лечебные манипуляции; взять биопсию.

Клиническое и лучевое обследование в 94% позволяет установить причину ПХЭС. Большинство пациентов с ПХЭС нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве на желчных путях. Объем оперативного вмешательства и способ его выполнения (традиционное, эндоскопическое, миниинвазивное) зависит от характера выявленных изменений.

В подавляющем большинстве случаев в клинике ПХЭС, обусловленного причинами 1 и 2 групп приведенной выше классификации, преобладает механическая желтуха. В связи с этим весь перечисленный выше комплекс диагностических средств необходимо использовать в соответствии со строгим диагностическим алгоритмом.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: