ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Изложение этих материалов в дан­ной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдель­ная гл. 13.

медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экст­расистолами, и быстрая ПТ, возни­кавшая 8 раз, длительностью от не­скольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем после­довательность ретроградного возбуж­дения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соот­ветствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного опре­делились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополни­тельных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойст­ва медленного пути напоминали осо­бенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствую­щими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цик­ла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедле­ние времени ретроградного ВА про­ведения (увеличение интервала V—А).

P. Denes и соавт. высказали пред­положение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса про­ходило через АВ узел, ретроград­ное — через разделившийся на 2 ка­нала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. До­пускалась также возможность су­ществования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных кана­лов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и

декрементное проведение), были и последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255).

В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле на­ходились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный.

У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически слива­лись с комплексами QRS (R—Р' = 40 мс); время антероградного проведения (интер­вал Р'—R) = 300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зуб­цы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного про­ведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки.

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ уз­ле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусствен­но вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интерва­лов R—R зависела от поочередного включе­ния в круг re-entry двух антероградных ка­налов АВ узла с разной скоростью прове­дения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Изложение этих материалов в дан­ной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдель­ная гл. 13.

Pitc. 100. Два варианта АВ узловой роциирокной ПТ у одного больного.

Сверху — частота ритма 176 в 1 мин, комплексы QRS узкие, ретроградные зубцы V сливаются

с QRS Внизу — частота ритма 207 в 1 мин, тахизависимая блокада девой ножки, ретроградные

зубцы Р' сливаются с QRS (справа — скорость бумаги 100 мм/с).

Рис. 101. Схемы кругового движения импульса при АВ реципрокной орто-дромной ПТ у больного с синдромом WPW (АБ).

Впервые D. Durer и соавт. (1967) сумели вызвать у больного, имевшего на ЭКГ признаки синдрома WPW, приступ АВ реципрокной ПТ. Теперь общепризнано, что ПТ при синдроме WPW является классическим приме­ром macrore-entry. Круг (петля) re­entry здесь значительно длиннее, чем при АВ узловой реципрок­ной тахикардии. Он включает следую­щие структуры: АВ узел, общий ствол пучка Гиса, ножку пучка Гиса, сеть Пуркинье, миокард желудочка до места присоединения к его стенке ДП, собственно ДП, миокард предсердия от места присоединения к нему ДП до АВ узла (рис. 101, а. б). Пред­сердие и желудочек образуют в этом круге верхний и нижний конечные пути. У больных с разным располо­жением ДП имеются различия в пред, сер дном звене круга re-entry. Если при правосторонних и перегородоч­ных ДП в круг re-entry входит ниж­неперегородочная часть правого пред­сердия, то при левосторонних ДП эта часть предсердия, по-видимому, не всегда является обязательным компо­нентом круга re-entry [Morady F. et al., 1983]. Следовательно, допускается, что у некоторых больных с синдромом WPW имеются входы в АВ узел со стороны правого и левого предсердий.

Движение импульса по петле re­entry может осуществляться в двух направлениях Особенно часто встре­чается вариант АВ реципрокной ПТ, при которой волна возбуждения рас­пространяется антероградно через АВ узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроградно — через ДП к предсер­дию. Эту тахикардию называют орто-дромной АВ реципрокной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круговой) ПТ типа I-A [Wellens H. et al., 1980]. Значительно реже можно наблюдать вариант АВ реципрокной тахикардии, при кото­ром волна возбуждения совершает круговое движение по той же петле: антероградно через ДП, ретроградно через систему Гиса — Пуркинье и АВ узел к предсердию. Эту тахикардию называют антидромной АВ реципрок-

ной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круго­вой) ПТ типа I-B [Wellens H. et al., 1980].

ОРТОДРОМНАЯ

АВ РЕЦИПРОКНАЯ

(КРУГОВАЯ)

ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Приступ начинается после пред-сердной экстрасистолы с «критичес­ким» интервалом сцепления, что обес­печивает антероградную блокаду ДП и слегка замедленное проведение че­рез АВ узел. Такая экстрасистола имеет несколько удлиненный интер­вал Р—R и нередко аберрантный комплекс QRS. Далее следуют узкие тахикардические комплексы QRS (без волны А). Частота ритма сразу же достигает устойчивого максимума, та­хикардия строго регулярна; изредка блокированные нижнепредсердные экстрасистолы могут вызывать аль­тернацию длины тахикардического цикла (2 : 1 и т. д.) [Nakagawa S. et al., 1987]. В наших наблюдениях (Т. Д. Бутаев) средняя частота тахи­кардического ритма равнялась 189 ± ±21 в 1 мин (от 120 до 240 в 1 мин). Ритм с частотой выше 200 в 1 мин регистрировался у 40% больных. Не было различий в темпе тахикардии у больных с право- и леворасполо-женными ДП. Надо заметить, что длина тахикардического цикла (R—R), как всегда, зависит от об­щего времени проведения во всех тканях, образующих круг re-entry. Все же главное влияние на длину цикла оказывает время, затрачивае­мое на прохождение АВ узла. У боль­ных с более быстрым проведением в АВ узле длина цикла короче, т. е. ритм чаще. Замечено, что под воздей­ствием вегетативных нервов частота тахикардии может колебаться у од­ного и того же больного (в разных приступах). Частый ритм способст­вует смещению электрической оси сердца вправо, что мы наблюдали в 22% случаев; альтернация комплек­сов QRS отмечалась у 42% больных

Поскольку возбуждение предсер­дий запаздывает по отношению к возбуждению желудочков (большая петля re-entry), зубцы Р' располага­ются отчетливо позади комплексов QRS на сегменте ST или у начала зуб­ца Т. Во фронтальной плоскости ось зубцов Р' направлена снизу вверх, что приводит к их инверсии в отве­дениях II, III, aVF, и нередко — сле­ва направо с инверсией этих зубцов в отведении I (aVL, ¥5-6). У других больных ось зубцов Р' во фронталь­ной плоскости направлена справа на­лево (положительные зубцы в I, aVL отведениях). Интервал R—Р', изме­ренный на ЧПЭКГ, равнялся у на­ших больных в среднем 132±20мс. В исследованиях А. А. Киркутиса (1983) этот интервал был равен 133 ±27 мс. При правосторонних ДП среднее значение интервала R—Р' у больных, обследованных в нашей кли­нике, составило 145 ±19 мс (от 110 до 160 мс), при левосторонних ДП — 120+12 мс (от 100 до 140 мс). Ни у одного из больных интервал R—Р' не был короче 100 мс, что следует учи­тывать при диагностике этой формы ПТ и типичной АВ узловой рецип-рокной ПТ. Особо следует под­черкнуть, что во всех случаях орто-дромной АВ реципрокной ПТ интер­вал R-P'<'/₂ (R-R), или P'-R> R—Р', т. е. время антероградного проведения превышает время сравни­тельно быстрого ретроградного про­ведения в круге re-entry (рис. 102).

Возникновение во время приступа ортодромией ПТ функциональной та-хизависимой блокады ножки пучка Гиса (в наших наблюдениях у 38% больных) тоже является признаком, имеющим диагностическое значение. Если блокада развивается в том же­лудочке, к которому присоединен ДП, то это приводит к внезапному удли­нению интервала R—Р' (на 30 мс и больше) и всего цикла, соответствен­но, к урежению ритма тахикардии — эффект Кюмеля—Слама [Coumel P. et al., 1974; Amat-y-Leon F. et al., 1978]. Механизм этого явления сле­дующий: блокада ножки препятству-

ет движению импульса по кратчайше­му расстоянию к ДП; импульс снача­ла' распространяется по другой ножке и только затем сложным путем дости­гает стенки желудочка, в котором за­канчивается желудочково-предсерд-ное соединение. Очевидно, что петля re-entry удлиняется за счет большей протяженности ее желудочкового от­резка (рис. 103). Если в течение при­ступа тахикардии функциональная блокада ножки возникает в желудоч­ке, не имеющем ДП, то это не отра­жается на времени ВА проведения и частоте ПТ (рис. 104). При располо­жении ДП в межжелудочковой пере­городке (септальных или парасеп-тальных) функциональная блокада ножки тоже не оказывает влияния на длину интервала R—Р' и темп та­хикардии. Приступы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW прерываются, как уже упоми­налось, остро с посттахикардической паузой, которая в наших наблюдени­ях варьировала от 600 до 1300 мс.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: