Техника ушивания ран легкого

Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV-V межреберьям.

Операции: - при колоторезаных ранениях – узловые швы;

- при линейных ранениях более 1 см. – шов Тигеля;

- раны бронхов – сшивают атравматическими иглами (нить капрон, супромид, хромированный кетгут);

- при огнестрельной ране – в зависимости от степени разрушения ткани лёгкого: клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия.

Резекционные вмешательства на легких

1. Клиновидная резекция легкого выполняется при поражении небольшого объёма лёгочной ткани. После наложения сходящихся под углом зажимов иссекается повреждённая часть лёгкого с наложением обвивного непрерывного шва.

2. Резекция сегмента легкого (сегментэктомия).

Показания: туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты (доступ: переднебоковая и заднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях).

3. Удаление доли легкого (лобэктомия).

Показания:хронические абсцессы, бронхоэктазы, туберкулёзные каверны, опухоли.

4. Удаление легкого (пневмонэктомия).

Показания:злокачественные опухоли, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь (доступ – переднебоковой или заднебоковой межрёберный).

5. Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).

Ошибки и опасности операций на легких

· в 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия;

· при атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого;

· при атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна;

· при смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента;

· впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов.

Операции на сердце и крупных сосудах

Внеплевральный доступ применяют при перикардитах, операциях на сердце со вскрытием его полостей. Доступ обеспечивается продольным рассечением грудины на всём протяжении (по Мильтону) и Т-образным разрезом (по Лефору).

Чресплевральный доступ к органам средостения проводят используя переднебоковой разрез (2-3-4 межреберья) от грудины до подмышечной линии.
Минимально инвазивный доступ к сердцу: с использованием видеоторакоскопической техники и для «открытых» операций на сердце.

Доступ Доти:разрез до 10 см по срединной линии над грудиной от 3 межреберья книзу. Грудину рассекают Т-образно - перпендикулярно в границах 3-го межреберья и вертикально через мечевидный отросток.

Метод Касегава: поперечная стернотомия во втором межреберье справа до середины основания мечевидного отростка в виде «открытой двери».

Способы пункции перикарда

Показания: с диагностичсекой и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах:

1. По Марфану– под мечевидным отростком.
2. По Ларрею– под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка.
3. По Пирогову-Делорму- через IV межреберье слева у грудины.
4. По Куршману– слева по среднеключичной линии в V-VI межребеье.

Вскрытие перикарда (перикардиотомия)

Показания: гнойный перикардит, тампонада сердца.

Доступ – боковой или переднебоковой в 4 межреберье. Разрез дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. Второй разрез – вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды. После опорожнения полости перикарда производят дренирование и редкие швы на стенки перикарда.

Перикардиотомия по Бакулеву производится вертикальным разрезом по левому края грудины с резекцией ребер. Перикард рассекают и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам, полость перикарда дренируют, рану ушивают редкими швами.

Операции при ранениях сердца

Ушивание раны сердца

Признаки ранения сердца: рана сердца: сверху II ребро; снизу – реберная дуга; слева – средняя подмышечная линия; справа – грудинная линия; признаки наружного или внутреннего кровотечения; нарастание тяжести состояния больного.

Доступ: право- левосторонняя торакотомия от края грудины до задней подмышечной линии.

Техника ушивания раны: вскрытие перикарда (см.выше), аспирация крови и сгустков. При небольших ранениях после наложения швов-держалок по краям раны, накладывают узловые швы. При зашивании больших дефектов накладывают широкий круговой или П-образный шов. При ранении ушка сердца накладывают круговую лигатуру.

Особенности вмешательства:

* Обязателен осмотр задней стенки сердца!

* Края раны не иссекать!

*Ушивание производить узловыми или матрацными швами синтетическим материалом с прокладками;

* Избегать травмы венечных сосудов!

Операции при пороках сердца

Перевязка открытого артериального протока

Различают два типа вмешательств: с пересечением и ушиванием протока; с введением в проток закупоривающей пломбы.

Техника. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью, вскрытие медиастинальной плевры, выделение протока, его перевязка и пересечение. Закупоривание протока производят раскрывающимся металлическим зондом, фиксирующимся к стенкам

протока.

Операция при коарктации аорты

Показаниемдля операции является недостаточность кровообращения.

Техника операции. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию в 4-м межреберье, рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации, производят резекцию суженного участка с формированием анастомоза конец в конец. При большом участке сужения производят протезирование аорты синтетическим трансплантатом.

Закрытие дефекта межпредсердной (ДМПП) и межжелудочковой (ДМЖП) перегородок

Пластику вторичных ДМПП и ДМЖП производят в условиях искусственной умеренной гипертермии или искусственного кровообращения.

Доступы: правосторонняя или левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4 межреберье, продольная стернотомия или двусторонняя торакотомия по 4 межреберью с продольной стернотомией.

Техника: вскрытие полости предсердия или желудочка, пластика дефекта синтетической заплатой.

При стенозе митрального клапана через классический доступ производится инструментальная комиссуротомия (через ушко левого предсердия); при недостаточности митрального клапана выполняют его протезирование шаровым протезом или пластика биотрансплантатом.

При ишемической болезни сердца (ИБС)выполняются следующие операции:имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайберга), наложение торацико(маммарного)венечного анастомоза, торацико-коронарного анастомоза, перевязка внутренней грудной артерии (операция Фиески) и др.

Операцией выбора является аорто-коронарное шунтирование. Доступом через продольную стернотомию производят аутовенозное аортокоронарное шунтирование. В качестве трансплантата используют сегменты большой подкожной вены бедра.

Операции на пищеводе

Доступы к пищеводу: шейный, трансплевральный (к грудному отделу) и трансабдоминальный.

Шейный доступ.

Воротникообразный разрез и косой разрез (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы – разрез Разумовского).

Показания: удаление инородных тел, вскрытие абсцессов, верхнегрудного медиастинита, операции при дивертикулах.

Трансплевральный доступ:переднебоковая торакотомия в 5-6 межреберье справа (при операциях по поводу дивертикулов пищевода, медиастинита и др.).

Гнойный медиастинит –воспаление клетчатки средостения:

а) первичное воспаление - в результате повреждений;

б) вторичное - метастатическим путем с пограничных клетчаточных пространств.

Дренирование:доступ – шейная (супрастернальная, передневерхняя) медиастинотомия – разрез 5-6 см. над рукояткой грудины, эвакуация гноя и дренирование клетчатки заднего средостения.

Трансабдоминальный доступ(по Савиных – Розанову) для операций на заднее-нижнем отделе при перфорациях наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода.

Эзофаготомия –рассечение пищевода для извлечения инородных тел и устранения врожденных стриктур;

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: